Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .....................................................

Alamat : .....................................................

Pekerjaan : .....................................................

Orang Tua/ Wali Murid Dari : ......................................................

Siswa Kelas : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan model pembelajaran atau metode penyelenggaraan proses
pembelajaran yang akan dilaksakan pada .......( ketik nama sekolah masing-masing ) untuk anak
saya yang namaya tertera di atas pada semester genap tahun 2021 , yaitu dengan metode :

Daring ( online ) Luring ( Luar jaringan ) Tatap Muka Terbatas ( Tatap Muka
Dengan Applilasi atau Dengan Pemberian Masuk Max 18 siswa Penuh/Normal
media lainnya Modul dan Tugas Dari dan 3 hari dlm
Guru seminggu

*. Beri tanda cek list pada kolom yang dipilih

Dan saya akan tetap menganjurkan kepada anak saya untuk tetap mematuhi protokol kesehatan
pencegahan penyebaran Covid-19 dengan cara rajin cuci tangan pakai sabun, memakai masker bila
keluar rumah dan menjaga jarak.

Demikian surat ini saya perbuat dan dapat saya pertanggungjawabkan sepenuhnya.

Subulussalam, 4 Januari 2020

Wassalam.

Orang Tua/Wali Murid

------------------------------
Nama Lengkap