Kategori Braden Score: 1 Braden Score: 2 Braden Score: 3 Braden Score: 4

Breden Scale
Persepsi Sepenuhnya terbatas Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak ada batasan
Sensori  Pengkajian dan inspeksi kulit q shift.  Pengkajian dan inspeksi kulit  Pengkajian dan inspeksi kulit  Dorong pasien untuk
Perhatikan tumit. q shift. Perhatikan tumit. q shift. Perhatikan tumit. melaporkan nyeri pada
 Tinggikan tumit dan gunakan pelindung.  Tinggikan tumit dan gunakan  Tinggikan tumit dan gunakan tonjolan tulang.
 Pertimbangkan kasur atau tempat tidur pelindung. pelindung.  Periksa tumit setiap
khusus.  Pertimbangkan kasur atau hari.
 Gunakan bantal di antara lutut dan tempat tidur
tonjolan tulang untuk menghindari
kontak langsung.
Kelembapan Selalu Lembab Lembap Kadang Lembab Jarang Lembab
 Pengkajian dan inspeksi kulit q shift.  Gunakan salep penghalang  Gunakan salep penghalang  Anjurkan pasien untuk
 Gunakan salep penghalang kelembaban kelembaban (barrier kelembaban (barrier menggunakan lotion
(barrier pelindung kulit). pelindung). pelindung kulit). untuk mencegah kulit
 Melembabkan kulit kering yang tidak  Melembabkan kulit kering  Melembabkan kulit kering pecah-pecah.
pecah-pecah. yang tidak pecah-pecah. yang tidak pecah-pecah.  Anjurkan pasien untuk
 Hindari air panas. Gunakan sabun  Hindari air panas. Gunakan  Hindari air panas. Gunakan melaporkan masalah
lembut dan kain lembut atau tisu sabun lembut dan kain lembut sabun lembut dan kain lembut kelembapan (seperti di
pembersih kemasan. atau tisu pembersih kemasan. atau tisu pembersih kemasan. bawah payudara)
 Periksa bantalan inkontinensia sesering  Periksa bantalan  Periksa bantalan
mungkin (q 2-3h) dan ganti sesuai inkontinensia sesering inkontinensia sesering
kebutuhan. mungkin (q 2-3h). mungkin.
 Pasang kateter kondom jika sesuai.
 Hindari penggunaan popok  Hindari penggunaan popok
 Jika inkontinensia tinja, pertimbangkan tetapi jika perlu, periksa tetapi jika perlu, periksa
latihan buang air besar dan buang air sesering mungkin (q 2-3 jam) secara berkala (q 2-3h) dan
besar setelah makan atau selang rektal dan ganti sesuai kebutuhan. ganti sesuai kebutuhan.
jika perlu.
 Jika inkontinensia tinja,  Anjurkan pasien untuk
 Pertimbangkan tempat tidur kehilangan
pertimbangkan latihan buang melaporkan masalah
udara rendah
air besar dan buang air besar kelembapan lainnya (seperti
setelah makan. di bawah payudara).
 Pertimbangkan tempat tidur  Jika inkontinensia tinja,
kehilangan udara rendah pertimbangkan latihan buang
air besar dan buang air besar
setelah makan.

Aktivitas Tempat Tidur Kursi Jalan-jalan Sesekali Sering jalan-jalan

  Pengkajian dan inspeksi kulit q shift.  Pertimbangkan bantalan  Menyediakan rencana  Dorong ambulasi di
 Posisikan tengkurap jika sesuai atau kursi khusus. mobilitas terstruktur. luar ruangan
tinggikan kepala tempat tidur tidak lebih  Pertimbangkan penyelarasan  Pertimbangkan bantalan setidaknya menawar.
dari 30 derajat. postur, distribusi berat, kursi.  Periksa kulit setiap
 Posisikan dengan bantal untuk keseimbangan, stabilitas,  Pertimbangkan konsultasi hari.
mengangkat titik tekanan dari tempat dan pengurangan tekanan terapi fisik.  Pantau keseimbangan
tidur. saat memposisikan individu dan daya tahan.
 Pertimbangkan tempat tidur khusus. di kursi atau kursi roda.
 Tinggikan tumit dari tempat tidur  Anjurkan pasien untuk
dan/atau gunakan pelindung tumit. mengubah posisi q 15 menit
saat di kursi.
 Pertimbangkan konsultasi terapi fisik
untuk pengkondisian dan penilaian W/C.  Berdiri setiap jam.
 Putar/reposisi q 1-2 jam.  Alas penonjolan tulang
 Ajarkan atau sering melakukan dengan bantalan busa,
pergeseran tubuh. selimut gulung, atau handuk.
 Pertimbangkan konsultasi
terapi fisik untuk
pengkondisian dan penilaian
W/C.

Mobilitas Immobilitas Sangat terbatas Sedikit Terbatas Tidak Ada Batasan

 Pengkajian dan inspeksi kulit q shift.  Pengkajian dan inspeksi
 Putar/reposisi q 1-2 jam. kulit q shift.
 Pasca jadwal balik.  Putar/reposisi 1-2 jam.
 Ajarkan atau sering melakukan  Pasca jadwal balik.
pergeseran kecil berat badan.  Ajarkan atau sering
 Tinggikan tumit. melakukan pergeseran kecil
berat badan.
 Pertimbangkan tempat tidur khusus.
 Tinggikan tumit.
 Pertimbangkan tempat tidur
khusus.
 Periksa kulit setiap hari.
 Putar/reposisi sering.
 Ajarkan pergeseran kecil
berat badan yang sering.
 PT berkonsultasi untuk
penguatan/pengkondisian.
 Sabuk pengaman untuk
bantuan.
 Periksa kulit setiap
hari.
 Dorong ambulasi di
luar ruangan
setidaknya menawar.
 Tidak diperlukan
intervensi.

Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Memadai Bagus sekali

• Konsultasi nutrisi.  Konsultasi nutrisi. • Pantau asupan nutrisi. • Keluar dari tempat
• Pengkajian dan inspeksi kulit q shift.  Tawarkan suplemen nutrisi • Jika NPO > 24 jam, tidur untuk semua
• Tawarkan suplemen nutrisi dan air. dan air. diskusikan rencana dengan MD. makanan.
• Anjurkan keluarga untuk membawa • Catat asupan makanan dan • Berikan pilihan
 Anjurkan keluarga untuk
makanan kesukaan. I&O jika sesuai. makanan.
 • Pantau asupan nutrisi. membawa makanan • Tawarkan suplemen
• Jika NPO > 24 jam, diskusikan rencana kesukaan. nutrisi. Jika NPO > 24
dengan MD.  Pantau asupan nutrisi. jam, diskusikan rencana
• Catat asupan makanan dan I & O jika  Makan sedikit tapi sering. dengan MD.
sesuai. • Catat asupan makanan.
 Jika NPO > 24 jam,
diskusikan rencana dengan
MD.
 Catat asupan makanan dan I
& O jika sesuai.

Gesekan Masalah Potensi Masalah Tidak ada masalah yang jelas

• Pengkajian dan inspeksi kulit q shift.
• Minimal 2 orang + draw sheet untuk
menarik pasien ke tempat tidur.
• Jaga seprai bersih, kering, dan bebas kerut.
• Oleskan pelindung siku/tumit pada kulit
utuh di atas siku dan tumit.
• Tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat
atau kurang.
• Jaga seprai bersih, kering, dan • Jaga agar seprai tetap bersih,
bebas kerut. kering, dan bebas kerutan
• Hindari memijat titik-titik
tekanan.
• Oleskan balutan transparan
atau pelindung siku/tumit pada
kulit utuh di atas siku dan
tumit.