No dokumen : /AI

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang diaudit : Ruang Periksa Umum (Pelayanan Pasien Umum Lansia)
Auditor :
Tanggal Pemeriksaan :

Standar/Kriteria Telusur Rekomendasi

No Daftar Pertanyaan Observasi Fakta di Lapangan Temuan Audit
Audit Dokumen Audit
1 Apakah petugas pendaftaran Pengamatan Dokumen SK, Sesuai SOP Tidak ada temuan Tidak ada
melakukan proses pendaftaran proses SOP
pasien lansia dengan memberi pendaftaran, Pelayanan
nomer warna ungu? ruang periksa Pasien Lansia,
umum, ruang PMK…..,
obat Daftar tilik

2 Apakah petugas pendaftaran Petugas pendaftaran Belum ada ruang periksa Lapor Ka Pusk
mendistribusikan RM pasien sudah mendistribusikan pasien lansia dan Ketua Tim
lansia? sesuai dengan ruang RM pasien lansia ke Mutu
pemeriksaan yang dituju pasien ruang pemeriksaan
tersebut? umum

3 Apakah petugas diruangan Petugas anamnesa dan Petugas anamnesa di ruang Lapor Ka Pusk
anamnesa dan ruang ruang pemeriksaan anamnesa dan ruang dan Ketua Tim
pemeriksaan memangggil memanggil pasien pemeriksaan belum ada Mutu
dengan identitas pasien lansia masih selang-seling prioritas pelayanan terlebih
dengan prioritas pasien lansia antara pasien umum dahulu untuk pasien lansia
terlebih dahulu? dan pasien lansia
4 Sesuai SOP Tidak ada temuan Tidak ada
Apakah petugas anamnesa
melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik pasien lansia
tersebut dengan SOAPE yang
ditulis dalam RM?
5 Apakah petugas anamnesa Sesuai SOP Tidak ada temuan Tidak ada
menyerahkan RM lansia ke
ruang dokter
6 Apakah dokter melakukan Sesuai SOP Tidak ada temuan Tidak ada
anamnesa dan pemeriksaan
lebih lanjut dan ditulis dengan
SOAPE di RM pasien lansia
7 Sesuai SOP Tidak ada temuan Tidak ada
Apakah dokter merujuk pasien
lansia ke laboratorium jika ada
indikasi untuk pemeriksaan
laboratorium?
8 Apakah dokter memberikan Sesuai SOP Tidak ada temuan Tidak ada
resep jika pasien tersebut bisa
ditangani di Puskesmas?
9 Apakah dokter merujuk pasien Sesuai SOP Tidak ada temuan Tidak ada
ke RS jika kondisi pasien tidak
bisa ditangani di Puskesmas?
10 Apakah dokter menyerahkan Sesuai SOP Tidak ada temuan
resep atau rujukan kepada
pasien sesuai terapi atai tindak
lanjut pada pasien lansia
tersebut?
11 Apakah petugas obat Petugas obat menerima Petugas obat belum bisa Identifikasi resep
menerima resep dari pasien resep dari pasien lansia memprioritaskan pasien pasien lansia
lansia di ruang obat? lansia, karena kesulitan dengan kode
membedakan resep pasien tertentu
lansia

12 Apakah petugas obat Petugas obat Petugas obat kesulitan Membuat pesan
memanggil pasien lansia untuk memanggil pasien memberikan informasi untuk aturan
mendapatkan informasi dan lansia dan memberikan kepada pasien lansia minum obat
obat yang dibawa pulang? informasi berulang- terutama lansia yang baru untuk
ulang melakukan kunjungan pendamping
pertama lansia
(anak/cucu)

13 Apakah sudah memberikan Pelayanan pasien lansia Belum ada prioritas pada Membuat
pelayanan prioritas pada masih seperti pasien pelayanan di loket identifikasi
pasien lansia? umum pendaftaran, poliklinik, khusus pasien
laboratorium, dan apotik lansia dan
membuat alur
pelayanan lansia

14 Apakah tempat ruang periksa Ruang pemeriksaan Belum ada ruang periksa Lapor Ka Pusk
pasien lansia sudah terpisah? pasien lansia masih pasien lansia secara dan Ketua Tim
menjadi satu dengan terpisah, belum sistim one Mutu
pasien umum top service,
15 Apakah sarana dan prasarana
untuk pelayanan pasien lansia
sudah tersedia?
Pegangan pada dinding Belum semua sarana dan Melengkapi
sudah ada, lantai rata, prasarana untuk pelayanan sarana dan
mudah dibersihkan, lansia tersedia prasarana untuk
tidak licin, undakan pelayanan
belum diberi warna pasien lansia
berbeda. Pintu masuk
kamar mandi kurang
lebar, belum ada bel di
kamar mandi, Pintu
kamar mandi belum
kearah keluar
 No dokumen : /AI
FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : Ruang Periksa Umum (Pelayanan Pasien Lansia)

Tanggal Pemeriksaan :

Kesesuaian
terhadap Target Waktu
No Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti obyektrif Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
standar/kriteri Penyelesaian
a

1 Pelayanan pasien Lansia Belum ada ruang PMK …. Puskesmas Sosialisasi pelayanan Menyediakan ruangan
belum sesuai SOP periksa pasien lansia, dalam tahap pasien lansia sesuai khusus pasien lansia
ruangan masih menjadi renovasi standar
satu dengan ruang
pemeriksaan umum
2 Petugas anamnesa di Petugas anamnesa dan SOP Petugas merasa Pemanggilan nomor Memisahkan ruang
ruang anamnesa dan ruang pemeriksaan Pelayanan tidak nyaman urut pasien lansia dan anamnesa dan
ruang pemeriksaan belum memanggil pasien Pasien Lansia ketika hanya pasien umum pemeriksaan pasien lansia
ada prioritas pelayanan masih selang-seling memanggil nomor disendirikan dan pasien umum
terlebih dahulu untuk antara pasien umum urut antrian
pasien lansia dan pasien lansia lansia, sementara
pasien umum
merasa nomor
urutnya dilompati

3 Petugas obat belum bisa Resep antara pasien SOP Belum dibikin Segera membuat kode Setelah dibuat
memprioritaskan pasien umum dan pasien lansia Pelayanan resep yang atau identifikasi resep kode/identifikasi resep
lansia, karena kesulitan masih sama Pasien Lansia berbeda antara pasien lansia pasien lansia, segera
membedakan resep pasien umum dan disosialisasikan
pasien lansia pasien lansia
4 Petugas obat kesulitan Petugas obat SOP
memberikan informasi memanggil pasien Pelayanan
kepada pasien lansia lansia dan memberikan Pasien Lansia
terutama lansia yang baru informasi berulang-
melakukan kunjungan ulang
pertama
Beberapa pasien Petugas memberi
lansia terutama kesempatan kepada
yang kunjungan pasien lansia untuk
pertama tidak ada menjelaskan kembali
pendamping aturan minum obat
Mengantisipasi pasien
lansia lupa aturan minum
obat, petugas obat
berpesan jika di rumah
untuk minta tolong anak
atau cucunya untuk
membacakan aturan minum
obatnya.

5 Belum semua sarana dan Belum ada sistim one PMK …. Belum ada Sosialisasi pelayanan Melengkapi sarana dan
prasarana untuk top service, pintu sosialisasi pasien lansia sesuai prasarana sesuai standar
pelayanan lansia tersedia masuk kamar mandi pelayanan pasien standar PMK….
kurang lebar, belum ada lansia sesuai
bel di kamar mandi, standar
pintu kamar mandi
belum kearah keluar

6 Belum ada prioritas pada Pelayanan pasien lansia PMK …. Belum ada Koordinasi dengan Setelah disahkan dan
pelayanan di loket masih seperti pasien identifikasi UKP, segera membuat disosialisasikan internal
pendaftaran, poliklinik, umum khusus pasien dan sosialisasi tentang SOP, alur ditempel
laboratorium, dan apotik lansia dan alur identifikasi khusus ditempat yang mudah
untuk pelayanan pasien lansia dan dilihat.
pasien lansia membuat alur
pelayanan lansia
 No dokumen : /AI
FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut per tanggal :

Analisis Waktu
Uraian Rencana Target Waktu Tanggal Waktu Penanggung
No Ketidaksesuaian/ Penyelesaiana Status Penyelesaian
Ketidaksesuaian tindak lanjut Penyelesaian Penyelesaian jawab
masalah Tindak Lanjut

Pelayanan pasien Puskesmas dalam

Lansia belum tahap renovasi
sesuai SOP
Belum ada prioritas Petugas merasa
pelayanan terlebih tidak nyaman ketika
dahulu untuk pasien hanya memanggil
lansia nomor urut antrian
lansia, sementara
pasien umum
merasa nomor
urutnya dilompati

Petugas obat belum Belum dibikin resep

bisa yang berbeda
memprioritaskan antara pasien
pasien lansia, umum dan pasien
karena kesulitan lansia
membedakan resep
pasien lansia
Petugas obat Beberapa pasien
kesulitan lansia terutama
memberikan yang kunjungan
informasi kepada pertama tidak ada
pasien lansia pendamping
terutama lansia
yang baru
melakukan
kunjungan pertama

Belum semua Belum ada

sarana dan sosialisasi
prasarana untuk pelayanan pasien
pelayanan lansia lansia sesuai
tersedia standar
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang diaudit :

Auditor :
Tanggal Pemeriksaan :

Standar/Kriteria Telusur Rekomendasi

No Daftar Pertanyaan Observasi Fakta di Lapangan Temuan Audit
Audit Dokumen Audit
1 Apakah petugas screening melakukan Pengamatan Dokumen SK, Sesuai SOP Tidak ada temuan _
screening pada pasien yang datang di proses SOP
Puskesmas Sewon II? pendaftaran, Pelayanan
ruang periksa Pasien
umum, ruang Lansia,
obat PMK…..,
Daftar tilik
2 Apakah petugas Screening menentukan Sesuai SOP Tidak ada temuan _
apakah pasien masuk dalam kategori
infeksius atau non infeksius?

3 Apakah petugas Screening mengarahkan Sesuai SOP Tidak ada temuan _

pasien yang non infeksius untuk
melakukan proses pendaftaran di bagian
pendaftaran?

4 Apakah petugas pendaftaran mendaftar Sesuai SOP Tidak ada temuan _

pasien, mengidentifikasi identitas pasien
dan ruang pemeriksaan tujuan,
mengambil rekam medis dan
menyerahkan rekam medis ke ruang
pemeriksaan KIA?
5 Apakah petugas pendaftaran Sesuai SOP Tidak ada temuan _
mengarahkan pasien untuk melakukan
proses pembayaran di kasir apabila tidak
memiliki kartu BPJS?

6 Petugas kasir menerima pembayaran Sesuai SOP Tidak ada temuan _

sesuai retribusi serta mencatat biaya
tindakan bagi pasien umum/yang tidak
memiliki jaminan kesehatan
7 Apakah petugas kasir megarahkan pasien Sudah diarahkan ke Ruang tunggu KIA Menata ruang
menuju ruang tunggu didepan ruang ruang KIA, namun belum safety tunggu KIA yang
pemeriksaan KIA? ditemukan banyak aman dan nyaman
pasien yang
menunggu di
pinggir jalan
menuju tempat
parkir

8 Apakah bidan menerima Rekam medis Bidan menerima RM masih terbuka Koordinasi
dari petugas pendaftaran? RM, ada beberapa dengan
yang belum pendaftaran untuk
menggunakan map melengkapi RM
dengan map

9 Apakah bidan melakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik pada pasien? _
Sesuai SOP Tidak ada temuan
10 Apakah bidan melakukan pencatatan hasil Bidan belum Belum semua RM ada Melengkapi RM
anamnesa dan pemeriksaan pasien di melakukan SOAP dengan SOAP
dalam Rekam medis pasien dengan pencatatan hasil
lengkap (SOAP)? anamnesa dan
pemeriksaan
pasien di dalam
Rekam medis
pasien dengan
lengkap (SOAP)
11 Apakah bidan melakukan pemeriksaan Sesuai SOP Tidak ada temuan _
sesuai dengan tujuan pasien?

12 Apakah bidan akan melakukan rujukan

internal ke poli lain sesuai indikasi? _
Sesuai SOP Tidak ada temuan
13 Apakah bidan melakukan administrasi Bidan melakukan Tidak ada temuan
pada p care untuk seluruh pasien pada administrasi pada
hari tersebut? DGS untuk seluruh _
pasien
 No dokumen : /AI
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit yang diaudit : Pendaftaran (SOP Identifikasi Pasien)

Auditor :
Tanggal Pemeriksaan :

Standar/Kriteria Telusur Fakta di

No Daftar Pertanyaan Observasi Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Dokumen Lapangan

1
Apakah petugas pendaftaran
menanyakan identitas pasien,
minimal nama dan alamat?
2
Apakah petugas pendaftaran
mengkonfirmasi bahwa identitias
pasien yang tertera di kartu tanda
pengenal atau kartu identitas yang
diserahkan ke petugas adalah
identitas pasien yang akan
periksa?

3
Apakah petugas pendaftaran
menerima formulir pendaftaran
pasien baru dan mencocokan
dengan kartu identitas/kartu tanda
penduduk?
4
Apakah petugas rekam medis
mencocokan identitas pasien yang
ada di rekam medis dengan kartu
tanda pengenal?
5 Apakah perawat atau bidan
memanggil pasien dengan
menyebutkan nama dan alamat
sesuai rekam medis yang ada di
bagian rawat jalan?
6 Apakah perawat atau bidan
mengkonfirmasi identitas pasien
(nama, usia dan alamat) sebelum
melakukan pemeriksaan?
7 Apakah dokter/dokter gigi
mengkonfirmasi identitas pasien
(nama, usia dan alamat) sebelum
memberikan pelayanan medis?
8 Apakah dokter/dokter gigi dalam
memberikan resep menuliskan
identitas pasien (nama, usia,
alamat, tanggal peresepan) serta
tanda tangan?
9
Apakah petugas laboratorium
menanyakan identitas pasien
(nama, usia dan alamat) sebelum
pengambilan sampel dan
mencocokan dengan formulir
permintaan pemeriksaan
laboratorium?

10
Apakah petugas laboratorium
menanyakan identitas pasien
ulang (nama, usia dan alamat)
sebelum menyerahkan hasil
laboratorium?
11 Apakah petugas farmasi
memanggil pasien dengan
menyebutkan nama dan alamat
sesuai yang tertera dalam resep?
12
Apakah petugas farmasi
memastikan obat yang akan
diberikan sesuai dengan identitas
pasien dan kondisi pasien?