The 2 nd

Event

Management Krisis Hipertensi

Pada Stroke Akut
dr Harly M T Lumbantoruan SpS

Aston Hotel Jambi // 9 - 11 Dec 2022

The 2 nd

Event

• Stroke Akut
• Krisis Hipertensi
Outline • Managemen Krisis
Hipertensi
• Take Home Messages
The 2 nd

Event
STROKE AKUT
DEFINISI STROKE
1.WHO
A NEUROLOGICAL DEFICIT OF
• Sudden onset
• With focal rather than global dysfunction
• In which, after adequate investigations,
symptoms are presumed to be of non-
traumatic vascular origin
• and last for >24 hours
The 2 nd

Event
Stroke (Definisi…)
• Stroke adalah penyakit gangguan pembuluh
darah otak yang ditandai dengan kematian
jaringan otak
• Terjadi akibat berkurangnya aliran darah dan
oksigen ke otak yang disebabkan oleh adanya
sumbatan, penyempitan (iskemik) atau
pecahnya pembuluh darah (perdarahan)
The 2 nd

Event
STROKE AKUT
STROKE :
vMasalah global pada masyarakat umum

vPenyebab kecacatan terbesar pada orang dewasa

vPenyebab kematian tertinggi kedua di dunia

v50% akan mengalami ketergantungan

vPenyebab 4 besar kematian dinegara2 ASEAN

The 2nd

STROKE AKUT
Event

• Gunakan Face–Arm–Speech Test (FAST)

3 cara sederhana yang dapat membantu
mengenali seseorang terkena stroke atau tidak
• F -Facial weakness: dapatkah tersenyum?apakah kelopak
mata menutup
• A -Arm weakness: apakah dapat mengangkat tangan
• S -Speech problems: apakah dapt berbicara jelas dan dapat
dimengerti
T –Test ketiganya

• REFERENCE : NICE CLINICAL GUIDELINES- STROKE - EVIDENCE LEVEL 1 B

The 2 nd

Event
Stroke akut
• Definisi : temuan gejala neurologi fokal yang
terjadi akut/mendadak pada teritori
pembuluh darah otak sebagai akibat dari
penyakit cerebrovaskular
The 2nd

TYPES OF STROKE
Event

ISCHEMIC 85% Stroke

HEMORRHAGIC 15%

Haemorrhage
Intraparenchymal
Subarachnoid
(15%)

Unusual causes
Prothrombotic
Penetating artery
Dissections
Atherosclerotic Disease Cardioembolic Cryptogenic
Arteritis
(20%) (lacunar) (20%) (30%)
Migraine
(25%)
Drug abuse
(5%)
The 2 nd

Event

HIPERTENSI DAN STROKE

• Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko
stroke
• Tekanan darah yang tidak terkontrol dapat
meningkatkan 4-6 x resiko terjadinya stroke!
• Dalam jangka panjang hipertensi dapat
menyebabkan aterosklerosis
• 75% pasien dengan akut stroke terjadi
peningkatan TD saat serangan!
The 2 nd

Event

KRISIS HIPERTENSI
KRISIS HIPERTENSI
adalah…
vPeningkatan tekanan darah
yang mendadak
(systole>180 mmhg
dan/atau diastole
>120mmhg)
vMembutuhkan
penanggulangan segera
The 2 nd
Event

Faktor Resiko Krisis Hipertensi

Penderita yang tidak meminum obat atau
minum obat antihipertensi tidak teratur

kehamilan

Penggunaan NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis yang

tinggi seperti luka bakar berat, penyakit vascular
dan trauma kepala.

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim

ginjal
The 2 nd
Event

KRISIS HIPERTENSI
• Hipertensi Urgensi
• Peningkatan TD yang terjadi >180/120 mmHg
tetapi tidak ada bukti kerusakan organ secara
klinis
• Sangat penting untuk dapat mendiagnosis HE
dan HU di instalasi gawat darurat
The 2 nd
Event

Krisis Hipertensi
Hipertensi Emergensi :
• Peningkatan TD >180/120 mmHg,
• Berhubungan dengan kerusakan organ akut seperti :
ü Akut cerebrovascular
ü Encepalopati hipertensi
ü Diseksi aorta
ü Myocard infark
ü Unstable angina
ü Gagal jantung akut dengan edema pulmo
ü Hemolysis
ü Peningkatan enzim liver, HELLP syndrome
ü Eklamsia
ü Anemia mikroangiopati hemolitik
The 2 nd

Event

Managemen Krisis Hipertensi

• Hipertensi Urgensi
• Hipertensi Emergensi
The 2 nd
Event

Hipertensi Urgensi
• Tidak ada penanganan khusus untuk kasus HU
• Pemberian obat2 antihipertensi peroral dapat
diberikan golongan ACE inhibitor,CCB,ARB
• Pasien dapat di observasi di ED sambil
diberikan obat Ht yang digunakan atau dapat
diganti/ditambahkan obat baru
• Penurunan TD yang ditargetkan diharapkan
tercapai dalam 24-48 jam
The 2 nd
Event

• Pertimbangan obat2 intravena dapat diberikan

bila TD sistole >220 mmHg atau diastole >120
mmHg
• Pada ibu hamil dipertimbangkan diberikan
nifedipine,metildopa,dan labetalol
• Hindari pemberian ACEIs,ARB dan inhibitor
renin langsung
The 2 nd
Event

Managemen Hipertensi Emergensi pada

Stroke akut
• Pada fase akut stroke peningkatan tekanan
darah terjadi karena adanya “acute
Hypertensive Response (AHR)”
• Yang terjadi pada kurang lebih 75 % kasus
• AHR ini biasanya akan meningkat pada jam 1
onset kejadian dan akan menurun secara
gradual
• Dan biasanya akan stabil pada hari ke 7-10
setelah onset
The 2 nd

Event

• AHR ini adalah suatu fenomena yang disebabkan

banyak faktor disatu sisi disebabkan faktor
penyakit sebelumnya mis: DM,hipertensi yg tidak
diketahui atau terapi yang tidak adekuat,dll
• Disisi lain berkaitan denga faktor yang
berhubungan dengan stroke itu sendiri yaitu
kerusakan bagian otak yang mengganggu regulasi
otonom atau ggn simpatetik “Adrenomedullary
Pathway”
The 2 nd

Event

Managemen Hipertensi Emergensi

pada Stroke Akut
• Stroke Iskemik Akut
• Stroke Perdarahan
The 2 nd
Event

Managemen Pre-Hospital
• Tekanan darah tidak boleh diturunkan saat di
fase pre hospital (AHA dan ESO Consensus Statements and
Recommendations)

• Berlaku bagi pasien stroke iskemik dan

perdarahan akut
The 2 nd
Event

Managemen Hipertensi Intra Hospital

Stroke Iskemik Akut
• Tekanan darah tidak boleh diturunkan kecuali lebih dari
220/120 mmHg (AHA dan ESO)
• Kecuali pasien dengan dengan komorbid akut yang lain
(acute coronary event,acute heart failure,aortic dissection
atau preeclamsia/eclamsia) dapat dilakukan penurunan TD
• Penurunan TD harus dilakukan hati2 karena penurunan
yang cepat akan menyebabkan komplikasi spt stroke yang
progresif dan acute kidney injury
• AHA merekomendasikan penurunan 15% dari TD awal
• Tidak ada strategi penurunan darah yang menunjukkan
hasil yang lebih baik
The 2 nd
Event

Managemen Spesifik Hipertensi Pada

Stroke Iskemik Akut
• Intravena Trombolysis
Ø Pasien yang akan menerima pemberian
trombolysis intravena harus diturunkan secara
hati2 sehingga sistolik <180 mmHg dan
diastolik<110 mmHg sebelum IVT dilakukan
Ø TD harus <180/105 mmHg 24 jam setelah
pemberian IVT (AHA dan ESO guidelines)
Ø Tingginya TD setelah pemberian meningkatkan
resiko terjadinya transformasi hemoragik
The 2 nd

Event

• Trombektomi Mekanik
ØRekomendasi menjaga TD di <180/110 mmHg
sebelum prosedur dan tetap di <180/105 saat
prosedur dan 14 jam setelahnya
The 2 nd
Event

Managemen Hipertensi pada stroke

iskemik akut
• Preparat labetalol dan Nicardipine secara
umum aman digunakan pada segala jenis
hipertensi emergensi dan harus disediakan di
RS
• Sayangnya Di Indonesia preparat yang tersedia
hanya Nicardipine
The 2 nd

Event

Managemen Hipertensi pada Stroke

Perdarahan Intraserebral Akut
• Peningkatan TD berhubungan dengan pembesaran
hematoma,edema perihematoma, rebleeding,
perburukan gejala neurologi dan prognosis yang
buruk.
• Tetapi penangan TD yang buruk dapat menyebabkan
penurunan perfusi otak dan intrakranial hipotensi
sehingga dapat terjadi iskemik cerebri disekitar
perdarahan/hematoma
The 2 nd
Event

Managemen Hipertensi pada Stroke

Perdarahan Akut
• Pasien stroke perdarahan dengan TD sistolik
150-220 mmHg dapat diturunkan ke 140
mmHg
• Pasien stroke perdarahan dengan TD
>220mmHg dapat diturunkan secara agresif
dengan obat2 antihipertensi intravena
• Target sistolik 140-160 mmHg (paling
reasonable)
The 2 nd

Event

Managemen Hipertensi pada Stroke

Perdarahan Subaraknoid
• Rebleeding pada pasien perdarahan subarakhnoid
dapat memperburuk prognosis
• Penanganan TD yg baik dibutuhkan untuk mencegah
• AHA/ASA merekomendasikan penurunan <160
mmHg untuk mencegah resiko iskemik dan
rebleeding
• The Neurocritical Care Society merekomendasikan
MAP 90-110 mmHg
The 2 nd

Event

Rekomendasi sediaan obat Hipertensi

Emergensi lini 1
The 2 nd
Event

Nicardipine (tersedia)
• Baik digunakan pada semua kondisi HE
• Salah satu anti hipertensi golongan calcium channel blocker (CCB)
• Lebih baik dibandingkan semua jenis obat HE (labetalol, sodium
nitropruside dll)
• Onset 5-15 menit
• Dosis: mulai dengan 5 mg/jam
• Bila belum tercapai dapat dinaikkan 2.5 mg/jam setiap 15-30 menit
sampai max 15 mg/jam
• Ketika TD sudah tercapai kurangi 3-5 mg/jam untuk menghindari
akumulasi
• Bila TD turun dibawah target turunkan dosis 2.5 mg/jam atau stop
• Kontraindikasi : sirhosis
• Masalah : half time yang panjang dapat menyebabkan hipotensi,
disarankan untuk langsung dihentikan bila target TD sudah tercapai
The 2 nd
Event

Clevidipine (tidak tersedia)

• Sama seperti Nicardipine tetapi memiliki half life
lebih pendek sehingga dapat dititrasi secara baik
• Clevidipine menunjukkan hasil yang lebih baik
dibandingkan Nicardipine untuk mendapatkan
target TD pada HE pada beberapa penelitian
(ECLIPSE trials)
• lebih mudah digunakan dibandingkan nicardipine
dengan resiko overshoot hipotension lebih rendah
• Sediaan dalam bentuk emulsi lipid (seperti
propofol)
The 2 nd

Event

• Kontraindikasi : hiperlipidemia,akut
pankreatitis,alergi telur dan kedelai
• Kekurangan : jarang disediakan di RS karena
harga mahal dan dapat menyebabkan
takikardi refleks serta sakit kepala
• Onset 2 menit sampai 10 menit
• Dosis infus 1 mg/jam sampai 32 mg/jam titrasi
2.5 mg/jam tiap 5-10 menit
The 2 nd

Event

Labetalol (tidak tersedia)

• Onset< 5 menit
• Efek kerja 2-4 jam
• Dibolus 20 mg diikuti 20-80 mg setiap 10
menit sampai total dosis 300 mg
• Dosis infus : 0.5-2mg/menit
• Kontraindikasi : asma,COPD,gagal jantung,AV
blok
The 2 nd

Event

• Esmolol
• Fenoldopam
• Hydralazine
• Enalaprilat
The 2 nd

Event

Take Home Messages

• Stroke merupakan penyebab kecacatan dan kematian
yang tinggi di dunia
• Salah satu krisis hipertensi yaitu Hipertensi emergensi
sering terjadi pada stroke akut
• Manajemen Hipertensi Emergensi pada stroke akut
sangat dipengaruhi jenis stroke nya
• Penanganan yang baik HE pada stroke akut sangat
penting karena akan mempengaruhi keluaran pasien
• Keterbatasan jenis obat hipertensi intravena menjadi
permasalahan dalam penanganan Krisis Hipertensi di
Indonesia
The 2 nd

Event

TERIMA KASIH