SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan BERSEDIA menanggung segala resiko yang terjadi selama menunggu
pasien dengan covid 19 dan semua di luar tanggung jawab rumah sakit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Garut, …………………….……….
Yang Membuat Pernyataan, Saksi

(………………………….………..) (………………….………..)