YAYASAN WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
SK. MENDIKNAS NO. 143/D/O/2006
Jl. Pajajaran Pamulang Barat, Tangerang Selatan – Banten Telp. (021) 74716128

DAFTAR TILIK PERAWATAN TRACHEOSTOMY

NAMA MAHASISWA :

NIM :

SKALA PENILAIAN

ANGKA KETERANGAN
0 Mekanisme kerja tidak diakukan atau mekanisme kerja dilakukan secara
tidak kompeten
1 Mekanisme kerja dilakukan secara kompeten

NILAI NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
UTAMA ULANG
I. PERSIAPAN ALAT
1. Sarung tangan bersih
2. Sarung tangan steril
3. Masker dan google atau masker visor
4. Handuk atau tisu
5. Kassa steril dan kapas lidi steril
6. Set ganti balutan steril
7. Kom steril dan cairan steril
8. Kasa gulung atau tali trakeostomi
9. Kasa gulung atau tali trakeostomi
TOTAL =

I. PERSIAPAN PASIEN
1. Cek catatan pasien / rekam medis
2. Berikan salam, perkenalkan identitas diri
 dan sapa pasien serta sesuaikan dengan
identitas rekam medis
3. Menjelaskan tujuan :
a. Mencegah obstruksi jalan nafas
b. Sarana untuk mengangkat sekret
c. Meningkatkan kerja paru
d. Mencegah infeksi
e. Mencegah kerusakan kulit sekitar
trakeostomi
4. Kontrak waktu

TOTAL =

I. MEKANISME KERJA
1 Identifikasi pasien menggunakan minimal dua
identitas (nama lengkap, tanggal lahir, atau
nomor rekam medis)
1 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
1 Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
2 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3 Posisikan pasien semi fowler
4 Pasang handuk atau tisu
5 Pasang masker dan sarung tangan bersih
6 Lepas balutan kotor
7 Lepas sarung tangan bersih
8 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
9 Buka set ganti balutan steril
10 Isi kom steril dengan cairan steril
11 Pasang sarung tangan steril dan pertahankan
tangan yang dominan tetap steril selama
prosedur
1 Lepaskan oksigen dengan tangan non
dominan, jika terpasang oksigen
2 Lepaskan inner kanul trakeostomi dengan
 tangan non-dominan
3 Bersihkan inner kanul menggunakan tangan
dominan dengan sikat steril dan bilas dengan
cairan steril
4 Pasang kembali inner kanul
5 Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kasa
lembab atau kapas lidi steril
6 Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa
steril
7 Lepas ikatan traekostomi yang kotor
8 Pasang balutan steril dan ikatan pada
trakeostomi
9 Rapihkan pasien dan alat-alat yang digunakan
10 Lepas sarung tangan steril
11 Lakukan kebersihan cuci tangan 6 langkah
12 Dokumentasikan tanda-tanda infeksi sekitar
stoma, perdarahan, karakteristik sputum, serta
respons pasien
TOTAL =
TOTAL SKOR PENILAIAN =
TOTAL SKOR PENILAIAN
X 100
TOTAL KESELURUHAN
NILAI AKHIR

Pamulang, 2022

Penguji

( )