LEADING ARTICLE

Hipertensi Krisis
FiVlTH [Pi 1=M If-l*f:14 H I
Departemen Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo

PENDAHULUAN

Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan dibidang neurovaskular yang sering dijumpai
di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis ditandai dengan peningkatan tekanan darah akut dan
sering berhubungan dengan gejala sistemik yang merupakan konsekuensi dari peningkatan darah
tersebut. Ini merupakan komplikasi yang sering dari penderita dengan hipertensi dan membutuh-
kan penanganan segera untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa.

Duapuluh persen pasien hipertensi yang datang ke UGD adalah pasien hipertensi krisis. Data di
Amerika Serikat menunjukkan peningkatan prevalensi hipertensi dari 6,7% pada penduduk berusia
20-39 tahun, menjadi 65% pada penduduk berusia diatas 60 tahun. Data ini dari total penduduk 30%
diantaranya menderita hipertensi dan hampir 1%-2% akan berlanjut menjadi hipertensi krisis diser-
tai kerusakan organ target. Sebagian besar pasien dengan stroke perdarahan mengalami hipertensi
krisis.

Pada JNC 7 tidak menyertakan hipertensi krisis ke dalam tiga stadium klasifikasi hipertensi, namun
hipertensi krisis dikategorikan dalam pembahasan hipertensi sebagai keadaan khusus yang memer-
lukan tatalaksana yang lebih agresif.
Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7.
Klasifikasi Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
1. Normal < 120 <80
2. Pre-hipertensi 120-139 80 89
3. Hipertensi Stage 1 140 -159 90-99
4. Hipertensi Stage 2 > 160 > 100

DEFINISI

Terdapat perbedaan dari beberapa sumber mengenai definisi peningkatan darah akut. Definisi yang
paing sering dipakai adalah:

1. Hipertensi emergensi (darurat)

Peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg secara mendadak di-
sertai kerusakan organ target. Hipertensi emergensi harus ditanggulangi sesegera mungkin dalam
satu jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi intravena.
2. Hipertensi urgensi (mendesak)
Peningkatan tekanan darah seperti pada hipertensi emergensi namun tanpa disertai kerusakan
organ target. Pada keadaan ini tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam dengan
memberikan obat-obatan anti hipertensi oral.

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 9


Dikenal beberapa istilah yang
berkaitan dengan hipertensi krisis
antara lain:
1. Hipertensi refrakter
Respon pengobatan yang tidak
memuaskan dan tekanan darah >
200/110 mmHg, walaupun telah di-
berikan pengobatan yang efektif (tri-
ple drug) pada penderita dan kepatu-
han pasien.
2. Hipertensi akselerasi
Peningkatan tekanan darah diastolik >
120 mmHg disertai dengan kelain-an
funduskopi. Bila tidak diobati da-pat
berlanjut ke fase maligna.
3. Hipertensi maligna
Penderita hipertensi akselerasi de-
ngan tekanan darah diastolik > 120-
130 mmHg dan kelainan funduskopi
disertai papil edema, peninggian te-
kanan intrakranial, kerusakan yang
cepat dari vaskular, gagal ginjal akut,
ataupun kematian bila penderita
tidak mendapatkan pengobatan. Hi-
pertensi maligna biasanya pada pen-
derita dengan riwayat hipertensi e-
sensial ataupun sekunder dan jarang
pada penderita yang sebelumnya
mempunyai tekanan darah normal.
4.Hipertensi ensefalopati
Kenaikan tekanan darah dengan tiba-
tiba disertai dengan keluhan sakit
kepala yang hebat, penurunan kesa-
daran dan keadaan ini dapat menjadi
reversibel bila tekanan darah tersebut
diturunkan.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Faktor penyebab hipertensi intinya
terdapat perubahan vascular, berupa
disfungsi endotel, remodeling, dan
arterial striffness. Namun faktor pe-
nyebab hipertensi emergensi dan
hipertensi urgensi masih belum dipa-
hami. Diduga karena terjadinya pe-
10 MEDICINUS
LEADING ARTICLE
ningkatan tekanan darah secara cepat disertai pening-
katan resistensi vaskular. Peningkatan tekanan darah yang
mendadak ini akan menyebabkan jejas endotel dan
nekrosis fibrinoid arteriol sehingga membuat keru-sakan
vaskular, deposisi platelet, fibrin dan kerusakan fungsi
autoregulasi.
Tabel 2. Causes of Hypertensive Emergency
E:;eati.il B^CLttniku Penviikk
tliijid Penvali! pnctnki:]; ginjal
Piclonrftiris kronik
GloDiauJouefiilis
Vnskular'kelaiiLrinpada a^omerulus
ii^teoiik lu|ju^ eritomatogus Siteinik
5k]ciDii&
Vasku]itis Jinjit (fnnlcroskopik poljartcrilis nodusj. U-Vfr^r: *s
graimtoniawsis) MefjiWs mbnJoiiitirsiiial Penmkil vaskular pada giajai Stenosis
srtcii pcjd FibrD]]iLi5kLitii displ^ia Pnryakit Aiterosfckrrosis raicrvaslailir M
itL'o i.c[. i: poliaHenhs nodiisa
Obiir-abntsin
Abrupt vitfitfrtTwai afa e-enlrally acting aJ-adretwrgic agonist ietenithne.
Phencyclldtrta. cocatne or other siwaatltBHtimelic drug ttiscxttasan Interaction
vtthmonoamlm catdtise inhibitors ftrxMytypmmlm,pFienelilaa, and selesititie)
lEflwwin
Ekliai-i^re-ekiiuLsi bent
Euclokjiu
Ph eoc hrcmctytctma Primary
alSosMvonmrn Glucocorttcoid
excess Rerun-secreting BBRPTS
Kelaiujiii .SkrQin iynafPIK.H
CVA infarction'hemorrhage Cidc
rakepata
MEKANISME AUTOREGULASI
Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ
tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan darah dengan
mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran
darah dengan berbagai tingkatan perubahan kontraksi/
dilatasi pembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka
akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik
akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi,
aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial
Pressure (MAP) 60-70 mmHg. Bila MAP turun di bawah
batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan ok-
sigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari
aliran darah yang menurun.
Vol. 27, No.3, Desember 2014
 LEADING ARTICLE

Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia otak dengan manifestasi klinik seperti mual,
menguap, pingsan dan sinkop.

Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskular dan usia tua, batas ambang autoregulasi
ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva, sehingga pengurangan aliran darah dapat ter-
jadi pada tekanan darah yang lebih tinggi (lihat gambar 2).

Gambar i. Patofisiologi hipertensi emergensi.

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 11

 LEADING ARTICLE

Tabel 4. Hipertensi Urgensi (mendesak).

Hipertensi berat dengan tekanan darah > 180/120 mmHg, tetapi dengan minimal atau
tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel 3
1.Funduskopi KW I atau KW II
2.Hipertensi post operasi
3.Hipertensi tak terkontrol/tanpa diobati pada perioperatif

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Kemampuan dalam mendiagnosis hipertensi emergensi dan urgensi harus dapat dilakukan dengan
cepat dan tepat sehingga dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pasien. Anamnesis
tentang riwayat penyakit hipertensinya, obat-obatan anti hipertensi yang rutin diminum, kepatuhan
minum obat, riwayat konsumsi kokain, amphetamine dan phencyclidine. Riwayat penyakit yang me-
nyertai dan penyakit kardiovaskular atau ginjal penting dievaluasi. Tanda-tanda defisit neurologik
harus diperiksa seperti sakit kepala,penurunan kesadaran, hemiparesis dan kejang.

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan seperti hitung jenis, elektrolit, kreatinin dan urinalisa.
Foto thorax, EKG dan CT- scan kepala sangat penting diperiksa untuk pasien-pasien dengan sesak
nafas, nyeri dada atau perubahan status neurologis. Pada keadaan gagal jantung kiri dan hipertrofi
ventrikel kiri pemeriksaan ekokardiografi perlu dilakukan. Berikut adalah bagan alur pendekatan
diagnostik pada pasien hipertensi:

14 MEDICINUS Vol. 27, No.3, Desember 2014

 LEADING ARTICLE

PENATALAKSANAAN 1.
Labetalol adalah gabungan antara 1 dan -
Hipertensi Urgensi adrenergic blocking dan memiliki waktu kerja mulai
antara 1-2 jam. Dalam penelitian labetalol memiliki
A. Penatalaksanaan Umum dose range yang sangat lebar sehingga
menyulitkan dalam penentuan dosis. Peneli-tian
Manajenem penurunan tekanan darah pada pasien
secara random pada 36 pasien, setiap grup dibagi
dengan hipertensi urgensi tidak mem-butuhkan
menjadi 3 kelompok; diberikan dosis 100 mg, 200
obat-obatan parenteral. Pemberian obat-obatan oral
mg dan 300 mg secara oral dan meng-hasilkan
aksi cepat akan memberi man-faat untuk
penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik
menurunkan tekanan darah dalam 24 jam awal
secara signifikan. Secara umum la-betalol dapat
Mean Arterial Pressure (MAP) dapat diturunkan
diberikan mulai dari dosis 200 mg secara oral dan
tidak lebih dari 25%. Pada fase awal standard goal
dapat diulangi setiap 3-4 jam ke-mudian. Efek
penurunan tekanan darah dapat diturunkan sampai
samping yang sering muncul ada-lah mual dan
160/110 mmHg.
sakit kepala.
Penggunaan obat-obatan anti-hipertensi par-enteral
Clonidine adalah obat-obatan golongan sim-
maupun oral bukan tanpa risiko dalam menurunkan
patolitik sentral (2-adrenergicreceptor agonist)
tekanan darah. Pemberian loading dose obat oral
yang memiliki mula kerja antara 15-30 menit dan
anti-hipertensi dapat menimbul-kan efek akumulasi
puncaknya antara 2-4 jam. Dosis awal bisa
dan pasien akan mengalami hipotensi saat pulang
diberikan 0,1-0,2 mg kemudian berikan 0,05-0,1
ke rumah. Optimalisasi penggunaan kombinasi obat
mg setiap jam sampai tercapainya tekanan da-rah
oral merupakan pilihan terapi untuk pasien dengan
yang diinginkan, dosis maksimal adalah 0,7 mg.
hipertensi urgensi.
Efek samping yang sering terjadi adalah se-dasi,
mulut kering dan hipotensi ortostatik.
B. Obat-obatan spesifik untuk hipertensi
urgensi
Nifedipine adalah golongan calcium channel
blocker yang memiliki pucak kerja antara 10-20
Captopril adalah golongan angiotensin-convert-ing
menit. Nifedipine kerja cepat tidak dianjurkan oleh
enzyme (ACE) inhibitor dengan onset mulai 15-30
FDA untuk terapi hipertensi urgensi karena dapat
menit. Captopril dapat diberikan 25 mg sebagai
menurunkan tekanan darah yang men-dadak dan
dosis awal kemudian tingkatkan dosis-nya 50-100
tidak dapat diprediksikan sehingga berhubungan
mg setelah 90-120 menit kemudian. Efek yang
dengan kejadian stroke.
sering terjadi yaitu batuk, hipotensi, hiperkalemia,
angioedema, dan gagal ginjal (khusus pada pasien
2. Hipertensi Emergensi
dengan stenosis pada arteri renal bilateral).
A. Penatalaksanaan Umum
Nicardipine adalah golongan calcium channel
blocker yang sering digunakan pada pasien de- Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan
ngan hipertensi urgensi. Pada penelitian yang setiap individu tergantung pada kerusakan organ
dilakukan pada 53 pasien dengan hipertensi urgensi target. Manajemen tekanan darah dilakukan
secara random terhadap penggunaan nicardipine dengan obat-obatan parenteral secara tepat dan
atau placebo. Nicardipine memiliki efektifitas yang cepat. Pasien harus berada di dalam ruangan ICU
mencapai 65% dibandingkan placebo yang agar monitoring tekanan darah bisa dikontrol dan
dengan pemantauan yang tepat. Tingkat ideal pe-
mencapai 22% (p=0,002). Penggu-naan dosis oral
nurunan tekanan darah masih belum jelas, tetapi
biasanya 30 mg dan dapat diu-lang setiap 8 jam
penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) 10% se-
hingga tercapai tekanan darah yang diinginkan. lama 1 jam awal dan 15% pada 2-3 jam berikutnya.
Efek samping yang sering terja-di seperti palpitasi, Penurunan tekanan darah secara cepat dan berle-
berkeringat dan sakit kepala. bihan akan mengakibatkan jantung dan pembu-luh
darah orak mengalami hipoperfusi.

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 15

 LEADING ARTICLE

berian obat-obatan -blocker (labetalol dan esmolol)

B. Penatalaksanaan khusus untuk
hipertensi emergensi
Neurologic emergency. Kegawatdaru-
ratan neurologi sering terjadi pada hi-
pertensi emergensi seperti hypertensive
encephalopathy, perdarahan intrakranial
dan stroke iskemik akut. American Heart
Association merekomendasikan penu-
runan tekanan darah > 180/105 mmHg pada
hipertensi dengan perdarahan intrakranial
dan MAP harus dipertahankan di bawah
130 mmHg. Pada pasien dengan stroke iske-
mik tekanan darah harus dipantau secara
hati-hati 1-2 jam awal untuk menentukan
apakah tekanan darah akan menurun se-
cara sepontan. Secara terus-menerus MAP
dipertahankan > 130 mmHg.
secara IV dapat diberikan pada terapi awal, kemudian
dapat dilanjutkan dengan obat-obatan vasodilatasi
seperti nitroprusside. Obat-obatan tersebut dapat
menurunkan tekanan darah sampai target tekanan
darah yang diinginkan (TD sistolik > 120mmHg) dalam
waktu 20 menit.
Kidney Failure. Acute kidney injury bisa dise-babkan oleh
atau merupakan konsekuensi dari hipertensi emergensi.
Acute kidney injury ditandai dengan proteinuria,
hematuria, oligouria dan atau anuria. Terapi yang di-
berikan masih kontroversi, namun nitroprus-side IV telah
digunakan secara luas namun nitroprusside sendiri dapat
menyebabkan keracunan sianida atau tiosianat.
Pemberian fenoldopam secara parenteral dapat meng-
hindari potensi keracunan sianida akibat dari pemberian
nitroprussidedalam terapi gagal ginjal.

Cardiac emergency. Kegawatdaruratan

yang utama pada jantung seperti iskemik
akut pada otot jantung, edema paru dan
diseksi aorta. Pasien dengan hipertensi
emergensi yang melibatkan iskemik pada
otot jantung dapat diberikan terapi den-
gan nitroglycerin. Pada studi yang telah di-
lakukan, bahwa nitroglycerin terbukti dapat
meningkatkan aliran darah pada arteri ko-
roner. Pada keadaan diseksi aorta akut pem-
Hyperadrenergic states. Hipertensi Golongan -blockers dapat diberikan sebagai tambahan
emergensi dapat disebabkan karena sampai te-kanan darah yang diinginkan tercapai.
pengaruh obat-obatan seperti kate-kolamin, Hipertensi yang dicetuskan oleh klonidinterapi yang
klonidin dan penghambat monoamin oksidase. terbaik adalah de-ngan memberikan kembali klonidin
Pasien dengan kelebihan zat-zat sebagaidosis inisial dan dengan penambahan obat-
katekolamin seper-ti pheochromocytoma, obatan anti hipertensi yang telah dijelaskan di atas.
kokain atau amphetamine dapat
menyebabkan over dosis. Penghambat PROGNOSIS
monoamin ok-sidase dapat mencetuskan
timbulnya hipertensi atau klonidin yang dapat Penyebab kematian tersering adalah stroke (25%) , gagal
menimbukan sindrom withdrawal. Pada ginjal (19%) dan gagal jantun (13%). Prognosis menjadi
orang-orang dengan kelebihan zat seperti lebih baik apabila penangannannya tepat dan segera.
pheo-chromocytoma, tekanan darah dapat
dikontrol dengan pemberian sodium
nitroprusside (vasodilator arteri) atau Tabel 3.Obat-obatan spesifik untuk komplikasi
phentolamine IV (ganglion-blocking agent). hipertensi emergensi.

16 MEDICINUS Vol. 27, No.3, Desember 2014

 LEADING ARTICLE

Tabel 2. Obat-obatan parenteral yang digunakan untuk terapi hipertensi emergensi

KESIMPULAN

Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan di bidang neuro-cardiovaskular yang sering di-
jumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis terdiri dari hipertensi emergensi dan hipertensi
urgensi. Keduanya harus ditangani dengan tepat dan segera sehingga prognosisnya terhadap or-
gan target (otak, ginjal dan jantung) dan sistemik dapat ditanggulangi.

DAFTAR PUSTAKA
4. Rampengan SH. Krisis Hipertensi. Hipertensi Emergensi dan
Hipertensi-Urgensi. BIKBiomed. 2007. Vol.3, No.4 :163-8.
5. 2. Saguner AM, Dr S, Perrig M, Schiemann U, Stuck AE, et al. Risk
Factors PromotingHypertensive Crises: Evidence From a LongitudinalStudy.
Am J Hypertensi. 2010. 23:775-780.
6. Kaplan NM. Primary hypertension. In: Clinical Hypertension. 9 ed.
Lip-pincott Williams &Wilkins; 2006: 50-104.
7. Madhur MS. Hypertension. Medscape Article. 2012. Vol.3, No.4 :163-8.
8. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, et
al.Harrison's Principles oflnternal Medicine. Seventeenth Edition. 2008.
9. Majid A. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. USU
DigitalLi-brary. 2004.
10. Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive Urgency and Emergency.
2007. pp. 43-50.
11. Varon J, Marik PE. Clinical Review: The Management of
Hypertensivecri-ses. Critical CareJournals. 2003.
12. Immink RV, Born BH, Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM,
etal. ImpairedCerebral Autoregulation in Pasient with MalignantHyperten-
sion. Journal of the AmericanHeart Association. 2004. 110:2241-2245.
13. Thomas L. Managing Hypertensive Emergency in the ED. Can
FamPhy-sician. 2011.57:1137-41.
14. Hopkins C. Hypertensive Emergencies in Emergency Medicine.
2011.
15. Bisognano JD. Malignant Hypertension. 2013. pp. 43-50.

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 17