JNC 8 Guidelines2013 BP JAMA2014

Machine Translated by Google
Tinjauan & Pendidikan Klinis
Komunikasi Khusus
Pedoman Berbasis Bukti 2014 untuk Pengelolaan Tekanan

Darah Tinggi pada Orang Dewasa
Laporan Dari Anggota Panel yang Diangkat ke
Komite Nasional Gabungan Kedelapan (JNC 8)
Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD;
Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD; Joel Handler, MD; Daniel T. Lackland, DrPH; Michael
L. LeFevre, MD, MSPH; Thomas D. MacKenzie, MD, MSPH; Olugbenga Ogedegbe, MD, MPH, MS; Sidney C.
Smith Jr, MD; Laura P. Svetkey, MD, MHS; Sandra J. Taler, MD; Raymond R. Townsend, MD; Jackson T. Wright
Jr, MD, PhD; Andrew S. Narva, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH
Redaksi halaman 472, 474, dan

477
Hipertensi adalah kondisi yang paling umum terlihat pada perawatan primer dan menyebabkan
infark miokard, stroke, gagal ginjal, dan kematian jika tidak terdeteksi dini dan diobati dengan tepat. Wawancara Audio Penulis di
Pasien ingin diyakinkan bahwa pengobatan tekanan darah (BP) akan mengurangi beban penyakit jama.com
mereka, sedangkan dokter menginginkan panduan pengelolaan hipertensi dengan menggunakan bukti
Konten tambahan di
ilmiah terbaik. Laporan ini menggunakan pendekatan berbasis bukti yang ketat untuk merekomendasikan jama.com
ambang pengobatan, tujuan, dan pengobatan dalam pengelolaan hipertensi pada orang dewasa. Bukti
Kuis CME di
diambil dari uji coba terkontrol secara acak, yang merupakan standar emas untuk menentukan
jamanetworkcme.com dan
kemanjuran dan efektivitas. Kualitas bukti dan rekomendasi dinilai berdasarkan pengaruhnya terhadap
Pertanyaan CME halaman 522
hasil penting.
Ada bukti kuat untuk mendukung pengobatan penderita hipertensi berusia 60 tahun atau lebih dengan
target tekanan darah kurang dari 150/90 mm Hg dan penderita hipertensi berusia 30 hingga 59 tahun
dengan target diastolik kurang dari 90 mm Hg; namun, tidak cukup bukti pada orang hipertensi yang
lebih muda dari 60 tahun untuk tujuan sistolik, atau pada mereka yang lebih muda dari 30 tahun untuk
tujuan diastolik, sehingga panel merekomendasikan tekanan darah kurang dari 140/90 mm Hg untuk
kelompok tersebut berdasarkan ahli. pendapat. Ambang batas dan tujuan yang sama direkomendasikan
untuk orang dewasa hipertensi dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis (CKD) nondiabetes seperti
untuk populasi hipertensi umum yang lebih muda dari 60 tahun. Ada bukti moderat untuk mendukung
memulai terapi obat dengan angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker,
calcium channel blocker, atau diuretik tipe thiazide pada populasi hipertensi nonblack, termasuk
mereka yang menderita diabetes. Pada populasi hipertensi kulit hitam, termasuk mereka dengan
diabetes, penghambat saluran kalsium atau diuretik tipe tiazid direkomendasikan sebagai terapi awal.
Terdapat bukti moderat untuk mendukung terapi antihipertensi awal atau tambahan dengan angiotensin-
converting enzyme inhibitor atau angiotensin receptor blocker pada orang dengan CKD untuk
meningkatkan hasil ginjal.
Meskipun pedoman ini memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk pengelolaan tekanan darah
tinggi dan harus memenuhi kebutuhan klinis sebagian besar pasien, rekomendasi ini bukanlah
pengganti penilaian klinis, dan keputusan tentang perawatan harus mempertimbangkan dengan hati-
hati dan memasukkan karakteristik dan keadaan klinis masing-masing pasien. pasien individu.
Afiliasi Penulis: Afiliasi penulis

tercantum di bagian akhir artikel ini.
Penulis Korespondensi: Paul A.

James, MD, University of Iowa, 200
Hawkins Dr, 01286-D PFP, Iowa City, IA
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427 52242-1097 (paul-james@uiowa .edu).
Diterbitkan online 18 Desember 2013.
507
Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta. Hak Cipta 2014 American Medical Association. Seluruh hak cipta.
Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

Tinjauan Klinis & Pendidikan Komunikasi Khusus Pedoman Penatalaksanaan Tekanan Darah Tinggi Tahun 2014
penelitian (termasuk uji klinis), biostatistik, dan bidang terkait penting lainnya.
mampu berkontribusi terhadap penyakit dan kematian. Evi yang melimpah Enam belas pengulas individu dan 5 federal
Hipertensi tetap menjadi
dence dari ujisalah
cobasatu pencegahan
terkontrol secara terpenting
acak (RCT) telah menunjukkan lembaga menanggapi. Komentar pengulas dikumpulkan, dikumpulkan, dan
manfaat pengobatan obat antihipertensi dalam mengurangi hasil kesehatan dianonimkan. Komentar ditinjau dan dibahas oleh panel dari Maret hingga Juni
yang penting pada orang dengan hipertensi.1-3 Garis panduan klinis berada di 2013 dan dimasukkan ke dalam dokumen yang telah direvisi. (Komentar dan
persimpangan antara bukti penelitian dan tindakan klinis yang dapat saran peninjau, serta tanggapan dan disposisi oleh panel tersedia berdasarkan
meningkatkan hasil pasien. The Institute of Medicine ReportPanduan Praktek permintaan dari penulis.)
KlinisWe Can Trust menguraikan jalan untuk pengembangan pedoman dan
merupakan pendekatan yang dicita-citakan panel ini dalam pembuatan laporan
ini.4 Anggota panel yang ditunjuk untuk Komite Nasional Gabungan Kedelapan
(JNC 8) menggunakan metode berbasis bukti, mengembangkan Pernyataan
Pertanyaan yang Memandu Tinjauan Bukti
Bukti dan rekomendasi untuk pengobatan tekanan darah (BP) berdasarkan
tinjauan sistematis literatur untuk memenuhi kebutuhan pengguna, terutama Pedoman hipertensi berbasis bukti ini berfokus pada 3 pertanyaan panel
kebutuhan dokter perawatan primer. Laporan ini merupakan ringkasan eksekutif dengan peringkat tertinggi terkait dengan manajemen tekanan darah tinggi
dari bukti dan dirancang untuk yang diidentifikasi melalui teknik Delphi yang dimodifikasi. Sembilan
penghambat enzim pengubah angiotensin
ACEI
memberikan rekomendasi yang rekomendasi dibuat untuk mencerminkan pertanyaan-pertanyaan ini. Pertanyaan-
jelas untuk semua pertanyaan ini membahas ambang batas dan tujuan pengobatan farmakologis
Penghambat reseptor angiotensin ARB
hipertensi dan apakah obat antihipertensi tertentu atau kelas obat meningkatkan
tekanan darah BP
hasil kesehatan yang penting dibandingkan dengan kelas obat lain.
Pemblokir saluran kalsium CCB
1. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah memulai terapi farmakologis
penyakit ginjal kronis CKD antihipertensi pada ambang tekanan darah tertentu meningkatkan hasil
penyakit kardiovaskular CVD dokter. Perbedaan utama dari kesehatan?
Penyakit ginjal stadium akhir ESRD laporan JNC sebelumnya 2. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah pengobatan dengan terapi
dirangkum dalam Tabel 1. farmakologis antihipertensi untuk tujuan tekanan darah tertentu mengarah
laju filtrasi glomerulus GFR
Ringkasan bukti lengkap dan pada peningkatan hasil kesehatan?
gagal jantung HF
deskripsi terperinci dari tinjauan 3. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah berbagai obat antihipertensi
bukti dan metode disediakan secara online (lihat Tambahan). atau golongan obat berbeda dalam hal manfaat dan kerugian komparatif
pada hasil kesehatan tertentu?
Proses Tinjauan Bukti
Anggota panel yang ditunjuk untuk JNC 8 dipilih dari lebih dari 400 nominasi Tinjauan bukti difokuskan pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih
berdasarkan keahlian dalam hipertensi (n = 14), perawatan primer (n = 6), dengan hipertensi dan termasuk studi dengan subkelompok prespecified berikut:
termasuk geriatri (n = 2), kardiologi (n = 2), nefrologi ( n = 3), keperawatan (n = diabetes, penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer, gagal jantung, stroke
1), farmakologi (n = 2), uji klinis (n = 6), kedokteran berbasis bukti (n = 3), sebelumnya, penyakit ginjal kronis (CKD), proteinuria, orang dewasa yang lebih
epidemiologi (n = 1), informatika (n = 4) , dan pengembangan dan penerapan tua , pria dan wanita, kelompok ras dan etnis, dan perokok. Studi dengan ukuran
pedoman klinis dalam sistem perawatan (n = 4). sampel yang lebih kecil dari 100 dikeluarkan, seperti studi dengan masa tindak
lanjut kurang dari 1 tahun, karena studi kecil dengan durasi singkat tidak
Panel tersebut juga termasuk seorang ilmuwan senior dari Institut Nasional mungkin menghasilkan informasi hasil terkait kesehatan yang cukup untuk
Diabetes dan Penyakit Pencernaan dan Ginjal (NIDDK), seorang petugas memungkinkan interpretasi efek pengobatan. Studi dimasukkan dalam tinjauan
medis senior dari Institut Jantung, Paru-Paru, dan Darah Nasional (NHLBI), bukti hanya jika mereka melaporkan efek dari intervensi yang dipelajari pada
dan seorang ilmuwan senior dari NHLBI, yang mengundurkan diri dari salah satu hasil kesehatan penting ini: • Mortalitas keseluruhan, mortalitas terkait
kepengarangan. sebelum dipublikasikan. Dua anggota meninggalkan panel di penyakit kardiovaskular (CVD), mortalitas terkait CKD
awal proses sebelum peninjauan bukti karena komitmen pekerjaan baru yang
menghalangi mereka untuk terus mengabdi. Anggota panel mengungkapkan
potensi konflik kepentingan termasuk studi yang dievaluasi dalam laporan ini • Infark miokard, gagal jantung, rawat inap karena gagal jantung
dan hubungan dengan industri. Mereka yang berkonflik diizinkan untuk ure, stroke
berpartisipasi dalam diskusi selama mereka menyatakan hubungan mereka, • Revaskularisasi koroner (termasuk operasi bypass arteri koroner, angioplasti
tetapi mereka menahan diri untuk tidak memberikan suara pada pernyataan koroner, dan pemasangan stent koroner), revaskularisasi lainnya (termasuk
bukti dan rekomendasi yang relevan dengan hubungan atau konflik mereka. vaskularisasi karotis, ginjal, dan ekstremitas bawah) • Penyakit ginjal stadium
Empat anggota panel (24%) memiliki hubungan dengan industri atau potensi akhir (ESRD) (yaitu, gagal ginjal yang mengakibatkan analisis atau
konflik untuk diungkapkan di awal proses. transplantasi), menggandakan tingkat kreatinin, mengurangi separuh laju filtrasi
glomerulus (GFR).
Pada bulan Januari 2013, pedoman tersebut diserahkan untuk tinjauan
sejawat eksternal oleh NHLBI kepada 20 peninjau, yang semuanya memiliki Panel membatasi ulasan buktinya pada RCT karena mereka kurang rentan
keahlian dalam hipertensi, dan kepada 16 lembaga federal. Peninjau juga terhadap bias dibandingkan desain penelitian lain dan mewakili standar emas
memiliki keahlian di bidang kardiologi, nefrologi, perawatan primer, farmakologi, untuk menentukan kemanjuran dan keefektifan.6 Studi
508 JAMA 5 Februari 2014 Jilid 311, Nomor 5 jama.com

Pedoman Penatalaksanaan Tekanan Darah Tinggi Tahun 2014 Tinjauan & Edukasi Klinis Komunikasi Khusus
Tabel 1. Perbandingan Rekomendasi Saat Ini Dengan Pedoman JNC 7
Tema JNC 7 Pedoman Hipertensi 2014

Metodologi Tinjauan literatur nonsistematis oleh komite ahli termasuk berbagai desain Pertanyaan kritis dan kriteria ulasan ditentukan oleh panel ahli dengan
studi masukan dari tim metodologi
Rekomendasi berdasarkan konsensus Tinjauan sistematis awal oleh ahli metodologi terbatas pada bukti RCT
Tinjauan selanjutnya dari bukti RCT dan rekomendasi oleh panel sesuai
dengan protokol standar
Definisi Definisi hipertensi dan prehipertensi Definisi hipertensi dan prehipertensi tidak dibahas, tetapi ambang batas
untuk pengobatan farmakologis ditentukan
Tujuan Sasaran pengobatan terpisah ditentukan untuk hipertensi "tidak rumit" dan Tujuan pengobatan serupa ditentukan untuk semua populasi hipertensi
pengobatan untuk himpunan bagian dengan berbagai kondisi komorbiditas (diabetes dan kecuali jika tinjauan bukti mendukung tujuan yang berbeda untuk subpopulasi
PGK) tertentu
Rekomendasi modifikasi gaya hidup berdasarkan tinjauan pustaka dan Modifikasi gaya hidup direkomendasikan dengan mendukung Rekomendasi
Rekomendasi gaya hiduppendapat ahli berbasis bukti dari Kelompok Kerja Gaya Hidup
Terapi obat Direkomendasikan 5 kelas untuk dipertimbangkan sebagai terapi awal tetapi Pilihan yang direkomendasikan di antara 4 kelas obat spesifik (ACEI atau
merekomendasikan diuretik tipe tiazid sebagai terapi awal untuk sebagian ARB, CCB atau diuretik) dan dosis berdasarkan bukti RCT
besar pasien tanpa indikasi kuat untuk kelas lain Kelas obat spesifik yang direkomendasikan berdasarkan tinjauan bukti untuk
Kelas obat antihipertensi khusus yang ditentukan untuk pasien dengan indikasi subkelompok ras, CKD, dan diabetes
kuat, yaitu diabetes, CKD, gagal jantung, infark miokard, stroke, dan risiko CVD Panel membuat tabel obat dan dosis yang digunakan dalam uji coba hasil
tinggi
Termasuk tabel lengkap obat antihipertensi oral termasuk nama dan
rentang dosis biasa
Lingkup topik Mengatasi berbagai masalah (metode pengukuran tekanan darah, komponen Tinjauan bukti RCT menjawab sejumlah pertanyaan, yang dinilai oleh panel
evaluasi pasien, hipertensi sekunder, kepatuhan terhadap rejimen, hipertensi sebagai prioritas tertinggi.
resisten, dan hipertensi pada populasi khusus) berdasarkan tinjauan literatur
dan pendapat ahli
Proses peninjauan Ditinjau oleh Program Pendidikan Tekanan Darah Tinggi Nasional Ditinjau oleh para ahli termasuk yang berafiliasi dengan organisasi profesional
sebelum publikasi Komite Koordinasi, sebuah koalisi dari 39 organisasi profesional, publik, dan dan publik serta lembaga federal; tidak boleh ada sponsor resmi dari organisasi
sukarela utama dan 7 lembaga federal mana pun
Singkatan: ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, penghambat penyakit ginjal; CVD, penyakit kardiovaskular; JNC, Komite Nasional Bersama;
reseptor angiotensin; CCB, penghambat saluran kalsium; PGK, kronis RCT, uji coba terkontrol secara acak
dalam tinjauan bukti berasal dari publikasi asli RCT yang memenuhi dinilai kualitasnya menggunakan alat pemeringkat kualitas standar NHLBI
syarat. Studi-studi ini digunakan untuk membuat tabel bukti dan tabel (lihat Tambahan) dan hanya dimasukkan jika dinilai baik atau adil.
ringkasan yang digunakan oleh panel untuk pertimbangan mereka (lihat Tim metodologi eksternal melakukan tinjauan literatur, meringkas
Tambahan). Karena panel melakukan tinjauan sistematisnya sendiri data dari makalah terpilih ke dalam tabel bukti, dan memberikan ringkasan
menggunakan studi asli, tinjauan sistematis dan meta-analisis RCT yang bukti. Dari tinjauan bukti ini, panel membuat pernyataan bukti dan memilih
dilakukan dan diterbitkan oleh kelompok lain tidak termasuk dalam setuju atau tidak setuju dengan setiap pernyataan. Untuk pernyataan
tinjauan bukti formal. bukti yang disetujui, panel kemudian memilih kualitas bukti (Tabel 2).
Tanggal pencarian awal untuk tinjauan literatur adalah 1 Januari Setelah semua pernyataan bukti untuk setiap pertanyaan kritis
1966 hingga 31 Desember 2009. Strategi pencarian dan diagram PRISMA diidentifikasi, panel meninjau pernyataan bukti untuk menyusun
untuk setiap pertanyaan ada di Suplemen online. Untuk memastikan rekomendasi klinis, memberikan suara pada setiap rekomendasi dan
bahwa tidak ada studi relevan utama yang diterbitkan setelah 31 kekuatan rekomendasi (Tabel 3).
Desember 2009, dikeluarkan dari pertimbangan, 2 pencarian independen
PubMed dan CINAHL antara Desember 2009 dan Agustus 2013 dilakukan Baik untuk pernyataan bukti dan rekomendasi, catatan penghitungan
dengan istilah MESH yang sama dengan pencarian awal. Tiga anggota suara (mendukung, menentang, atau menolak) dibuat tanpa atribusi.
panel meninjau hasilnya. Panel membatasi kriteria inklusi dari pencarian Panel berusaha untuk mencapai konsensus 100% bila memungkinkan,
kedua ini sebagai berikut. (1) Studi ini adalah studi utama dalam hipertensi tetapi mayoritas dua pertiga dianggap dapat diterima, dengan pengecualian
(misalnya, ACCORD-BP, SPS3; namun, SPS3 tidak memenuhi kriteria rekomendasi berdasarkan pendapat ahli, yang memerlukan kesepakatan
inklusi yang ketat karena termasuk peserta nonhipertensi. SPS3 tidak mayoritas 75% untuk disetujui.
akan mengubah kesimpulan/rekomendasi kami karena satu-satunya yang
signifikan temuan yang mendukung tujuan yang lebih rendah untuk BP
terjadi pada hasil sekunder yang jarang terjadi).7,8 (2) Studi ini memiliki
Hasil (Rekomendasi)
setidaknya 2000 peserta. (3) Penelitian bersifat multisenter. (4) Studi ini
memenuhi semua kriteria inklusi/eksklusi lainnya. Ambang batas yang Rekomendasi berikut didasarkan pada tinjauan bukti sistematis yang
relatif tinggi dari 2000 peserta digunakan karena tingkat kejadian yang dijelaskan di atas (Kotak). Rekomendasi 1 sampai 5 membahas
jauh lebih rendah yang diamati dalam RCT baru-baru ini seperti ACCORD, pertanyaan 1 dan 2 mengenai ambang batas dan tujuan pengobatan BP.
menunjukkan bahwa diperlukan populasi penelitian yang lebih besar untuk Rekomendasi 6, 7, dan 8 menjawab pertanyaan 3 tentang pemilihan obat
mendapatkan hasil yang dapat ditafsirkan. Selain itu, semua anggota antihipertensi. Rekomendasi 9 adalah ringkasan strategi berdasarkan
panel diminta untuk mengidentifikasi studi yang baru diterbitkan untuk pendapat ahli untuk memulai dan menambah obat antihipertensi.
dipertimbangkan jika memenuhi kriteria di atas. Tidak ada uji klinis Pernyataan bukti yang mendukung rekomendasi ada di Suplemen online.
tambahan yang memenuhi kriteria inklusi yang dijelaskan sebelumnya. Studi yang dipilih adalah
jama.com JAMA 5 Februari 2014 Volume 311, Nomor 5 509

Tabel 2. Peringkat Kualitas Bukti
Jenis Bukti Peringkat Kualitasa
RCT yang dirancang dengan baik dan dijalankan dengan baik yang secara memadai mewakili populasi yang hasilnya diterapkan dan secara langsung Tinggi
menilai efek pada hasil kesehatan
Meta-analisis yang dilakukan dengan baik dari studi semacam itu
Sangat yakin tentang estimasi efek; penelitian lebih lanjut tidak mungkin mengubah kepercayaan kami pada perkiraan efek
RCT dengan keterbatasan minor yang memengaruhi kepercayaan pada, atau penerapan, hasil Studi Sedang
terkontrol non-acak yang dirancang dengan baik dan dilaksanakan dengan baik dan studi observasional yang dirancang dengan baik dan dilaksanakan
dengan baik Meta-analisis yang dilakukan dengan baik dari studi semacam itu Cukup yakin tentang estimasi efek; penelitian lebih lanjut dapat berdampak
pada kepercayaan kami dalam perkiraan efek dan dapat mengubah perkiraan RCT dengan keterbatasan utama Studi terkontrol non-acak dan studi
observasional dengan keterbatasan utama yang memengaruhi kepercayaan, atau penerapan, hasil Pengamatan klinis yang tidak terkontrol tanpa yang
sesuai kelompok pembanding (misalnya, rangkaian kasus, laporan kasus) Rendah
Studi fisiologis pada manusia Meta-

analisis dari studi tersebut Kepastian
rendah tentang perkiraan efek; penelitian lebih lanjut kemungkinan akan berdampak pada kepercayaan kami pada perkiraan efek dan kemungkinan akan
mengubah perkiraan.
Singkatan: RCT, uji coba terkontrol secara acak panel dan kelompok kerja selama proyek ini. Akibatnya, ini mencakup peringkat kualitas bukti untuk
a Sistem peringkat kualitas bukti yang digunakan dalam pedoman ini dikembangkan oleh berbagai jenis studi, termasuk studi yang tidak digunakan dalam pedoman ini. Rincian tambahan
Berbasis Bukti National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). mengenai sistem peringkat kualitas bukti tersedia di Suplemen online.
Pimpinan Metodologi (dengan masukan dari staf NHLBI, tim metodologi eksternal, dan panel
pedoman dan kelompok kerja) untuk digunakan oleh semua pedoman CVD NHLBI
Tabel 3. Kekuatan Rekomendasi

Nilai Kekuatan Rekomendasi
A Rekomendasi Kuat Terdapat
kepastian yang tinggi berdasarkan bukti bahwa manfaat bersih sangat besar. Kekuatan sistem penilaian rekomendasi
B Rekomendasi Sedang Terdapat yang digunakan dalam pedoman ini
kepastian sedang berdasarkan bukti bahwa manfaat bersih sedang hingga substansial atau terdapat kepastian tinggi bahwa manfaat dikembangkan oleh National Heart, Lung, and
bersih sedang. Blood Institute (NHLBI)
C Rekomendasi yang Lemah Pemimpin Metodologi Berbasis Bukti (dengan
Setidaknya terdapat kepastian yang moderat berdasarkan bukti bahwa terdapat manfaat bersih yang kecil. masukan dari staf NHLBI, tim metodologi
D Rekomendasi terhadap eksternal, dan panel panduan dan kelompok
Setidaknya ada kepastian moderat berdasarkan bukti bahwa tidak ada manfaat bersih atau risiko/kerugian lebih besar daripada manfaat. kerja) untuk digunakan oleh semua panel
panduan CVD NHLBI dan kelompok kerja
e Pendapat Ahli (“Tidak cukup bukti atau bukti tidak jelas atau bertentangan, tetapi inilah yang direkomendasikan komite.”) selama proyek ini.
Rincian tambahan mengenai kekuatan
Manfaat bersih tidak jelas. Keseimbangan manfaat dan kerugian tidak dapat ditentukan karena tidak ada bukti, bukti yang tidak cukup,
sistem penilaian rekomendasi tersedia di
bukti yang tidak jelas, atau bukti yang bertentangan, tetapi panitia menganggap penting untuk memberikan panduan klinis dan membuat
rekomendasi. Penelitian lebih lanjut direkomendasikan di bidang ini. Suplemen online.
N Tidak Ada Rekomendasi untuk atau menentang (“Tidak ada cukup bukti atau bukti tidak jelas atau bertentangan.”)
Manfaat bersih tidak jelas. Keseimbangan manfaat dan kerugian tidak dapat ditentukan karena tidak ada bukti, bukti tidak cukup, bukti A Manfaat bersih didefinisikan sebagai manfaat
tidak jelas, atau bukti bertentangan, dan panitia berpikir tidak ada rekomendasi yang harus dibuat. Penelitian lebih lanjut dikurangi risiko/bahaya layanan/
direkomendasikan di bidang ini.
intervensi.
Rekomendasi 1 Pada menyebabkan stroke, gagal jantung, dan penyakit jantung koroner (PJK). Ada
populasi umum berusia 60 tahun atau lebih, mulai pengobatan farmakologis juga bukti (walaupun berkualitas rendah) dari pernyataan bukti 6, pertanyaan 2
untuk menurunkan TD pada tekanan darah sistolik (SBP) 150 mm Hg atau bahwa menetapkan sasaran SBP lebih rendah dari 140 mm Hg pada kelompok
lebih tinggi atau tekanan darah diastolik (DBP) 90 mm Hg atau lebih tinggi usia ini tidak memberikan manfaat tambahan dibandingkan dengan sasaran
dan obati hingga mencapai tujuan SBP lebih rendah dari 150 mm Hg dan SBP lebih tinggi dari 140 hingga 160 mm Hg atau 140 hingga 149 mm Hg.9,10
target DBP lebih rendah dari 90 mm Hg. Untuk menjawab pertanyaan 2 tentang tujuan BP, panel meninjau semua
Rekomendasi Kuat – Grade A RCT yang memenuhi kriteria kelayakan dan yang membandingkan pengobatan
dengan tujuan tertentu vs tanpa pengobatan atau plasebo atau membandingkan
Rekomendasi Akibat Pada pengobatan dengan satu tujuan BP dengan pengobatan ke tujuan BP lainnya.
Uji coba yang menjadi dasar pernyataan bukti dan rekomendasi ini
populasi umum berusia 60 tahun atau lebih, jika pengobatan farmakologis untuk
BP tinggi menghasilkan SBP yang lebih rendah (misalnya, <140 mm Hg) dan termasuk HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, dan CARDIO-SIS.1-3,9-11
pengobatan tidak terkait dengan efek buruk pada kesehatan atau kualitas hidup, Kekuatan, keterbatasan, dan pertimbangan lain yang terkait dengan ulasan
pengobatan tidak perlu disesuaikan. bukti ini disajikan dalam narasi pernyataan bukti dan jelas mendukung manfaat
Opini Ahli – Kelas E merawat BP lebih rendah dari 150 mm HG.

Konsekuensi dari rekomendasi 1 mencerminkan bahwa ada banyak pasien
Rekomendasi 1 didasarkan pada pernyataan bukti 1 sampai 3 dari hipertensi yang dirawat berusia 60 tahun atau lebih yang SBP saat ini lebih
pertanyaan 2 di mana ada bukti berkualitas sedang hingga tinggi dari RCT rendah dari 140mmHg, berdasarkan penerapan rekomendasi pedoman
bahwa pada populasi umum berusia 60 tahun atau lebih, mengobati BP tinggi sebelumnya.12 Pendapat panel adalah bahwa pada pasien ini, tidak diperlukan
hingga tujuan lebih rendah dari 150/90 mm Hg kembali untuk menyesuaikan obat untuk memungkinkan BP

meningkat. Dalam 2 uji coba yang memberikan bukti yang mendukung tujuan SBP
Kotak. Rekomendasi Penatalaksanaan Hipertensi lebih rendah dari 150 mm Hg, rata-rata SBP yang diobati adalah 143 hingga 144
mmHg.2,3 Banyak peserta dalam studi tersebut mencapai SBP lebih rendah dari
Rekomendasi 1
Pada populasi umum berusia 60 tahun, mulailah pengobatan farmakologis untuk 140 mm Hg dengan pengobatan yang umumnya ditoleransi dengan baik.
menurunkan tekanan darah (BP) pada tekanan darah sistolik (SBP) 150 mm Hg atau Dua uji coba lainnya 9,10 menyarankan tidak ada manfaat untuk tujuan SBP lebih
tekanan darah diastolik (DBP) 90 mm Hg dan obati sampai tujuan SBP <150 mm Hg rendah dari 140mmHg, tetapi interval kepercayaan di sekitar ukuran efek lebar dan
dan sasaran DBP <90 mm Hg. (Rekomendasi Kuat – Grade A)
tidak mengecualikan kemungkinan manfaat penting secara klinis. Oleh karena itu,
panel memasukkan rekomendasi wajar berdasarkan pendapat ahli bahwa
Rekomendasi Akibat Pada pengobatan untuk hipertensi tidak perlu disesuaikan jika hasil pengobatan di SBP
populasi umum berusia 60 tahun, jika pengobatan farmakologis untuk BP tinggi lebih rendah dari 140 mm Hg dan tidak terkait dengan efek buruk pada kesehatan
menghasilkan SBP yang lebih rendah (misalnya, <140 mm Hg) dan pengobatan
atau kualitas hidup.
dapat ditoleransi dengan baik dan tanpa efek buruk pada kesehatan atau kualitas
hidup, pengobatan tidak diperlukan. untuk disesuaikan. (Pendapat Ahli – Kelas E)
Meskipun semua anggota panel setuju bahwa bukti yang mendukung
Rekomendasi 2
rekomendasi 1 sangat kuat, panel tidak dapat mencapai kesepakatan atas
Pada populasi umum <60 tahun, mulai pengobatan farmakologis untuk menurunkan
tekanan darah pada DBP90mmHg dan obati hingga target DBP <90mmHg. (Untuk
rekomendasi SBP tujuan yang lebih rendah dari 150 mm Hg. Beberapa anggota
usia 30-59 tahun, Rekomendasi Kuat – Grade A; Untuk usia 18-29 tahun, Opini Ahli merekomendasikan untuk melanjutkan tujuan JNC 7 SBP lebih rendah dari 140
– Grade E) mm Hg untuk individu yang lebih tua dari 60 tahun berdasarkan pendapat ahli.12
Rekomendasi 3 Anggota ini menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk menaikkan target SBP
Pada populasi umum <60 tahun, mulai pengobatan farmakologis untuk menurunkan dari lebih rendah dari 140 menjadi lebih rendah dari 150 mm Hg pada kelompok
tekanan darah pada SBP 140 mm Hg dan obati sampai target SBP <140 mm Hg. berisiko tinggi, seperti orang kulit hitam, mereka yang menderita CVD termasuk
(Pendapat Ahli – Kelas E) stroke, dan mereka yang memiliki banyak faktor risiko. Panel setuju bahwa
Rekomendasi 4 penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi tujuan optimal dari SBP
Pada populasi usia 18 tahun dengan penyakit ginjal kronis (CKD), mulailah untuk pasien dengan tekanan darah tinggi.
pengobatan farmakologis untuk menurunkan BPPatSBP140mmHg atau DBP90
mmHg dan obati hingga goalSBP<140mmHgan dan goalDBP<90mmHg. (Pendapat
Rekomendasi 2 Pada
Ahli – Kelas E)
populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun, mulai pengobatan farmakologis
Rekomendasi 5
untuk menurunkan TD pada DBP 90 mm Hg atau lebih tinggi dan obati hingga DBP
Pada populasi berusia 18 tahun dengan diabetes, mulailah pengobatan farmakologis
sasaran lebih rendah dari 90 mm Hg.
untuk menurunkan BPPaSBP140mmHg atau DBP90mmHg dan obati hingga sasaran
SBP <140 mm Hg dan sasaran DBP <90 mm Hg. (Pendapat Ahli – Kelas E) Untuk usia 30 hingga 59 tahun, Rekomendasi Kuat – Grade A Untuk usia 18
hingga 29 tahun, Opini Ahli – Grade E
Rekomendasi 6
Pada populasi nonblack umum, termasuk mereka dengan diabetes, Rekomendasi 2 didasarkan pada bukti berkualitas tinggi dari 5 uji coba DBP
pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretik tipe thiazide, cal
(HDFP, Koperasi Hipertensi-Stroke, Koperasi MRC, ANBP, dan VA) yang
cium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor
menunjukkan peningkatan kesehatan di antara orang dewasa berusia 30 hingga
(ACEI), atau angiotensin receptor blocker (ARB). (Rekomendasi Sedang –
Tingkat B) 69 tahun dengan peningkatan BP.13-18 Inisiasi pengobatan antihipertensi pada
ambang DBP 90 mm Hg atau lebih tinggi dan pengobatan untuk tujuan DBP lebih
Rekomendasi 7
Pada populasi kulit hitam umum, termasuk mereka yang menderita diabetes, rendah dari 90 mm Hg mengurangi kejadian serebrovaskular, gagal jantung, dan
pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretik tipe thiazide atau CCB. mortalitas secara keseluruhan (pertanyaan 1, pernyataan bukti 10, 11, 13;
(Untuk populasi kulit hitam umum: Rekomendasi Sedang – Tingkat B; untuk pasien pertanyaan 2 , bukti pernyataan 10). Dalam dukungan lebih lanjut untuk tujuan DBP
kulit hitam dengan diabetes: Rekomendasi Lemah – Tingkat C)
lebih rendah dari 90mmHg, panel menemukan bukti bahwa tidak ada manfaat
Rekomendasi 8 dalam merawat pasien untuk tujuan 80 mm Hg atau lebih rendah atau 85 mm Hg
Pada populasi berusia 18 tahun dengan CKD, pengobatan antihipertensi awal (atau atau lebih rendah dibandingkan dengan 90 mm Hg atau lebih rendah berdasarkan
tambahan) harus mencakup ACEI atau ARB untuk meningkatkan keluaran ginjal. Ini
pada Uji coba HOT, di mana pasien diacak untuk 3 tujuan ini tanpa perbedaan
berlaku untuk semua pasien CKD dengan hipertensi tanpa memandang ras atau
yang signifikan secara statistik antara kelompok perlakuan dalam hasil primer atau
status diabetes. (Rekomendasi Sedang – Kelas B)
sekunder (pertanyaan 2, pernyataan bukti 14).19 Pada orang dewasa yang lebih
Rekomendasi 9 Tujuan
muda dari 30 tahun, tidak ada RCT berkualitas adil yang menilai manfaat
utama pengobatan hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan target
pengobatan DBP tinggi pada hasil kesehatan (pertanyaan 1, pernyataan bukti
tekanan darah. Jika target BP tidak tercapai dalam waktu satu bulan pengobatan,
14). Dengan tidak adanya bukti tersebut, panel berpendapat bahwa pada orang
tingkatkan dosis obat awal atau tambahkan obat kedua dari salah satu kelas yang
direkomendasikan6 (diuretik tipe tiazid, CCB, ACEI, atau ARB). Klinisi harus terus dewasa di bawah 30 tahun, ambang dan tujuan DBP harus sama dengan orang
menilai BP dan menyesuaikan rejimen pengobatan sampai tujuan BP tercapai. Jika dewasa berusia 30 hingga 59 tahun.
target BP tidak dapat dicapai dengan 2 obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga dari
daftar yang tersedia. Jangan gunakan ACEI dan ARB bersamaan pada pasien yang
sama. Jika tekanan darah tujuan tidak dapat dicapai hanya dengan menggunakan
obat-obatan dalam rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk
menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai tekanan darah tujuan, obat Rekomendasi 3
antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan. Rujukan ke spesialis hipertensi dapat Pada populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun, mulailah pengobatan
diindikasikan untuk pasien yang sasaran tekanan darahnya tidak dapat dicapai farmakologis untuk menurunkan tekanan darah pada SBP 140 mm Hg atau lebih
dengan menggunakan strategi di atas atau untuk penatalaksanaan pasien dengan
tinggi dan obati hingga SBP tujuan lebih rendah dari 140 mm Hg.
komplikasi yang membutuhkan konsultasi klinis tambahan. (Pendapat Ahli – Kelas E)
Opini Ahli – Kelas E

Rekomendasi 3 didasarkan pada pendapat ahli. Meskipun ada bukti tujuan TD yang lebih rendah (<130/80 mm Hg), dan ini hanya terkait dengan
berkualitas tinggi untuk mendukung ambang dan sasaran SBP spesifik untuk ginjal keluar.22 Meskipun analisis observasi post hoc data dari percobaan ini
orang berusia 60 tahun atau lebih (Lihat rekomendasi 1), panel menemukan dan lainnya menyarankan manfaat dari tujuan yang lebih rendah pada tingkat
bukti yang tidak memadai dari RCT berkualitas baik atau sedang untuk proteinuria yang lebih rendah, hasil ini adalah tidak terlihat dalam analisis primer
mendukung ambang atau sasaran SBP spesifik untuk orang yang lebih muda. atau dalam AASK atau REIN-2 (pertanyaan 2, pernyataan bukti 17).20,21
dari 60 tahun. Dengan tidak adanya bukti tersebut, panel merekomendasikan Berdasarkan bukti yang tersedia, panel tidak dapat membuat rekomendasi
ambang pengobatan SBP 140 mm Hg atau lebih tinggi dan tujuan pengobatan untuk tujuan BP untuk orang berusia 70 tahun atau lebih dengan GFR
SBP lebih rendah dari 140 mm Hg berdasarkan beberapa faktor. kurang dari 60 mL/menit/1,73m2 . Persamaan estimasi umum yang digunakan
Pertama, dengan tidak adanya RCT yang membandingkan standar SBP untuk GFR tidak dikembangkan pada populasi dengan jumlah signifikan orang
saat ini 140mmHg dengan standar lain yang lebih tinggi atau lebih rendah pada yang lebih tua dari 70 tahun dan belum divalidasi pada orang dewasa yang
kelompok usia ini, tidak ada alasan kuat untuk mengubah rekomendasi saat ini. lebih tua. Tidak ada uji coba hasil yang ditinjau oleh panel termasuk sejumlah
Kedua, dalam uji coba DBP yang menunjukkan manfaat pengobatan DBP besar orang dewasa yang lebih tua dari 70 tahun dengan CKD.
hingga lebih rendah dari 90 mm Hg, banyak peserta studi yang mencapai DBP
lebih rendah dari 90 mm Hg juga cenderung mencapai SBP lebih rendah dari Selanjutnya, kriteria diagnostik untuk CKD tidak mempertimbangkan penurunan
140 mm Hg dengan pengobatan. Tidak mungkin untuk menentukan apakah fungsi ginjal terkait usia sebagaimana tercermin dalam perkiraan GFR. Dengan
manfaat hasil dalam uji coba ini karena menurunkan DBP, SBP, atau keduanya. demikian, ketika mempertimbangkan risiko dan manfaat dari tujuan BP yang
Ketiga, mengingat tujuan SBP yang direkomendasikan lebih rendah dari 140 lebih rendah untuk orang berusia 70 tahun atau lebih dengan estimasi GFR
mm Hg pada orang dewasa dengan diabetes atau CKD (rekomendasi 4 dan 5), kurang dari 60 mL/min/
dengan 1.73m2 , pengobatan
mempertimbangkan antihipertensi
faktor pertimbangan haruskelemahan,
seperti individual,
tujuan SBP serupa untuk populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun dapat komorbiditas, dan albuminuria.
memfasilitasi penerapan pedoman.
Rekomendasi 5 Pada
Rekomendasi 4 Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, mulai pengobatan
populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD, mulai pengobatan farmakologis untuk menurunkan TD pada SBP 140 mm Hg atau lebih tinggi
farmakologis untuk menurunkan BP pada SBP 140mmHg atau lebih tinggi atau atau DBP 90 mm Hg atau lebih tinggi dan obati hingga target SBP lebih rendah
DBP 90 mm Hg atau lebih tinggi dan obati hingga SBP sasaran lebih rendah dari 140 mm Hg dan target DBP lebih rendah dari 90 mm Hg.
dari 140 mm Hg dan sasaran DBP lebih rendah dari 90 mmHg. Opini Ahli – Kelas E
Rekomendasi 5 didasarkan pada bukti pernyataan 18-21 dari
Berdasarkan kriteria inklusi yang digunakan dalam RCT yang ditinjau oleh pertanyaan 2, yang membahas sasaran BP pada orang dewasa dengan
panel, rekomendasi ini berlaku untuk individu yang lebih muda dari 70 tahun diabetes dan hipertensi. Ada bukti berkualitas sedang dari 3 percobaan (SHEP,
dengan estimasi GFR atau GFR terukur kurang dari 60 mL/menit/1,73 m2 dan Syst-Eur, dan UKPDS) bahwa pengobatan untuk tujuan SBP lebih rendah dari
pada orang dengan usia berapa pun dengan albuminuria didefinisikan sebagai 150mmHg meningkatkan kesehatan kardiovaskular dan serebrovaskular keluar
lebih besar dari 30 mg albumin/g kreatinin pada setiap tingkat GFR. dan menurunkan mortalitas (lihat pertanyaan 2, pernyataan bukti 18) pada
orang dewasa dengan diabetes dan hipertensi.23-25 Tidak ada RCT yang
Rekomendasi 4 didasarkan pada pernyataan bukti 15-17 dari pertanyaan membahas apakah pengobatan untuk tujuan SBP lebih rendah dari 140 mm Hg
2. Pada orang dewasa lebih muda dari 70 tahun dengan CKD, bukti tidak cukup dibandingkan dengan tujuan yang lebih tinggi (misalnya, <150mmHg)
untuk menentukan apakah ada manfaat kematian, atau hasil kesehatan meningkatkan hasil kesehatan pada orang dewasa dengan diabetes dan
diovaskular atau serebrovaskular mobil dengan terapi obat antihipertensi untuk hipertensi. Dengan tidak adanya bukti tersebut, panel merekomendasikan
sasaran TD yang lebih rendah (misalnya, <130/80 mm Hg) dibandingkan sasaran SBP lebih rendah dari 140 mm Hg dan sasaran DBP lebih rendah dari
dengan sasaran yang lebih rendah dari 140/90 mm Hg (pertanyaan 2, 90 mm Hg pada populasi ini berdasarkan pendapat ahli, konsisten dengan
pernyataan bukti 15). Ada bukti kualitas sedang yang menunjukkan tidak ada sasaran BP dalam rekomendasi 3 untuk populasi umum yang lebih muda dari
manfaat dalam memperlambat perkembangan penyakit ginjal dari pengobatan 60 tahun dengan hipertensi. Penggunaan tujuan tekanan darah yang konsisten
dengan terapi obat antihipertensi ke sasaran BP yang lebih rendah (misalnya, pada populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun dan pada orang dewasa
<130/80 mm Hg) dibandingkan dengan sasaran yang lebih rendah dari 140/90 dengan diabetes dari segala usia dapat memfasilitasi penerapan pedoman.
mm Hg. Hg (pertanyaan 2, bukti pernyataan 16). Rekomendasi ini untuk tujuan anSBP lebih rendah dari 140 mm Hg pada pasien
Tiga uji coba yang memenuhi kriteria kami untuk ditinjau membahas efek dengan diabetes juga didukung oleh uji coba ACCORD-BP, di mana kelompok
terapi obat antihipertensi pada perubahan GFR atau waktu untuk berkembangnya kontrol menggunakan tujuan ini dan memiliki hasil yang serupa dibandingkan dengan tujuan yang lebih rend
ESRD, tetapi hanya satu uji coba yang membahas titik akhir penyakit Panel mengakui bahwa uji coba ADVANCE menguji efek pengobatan
kardiovaskular. Sasaran tekanan darah berbeda di seluruh uji coba, dengan 2 untuk menurunkan BP pada kejadian makrovaskular dan mikrovaskular utama
uji coba (AASK dan MDRD) menggunakan tekanan arteri rata-rata dan target pada orang dewasa dengan diabetes yang berisiko tinggi terhadap CVD, tetapi
berbeda berdasarkan usia, dan 1 uji coba (REIN-2) hanya menggunakan studi tersebut tidak memenuhi kriteria inklusi panel karena peserta memenuhi
sasaran DBP.20-22 Tidak ada uji coba yang menunjukkan bahwa pengobatan syarat terlepas dari BP awal, dan tidak ada ambang atau tujuan pengobatan BP
untuk tujuan BP yang lebih rendah (misalnya, <130/80 mm Hg) secara signifikan acak.26
menurunkan titik akhir penyakit ginjal atau kardiovaskular dibandingkan dengan Panel juga mengakui bahwa tujuan SBP lebih rendah dari 130 mmHg
tujuan yang lebih rendah dari 140/90 mm Hg. umumnya direkomendasikan untuk orang dewasa dengan diabetes dan
Untuk pasien dengan proteinuria (>3 g/24 jam), analisis post hoc dari hipertensi. Namun, tujuan SBP yang lebih rendah ini tidak didukung oleh RCT
hanya 1 studi (MDRD) menunjukkan manfaat dari pengobatan untuk mana pun yang mengacak peserta menjadi 2 kelompok atau lebih

pengobatan dimulai pada ambang SBP yang lebih rendah dari 140 mm Hg atau ke efek pada hasil kesehatan ditinjau; RCT yang dikontrol plasebo tidak dimasukkan.
dalam kelompok pengobatan di mana tujuan SBP lebih rendah dari 140 mmHg Namun, tinjauan bukti diinformasikan oleh uji coba hipertensi terkontrol plasebo
dan yang menilai efek dari ambang atau tujuan SBP yang lebih rendah pada hasil utama, termasuk 3 uji coba yang didanai federal (VA Cooperative Trial, HDFP,
kesehatan yang penting. Satu-satunya RCT yang membandingkan sasaran dan SHEP), yang sangat penting dalam menunjukkan bahwa pengobatan
pengobatan SBP lebih rendah dari 140 mm Hg dengan sasaran SBP lebih rendah hipertensi dengan obat antihipertensi mengurangi kejadian kardiovaskular atau
dan menilai efek pada hasil kesehatan yang penting adalah ACCORD-BP, yang serebrovaskular. dan/atau mortalitas.3,13,18 Percobaan ini semua menggunakan
membandingkan sasaran pengobatan SBP lebih rendah dari 120 mm Hg dengan diuretik tipe thiazide dibandingkan dengan plasebo atau perawatan biasa sebagai
sasaran lebih rendah dari 140 mm Hg.7 Tidak ada perbedaan dalam hasil primer, dasar terapi. Bukti tambahan bahwa penurunan BP mengurangi risiko berasal dari
kombinasi kematian kardiovaskular, infark miokard nonfatal, dan stroke nonfatal. uji coba ÿ-blocker vs plasebo16,27 dan CCB vs plasebo.1 Masing-masing dari 4
Juga tidak ada perbedaan dalam hasil sekunder mana pun kecuali pengurangan kelas obat yang direkomendasikan oleh panel dalam rekomendasi 6 menghasilkan
stroke. Namun, kejadian stroke pada kelompok yang diobati di bawah 140 mm Hg efek yang sebanding pada mortalitas keseluruhan dan kardiovaskular,
jauh lebih rendah dari yang diharapkan, sehingga perbedaan absolut stroke fatal serebrovaskular, dan ginjal hasil, dengan satu pengecualian: gagal jantung.
dan nonfatal antara 2 kelompok hanya 0,21% per tahun. Panel menyimpulkan Pengobatan awal dengan diuretik tipe tiazid lebih efektif daripada CCB atau ACEI
bahwa hasil dari ACCORD-BP tidak memberikan bukti yang cukup untuk (pertanyaan 3, pernyataan bukti 14 dan 15), dan ACEI lebih efektif daripada CCB
merekomendasikan sasaran SBP lebih rendah dari 120 mm Hg pada orang (pertanyaan 3, pernyataan bukti 1) dalam memperbaiki gagal jantung. datang.
dewasa dengan diabetes dan hipertensi. Sementara panel mengakui bahwa perbaikan gagal jantung merupakan temuan
penting yang harus dipertimbangkan ketika memilih obat untuk terapi awal
hipertensi, panel tidak menyimpulkan bahwa itu cukup menarik dalam konteks
Panel juga merekomendasikan DBP tujuan yang sama pada orang dewasa keseluruhan bukti untuk mencegah penggunaan kelas obat lain untuk terapi awal.
dengan diabetes dan hipertensi seperti pada populasi umum (<90 mm Hg). Panel juga mengakui bahwa bukti mendukung kontrol BP, daripada agen khusus
Meskipun beberapa rekomendasi yang ada bahwa orang dewasa dengan diabetes yang digunakan untuk mencapai kontrol tersebut, sebagai pertimbangan yang
dan hipertensi harus diobati dengan tujuan DBP lebih rendah dari 80 mm Hg, paling relevan untuk rekomendasi ini.
panel tidak menemukan bukti yang cukup untuk mendukung rekomendasi tersebut.
Misalnya, tidak ada RCT berkualitas baik atau sedang dengan mortalitas sebagai
hasil prespesifikasi primer atau sekunder yang membandingkan sasaran DBP lebih
rendah dari 90 mm Hg dengan sasaran yang lebih rendah (pernyataan bukti 21).
Dalam percobaan HOT, yang sering dikutip untuk mendukung tujuan DBP Panel tidak merekomendasikan ÿ-blocker untuk pengobatan awal hipertensi
yang lebih rendah, peneliti membandingkan tujuan DBP 90 mm Hg atau lebih karena dalam satu studi penggunaan ÿ-blocker menghasilkan tingkat yang lebih
rendah vs tujuan 80 mm Hg atau lebih rendah.19 Tujuan yang lebih rendah tinggi dari hasil komposit utama kematian vaskular kardio, infark miokard, atau
dikaitkan dengan penurunan hasil CVD gabungan ( pertanyaan 2, pernyataan stroke dibandingkan dengan penggunaan ARB, sebuah temuan yang sebagian
bukti 20), tetapi ini adalah analisis post hoc dari subkelompok kecil (8%) dari besar didorong oleh peningkatan stroke (pertanyaan 3, pernyataan bukti 22).28
populasi penelitian yang tidak ditentukan sebelumnya. Akibatnya, barang bukti Dalam penelitian lain yang membandingkan ÿ-blocker dengan 4 kelas obat yang
dinilai berkualitas rendah. direkomendasikan, ÿ-blocker bekerja serupa dengan obat lain ( pertanyaan 3, bukti
Studi lain yang sering dikutip untuk mendukung tujuan DBP yang lebih rendah pernyataan 8) atau bukti tidak cukup untuk membuat keputusan (pertanyaan 3,
adalah UKPDS, 25 yang memiliki tujuan BP lebih rendah dari 150/85 mm Hg pada bukti pernyataan 7, 12, 21, 23, dan 24).
kelompok yang diobati lebih intensif dibandingkan dengan tujuan lebih rendah dari
180/105 mm Hg pada kelompok yang kurang kelompok yang dirawat secara ÿ-Blocker tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena dalam
intensif. UKPDS memang menunjukkan bahwa pengobatan pada kelompok satu studi pengobatan awal dengan ÿ-blocker menghasilkan hasil serebrovaskular,
sasaran BP yang lebih rendah dikaitkan dengan tingkat stroke, gagal jantung, titik gagal jantung, dan kardiovaskular yang lebih buruk daripada pengobatan awal
akhir terkait diabetes yang jauh lebih rendah, dan kematian terkait diabetes. dengan diuretik (pertanyaan 3, pernyataan bukti 13) .29 Tidak ada RCT dengan
Namun, perbandingan dalam UKPDS adalah sasaran DBP lebih rendah dari 85 kualitas yang baik atau adil yang membandingkan kelas obat berikut dengan 4
mm Hg vs lebih rendah dari 105 mm Hg; oleh karena itu, tidak mungkin untuk kelas yang direkomendasikan: agen penghambat ÿ1 - + ÿ ganda (misalnya,
menentukan apakah pengobatan dengan tujuan DBP lebih rendah dari 85 mm Hg carvedilol), vasodilatasi ÿ-blocker (misalnya, nebivolol), ÿ2- sentral agonis
meningkatkan hasil dibandingkan dengan pengobatan dengan tujuan DBP lebih rendahadrenergik
dari 90 mm(misalnya
Hg. klonidin), vasodilator langsung (misalnya hidralazin),
Selain itu, UKPDS adalah studi tujuan BP sistolik dan diastolik campuran antagonis reseptor aldosteron (misalnya spironolakton), agen depleting saraf
(gabungan tujuan SBP dan DBP), sehingga tidak dapat ditentukan apakah adrenergik (reserpin), dan diuretik loop (misalnya furosemid) (pertanyaan 3, bukti
manfaatnya karena menurunkan SBP, DBP, atau keduanya. pernyataan 30). Oleh karena itu, golongan obat ini tidak direkomendasikan sebagai
terapi lini pertama. Selain itu, tidak ada RCT yang memenuhi syarat yang
Rekomendasi 6 diidentifikasi yang membandingkan diuretik vs ARB, atau ACEI vs ARB.
Pada populasi nonblack umum, termasuk mereka dengan diabetes, pengobatan

antihipertensi awal harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker ONTARGET tidak memenuhi syarat karena hipertensi tidak diperlukan untuk
(CCB), angiotensin-converting en zyme inhibitor (ACEI), atau angiotensin receptor dimasukkan dalam penelitian.30 Serupa dengan populasi umum, rekomendasi ini
blocker (ARB). berlaku untuk mereka yang menderita diabetes karena uji coba termasuk
Rekomendasi Sedang – Kelas B peserta dengan diabetes tidak menunjukkan perbedaan hasil kardiovaskular atau
serebrovaskular utama dari mereka yang ada di populasi umum (pertanyaan 3,
Untuk rekomendasi ini, hanya RCT yang membandingkan satu kelas obat pernyataan bukti 36-48).
antihipertensi dengan yang lain dan menilainya

Tabel 4. Dosis Berbasis Bukti untuk Obat Antihipertensi
Dosis Target
Obat Antihipertensi Dosis Harian Awal, mg dalam RCT Ditinjau, mg Jumlah Dosis per Hari
penghambat ACE
Kaptopril 50 150-200 2
Enalapril 5 20 1-2
Lisinopril 10 40 1
Penghambat reseptor angiotensin

Eprosartan 400 600-800 1-2
Candesartan 4 12-32 1
Losartan 50 100 1-2
Valsartan 40-80 160-320 1
Irbesartan 75 300 1
ÿ-Blocker
Atenolol 25-50 100 1
Metoprolol 50 100-200 1-2

Penghambat saluran kalsium
Amlodipin 2.5 10 1
Rilis diperpanjang Diltiazem 120-180 360 1
Nitrendipin 10 20 1-2
Diuretik tipe tiazid Singkatan: ACE,

Bendroflumethiazide 5 10 1 enzim pengubah angiotensin; RCT, uji
Klortalidon 12.5 12.5-25 1 coba terkontrol secara acak.
A
12.5-25 25-100a 1-2 Disarankan saat ini
Hidroklorotiazid
dosis berbasis bukti yang menyeimbangkan
Indapamid 1.25 1.25-2.5 1
kemanjuran dan keamanan adalah 25-50 mg setiap hari.
Poin-poin penting berikut harus diperhatikan. Pertama, banyak Rekomendasi ini berasal dari analisis data subkelompok prespecified
orang akan memerlukan pengobatan dengan lebih dari satu obat dari percobaan besar tunggal (ALLHAT) yang dinilai baik.31 Dalam studi
antihipertensi untuk mencapai kontrol tekanan darah. Sementara tersebut, diuretik tipe thiazide terbukti lebih efektif dalam meningkatkan
rekomendasi ini hanya berlaku untuk pilihan obat antihipertensi awal, hasil serebrovaskular, gagal jantung, dan kardiovaskular gabungan.
panel menyarankan bahwa salah satu dari 4 kelas ini akan menjadi dibandingkan dengan ACEI pada subkelompok pasien kulit hitam, yang
pilihan yang baik sebagai agen tambahan (rekomendasi 9). Kedua, mencakup sejumlah besar peserta diabetes dan nondiabetes (pertanyaan
rekomendasi ini khusus untuk diuretik tipe thiazide, yang meliputi diuretik 3, pernyataan bukti 10, 15 dan 17). Oleh karena itu, rekomendasinya
thiazide, chlorthalidone, dan indapamide; itu tidak termasuk loop atau adalah memilih diuretik tipe thiazide daripada ACEI untuk pasien kulit
diuretik hemat kalium. Ketiga, penting agar obat diberi dosis yang hitam. Meskipun CCB kurang efektif daripada diuretik dalam mencegah
memadai untuk mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada gagal jantung pada subkelompok kulit hitam dari percobaan ini
RCT (Tabel 4). Keempat, RCT yang terbatas pada populasi nonhipertensi (pertanyaan 3, pernyataan bukti 14), tidak ada perbedaan dalam hasil
tertentu, seperti penyakit arteri koroner atau gagal jantung, tidak ditinjau lain (serebrovaskular, PJK, gabungan kardiovaskular, dan hasil ginjal,
untuk rekomendasi ini. Oleh karena itu, rekomendasi 6 harus diterapkan atau hasil keseluruhan mortalitas) antara CCB dan diuretik (pertanyaan
dengan hati-hati pada populasi ini. Rekomendasi bagi mereka dengan 3, pernyataan bukti 6, 8, 11, 18, dan 19). Oleh karena itu, diuretik tipe
CKD dibahas dalam rec tiazid dan CCB direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk
amanat 8. hipertensi pada pasien kulit hitam.
Panel merekomendasikan CCB daripada ACEI sebagai terapi lini

Rekomendasi 7
pertama pada pasien kulit hitam karena ada tingkat 51% lebih tinggi
Pada populasi kulit hitam umum, termasuk mereka yang menderita
(risiko relatif, 1,51; 95% CI, 1,22-1,86) stroke pada orang kulit hitam di
diabetes, pengobatan antihipertensi awal harus mencakup diuretik tipe
thiazide atau CCB. ALLHAT dengan penggunaan ACEI sebagai terapi awal dibandingkan
dengan penggunaan CCB (pertanyaan 3, pernyataan bukti 2).32 ACEI
Untuk populasi kulit hitam umum: Rekomendasi Sedang – Grade B Untuk
juga kurang efektif dalam mengurangi BP pada orang kulit hitam
pasien kulit hitam dengan diabetes: Rekomendasi Lemah – Grade C
dibandingkan dengan CCB (pertanyaan 3, pernyataan bukti 2).32 Tidak
Rekomendasi7 didasarkan pada satu pernyataan bukti dari ada hasil studi memenuhi kriteria kelayakan kami yang membandingkan
pertanyaan 3. Dalam kasus di mana bukti untuk populasi kulit hitam diuretik atau CCB vs ÿ-blocker, ARB, atau penghambat sistem renin-
sama dengan populasi umum, pernyataan bukti untuk populasi umum angiotensin lainnya pada pasien kulit hitam.
berlaku untuk populasi kulit hitam. Namun, ada beberapa kasus di mana Rekomendasi untuk pasien kulit hitam dengan diabetes lebih lemah
hasil untuk orang kulit hitam berbeda dari hasil untuk populasi umum daripada rekomendasi untuk populasi kulit hitam umum karena hasil
(pertanyaan 3, pernyataan bukti 2, 10, dan 17). Dalam kasus tersebut, perbandingan antara penggunaan awal CCB dibandingkan dengan
pernyataan bukti terpisah dikembangkan. penggunaan awal ACEI pada orang kulit hitam dengan diabetes tidak
dilaporkan dalam studi mana pun yang memenuhi syarat. untuk tinjauan bukti kami.

Oleh karena itu, bukti ini diekstrapolasi dari temuan pada peserta kulit hitam di mengantisipasi bahwa ACEI atau ARB akan digunakan baik sebagai terapi awal
ALLHAT, 46% di antaranya menderita diabetes. Dukungan tambahan datang dari atau sebagai terapi lini kedua selain diuretik atau CCB pada pasien kulit hitam
analisis post hoc peserta kulit hitam di ALL HAT yang memenuhi kriteria untuk dengan CKD.
sindrom metabolik, 68% di antaranya menderita diabetes.33 Namun, penelitian ini Rekomendasi 8 berlaku untuk orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih
tidak memenuhi kriteria untuk tinjauan kami karena merupakan analisis post hoc. dengan PGK, tetapi tidak ada bukti yang mendukung pengobatan penghambat
Rekomendasi ini juga tidak membahas orang kulit hitam dengan CKD, yang dibahas sistem renin-angiotensin pada mereka yang berusia lebih dari 75 tahun. Meskipun
dalam rekomendasi 8. pengobatan dengan ACEI atau ARB mungkin bermanfaat pada mereka yang berusia
lebih dari 75 tahun, penggunaan diuretik atau CCB tipe thiazide juga merupakan
pilihan bagi individu dengan CKD dalam kelompok usia ini.
Rekomendasi 8 Pada Penggunaan ACEI atau ARB biasanya akan meningkatkan kreatinin serum
populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan hipertensi, pengobatan dan dapat menimbulkan efek metabolik lain seperti hiperkale mia, terutama pada
antihipertensi awal (atau tambahan) harus mencakup ACEI atau ARB untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Meskipun peningkatan kadar kreatinin atau
meningkatkan hasil ginjal. Ini berlaku untuk semua pasien CKD dengan hipertensi kalium tidak selalu memerlukan penyesuaian pengobatan, penggunaan sistem renin-
tanpa memandang ras atau status diabetes. angiotensin dalam inhibitor pada populasi CKD memerlukan pemantauan kadar
Rekomendasi Sedang – Kelas B elektrolit dan kreatinin serum, dan dalam beberapa kasus, mungkin memerlukan
pengurangan dosis atau penghentian untuk alasan keamanan. .
Bukti sedang (pertanyaan 3, pernyataan bukti 31-32) bahwa pengobatan
dengan ACEI atau ARB meningkatkan hasil ginjal untuk pasien dengan CKD.
Rekomendasi ini berlaku untuk pasien CKD dengan dan tanpa proteinuria, karena
Rekomendasi 9
penelitian yang menggunakan ACEI atau ARB menunjukkan bukti hasil ginjal yang
Tujuan utama dari pengobatan hipertensi adalah untuk mencapai dan
lebih baik pada kedua kelompok.
mempertahankan tujuan BP. Jika target BP tidak tercapai dalam satu bulan
Rekomendasi ini didasarkan terutama pada hasil ginjal karena ada sedikit bukti
pengobatan, tingkatkan dosis obat awal atau tambahkan obat kedua dari salah satu
mendukung ACEI atau ARB untuk hasil kardiovaskular pada pasien dengan CKD.
kelas dalam rekomendasi 6 (diuretik tipe tiazid, CCB, ACEI, atau ARB). Klinisi harus
Baik ACEI maupun ARB tidak terbukti hasil kardiovaskular untuk pasien CKD terus menilai BP dan menyesuaikan rejimen pengobatan sampai tujuan BP tercapai.
dibandingkan dengan aÿ-blocker atau CCB (pertanyaan 3, pernyataan bukti 33-34).
Jika target BP tidak dapat dicapai dengan 2 obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga
Satu percobaan (IDNT) memang menunjukkan peningkatan hasil gagal jantung
dari daftar yang tersedia. Jangan gunakan ACEI dan ARB bersamaan pada pasien
dengan ARB dibandingkan dengan CCB, tetapi uji coba ini dibatasi pada populasi
yang sama. Jika target BP tidak dapat dicapai dengan menggunakan obat pada
dengan nefropati diabetik dan proteinuria (pertanyaan 3, pernyataan bukti 5).34
rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari
Tidak ada RCT dalam tinjauan bukti yang secara langsung membandingkan ACEI
3 obat untuk mencapai target BP, obat anti hipertensi dari kelas lain dapat digunakan.
dengan ARB untuk setiap hasil kardiovaskular. Namun, keduanya adalah penghambat
Rujukan ke spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang sasaran
sistem renin-angiotensin dan telah terbukti memiliki efek yang sama pada hasil ginjal
tekanan darahnya tidak dapat dicapai dengan menggunakan strategi di atas atau
(pertanyaan 3, pernyataan bukti 31-32).
untuk pengelolaan pasien dengan komplikasi yang memerlukan konsultasi klinis
tambahan.
Rekomendasi 8 secara khusus diarahkan pada mereka dengan CKD dan

hipertensi dan membahas potensi manfaat obat tertentu pada hasil ginjal. Studi
AASK menunjukkan manfaat ACEI pada hasil ginjal pada pasien kulit hitam dengan
CKD dan memberikan bukti tambahan yang mendukung penggunaan ACEI pada Rekomendasi 9 dikembangkan oleh panel sebagai tanggapan atas kebutuhan
populasi tersebut.21 Uji coba tambahan yang mendukung manfaat terapi ACEI atau yang dirasakan akan panduan lebih lanjut untuk membantu penerapan rekomendasi
ARB tidak memenuhi kriteria inklusi kami karena tidak ketat untuk pasien dengan 1 sampai 8. Rekomendasi 9 didasarkan pada strategi yang digunakan dalam RCT
hipertensi.35,36 Inhibitor renin langsung tidak termasuk dalam rekomendasi ini yang menunjukkan peningkatan hasil pasien dan keahlian serta pengalaman klinis
karena tidak ada anggota panel .
Rekomendasi ini berbeda dengan rekomendasi lainnya karena tidak dikembangkan
ies menunjukkan manfaatnya pada ginjal atau kardiovaskular untuk menjawab 3 pertanyaan kritis dengan menggunakan kajian pustaka secara
datang. sistematis. Gambar tersebut adalah sebuah algoritma yang meringkas rekomendasi-
Panel mencatat potensi konflik antara rekomendasi untuk menggunakan ACEI rekomendasi. Namun, algoritma ini belum divalidasi sehubungan dengan pencapaian
atau ARB pada mereka dengan CKD dan hipertensi dan rekomendasi untuk hasil pasien yang lebih baik.
menggunakan diuretik atau CCB (rekomendasi 7) pada orang kulit hitam: bagaimana
jika orang tersebut berkulit hitam dan memiliki CKD? Untuk menjawab ini, panel Bagaimana seharusnya dokter mentitrasi dan menggabungkan obat yang
mengandalkan pendapat ahli. Pada pasien kulit hitam dengan CKD dan proteinuria, direkomendasikan dalam laporan ini? Tidak ada RCT dan dengan demikian panel
ACEI atau ARB direkomendasikan sebagai terapi awal karena kemungkinan lebih mengandalkan pendapat ahli. Tiga strategi (Tabel 5) telah digunakan dalam RCT
tinggi untuk berkembang menjadi ESRD.21 Pada pasien kulit hitam dengan CKD pengobatan BP tinggi tetapi tidak dibandingkan satu sama lain. Berdasarkan bukti
tetapi tanpa proteinuria, pilihannya adalah untuk terapi awal kurang jelas dan yang ditinjau untuk pertanyaan 1 sampai 3 dan pendapat ahli dari anggota panel,
termasuk diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI, atau ARB. Jika ACEI atau ARB tidak tidak diketahui apakah salah satu strategi menghasilkan peningkatan hasil
digunakan sebagai obat awal, maka ACEI atau ARB dapat ditambahkan sebagai kardiovaskular, hasil serebrovaskular, hasil ginjal, atau kematian dibandingkan
obat lini kedua jika diperlukan untuk mencapai target BP. Karena sebagian besar dengan strategi alternatif. Tidak mungkin ada bukti dari RCT yang dirancang dengan
pasien dengan CKD dan hipertensi akan membutuhkan lebih dari 1 obat untuk baik yang membandingkannya
mencapai target BP, ini merupakan

Angka. Pedoman Algoritma Manajemen Hipertensi 2014
Dewasa berusia ÿ18 tahun dengan hipertensi
Terapkan intervensi gaya hidup (lanjutkan

selama manajemen).
Tetapkan target tekanan darah dan mulailah pengobatan penurun tekanan darah
berdasarkan usia, diabetes, dan penyakit ginjal kronis (PGK).
Populasi umum (tanpa

diabetes atau PGK) Diabetes atau CKD hadir
Usia ÿ60 tahun Usia <60 tahun Semua umur Semua umur
Diabetes hadir CKD hadir dengan

Tidak ada CKD
atau tanpa diabetes
Tujuan tekanan darah Tujuan tekanan darah Tujuan tekanan darah Tujuan tekanan darah
SBP <150 mm Hg SBP <140 mm Hg SBP <140 mm Hg SBP <140 mm Hg
DBP <90 mm Hg DBP <90 mm Hg DBP <90 mm Hg DBP <90 mm Hg
Tidak hitam Hitam Semua ras
Memulai diuretik tipe thiazide atau Memulai diuretik tipe thiazide atau Memulai ACEI atau ARB, sendiri
ACEI atau ARB atau CCB, sendiri CCB, sendiri atau dalam kombinasi. atau dalam kombinasi dengan
atau dalam kombinasi.a golongan obat lain.a
Pilih strategi titrasi terapi obat A. Maksimalkan obat
pertama sebelum menambahkan obat kedua atau B. Tambahkan
obat kedua sebelum mencapai dosis maksimum obat pertama atau C. Mulailah dengan 2 kelas obat
secara terpisah atau sebagai kombinasi dosis tetap.
Ya
Di tujuan tekanan darah?
TIDAK
Perkuat pengobatan dan kepatuhan gaya hidup.
Untuk strategi A dan B, tambahkan dan titrasi diuretik tipe thiazide atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan
kelas pengobatan yang sebelumnya tidak dipilih dan hindari penggunaan kombinasi ACEI dan ARB).
Untuk strategi C, titrasi dosis obat awal hingga maksimum.
Ya
TIDAK
Tambahkan dan titrasi diuretik tipe tiazid atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan golongan obat yang
sebelumnya tidak dipilih dan hindari penggunaan kombinasi ACEI dan ARB).
Ya
TIDAK
Tambahkan kelas pengobatan tambahan (misalnya, ÿ-blocker, antagonis aldosteron, atau lainnya) dan/
atau rujuk ke dokter yang ahli dalam manajemen hipertensi.
Lanjutkan pengobatan
TIDAK Ya
Di tujuan tekanan darah? dan pemantauan saat
ini.b
SBP menunjukkan tekanan darah sistolik; DBP, tekanan darah diastolik; ACEI, A ACEI dan ARB tidak boleh digunakan dalam kombinasi.
enzim pengubah angiotensin; ARB, penghambat reseptor angiotensin; dan CCB, bJika tekanan darah gagal dipertahankan pada sasaran, masukkan kembali algoritme
penghambat saluran kalsium. jika sesuai berdasarkan rencana terapi individu saat ini.

Tabel 5. Strategi Dosis Obat Antihipertensia
Strategi Keterangan Detail
A Mulai satu obat, titrasi hingga dosis Jika target TD tidak tercapai dengan obat awal, titrasi dosis obat awal hingga dosis maksimum yang direkomendasikan
maksimum, lalu tambahkan obat kedua untuk mencapai target TD Jika target TD tidak tercapai dengan penggunaan satu obat meskipun telah dititrasi hingga dosis
maksimum yang direkomendasikan, tambahkan obat kedua dari daftar (diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI, atau ARB) dan
titrasi hingga dosis maksimum yang dianjurkan dari obat kedua untuk mencapai target BP Jika target BP tidak tercapai
dengan 2 obat, pilih obat ketiga dari daftar daftar (diuretik tipe tiazid, CCB, ACEI, atau ARB), hindari penggunaan gabungan
ACEI dan ARB. Titrasi obat ketiga hingga dosis maksimal yang direkomendasikan untuk mencapai target BP Mulailah
dengan satu obat kemudian tambahkan obat kedua sebelum mencapai dosis maksimal yang direkomendasikan dari obat
awal, lalu titrasi kedua obat hingga dosis maksimal yang direkomendasikan dari keduanya untuk mencapai target BP Jika
B Mulai satu obat dan kemudian tambahkan target BP tidak tercapai dengan 2 obat, pilih obat ketiga dari daftar (diuretik tipe tiazid, CCB, ACEI, atau ARB), hindari
obat kedua sebelum mencapai dosis penggunaan kombinasi ACEI dan ARB. Titrasi obat ketiga hingga dosis maksimum yang dianjurkan untuk mencapai tujuan BP
maksimum obat awal Mulai terapi dengan 2 obat secara bersamaan, baik sebagai 2 obat terpisah atau sebagai kombinasi pil tunggal.
C Mulailah dengan 2 obat sekaligus, baik

sebagai 2 pil terpisah atau sebagai kombinasi Beberapa anggota komite merekomendasikan memulai terapi dengan ÿ2 obat ketika SBP >160 mm Hg dan/atau DBP
pil tunggal >100 mm Hg, atau jika SBP >20 mm Hg di atas target dan/atau DBP >10 mm Hg di atas target. Jika target BP tidak tercapai
dengan 2 obat, pilih obat ketiga dari daftar (diuretik tipe tiazid, CCB, ACEI, atau ARB), hindari penggunaan kombinasi ACEI
dan ARB. Titrasi obat ketiga hingga dosis maksimum yang dianjurkan.
Singkatan: ACEI, enzim pengubah angiotensin; ARB, penghambat reseptor angiotensin; a Tabel ini tidak dimaksudkan untuk mengecualikan agen lain dalam kelas obat antihipertensi
BP, tekanan darah; CCB, penghambat saluran kalsium; DBP, tekanan darah diastolik; yang telah direkomendasikan tetapi mencerminkan agen dan dosis yang digunakan dalam uji
SBP, tekanan darah sistolik. coba terkontrol secara acak yang menunjukkan hasil yang lebih baik.
strategi dan menilai efeknya pada hasil kesehatan yang penting. dianggap keterbatasan, panel memutuskan untuk fokus hanya pada RCT
Mungkin ada bukti bahwa strategi yang berbeda menghasilkan pencapaian karena mereka mewakili bukti ilmiah terbaik dan karena ada sejumlah besar
tujuan BP yang lebih cepat atau peningkatan kepatuhan, tetapi itu adalah penelitian yang melibatkan sejumlah besar pasien dan memenuhi kriteria
hasil antara yang tidak termasuk dalam bukti. inklusi kami. Uji coba terkontrol acak yang menyertakan peserta dengan
ulasan dence. Oleh karena itu, setiap strategi adalah strategi pengobatan tekanan darah normal dikeluarkan dari analisis formal kami. Dalam kasus di
farmakologis yang dapat diterima yang dapat disesuaikan berdasarkan mana bukti berkualitas tinggi tidak tersedia atau bukti lemah atau tidak ada,
keadaan individu, preferensi dokter dan pasien, dan tolerabilitas obat. panel mengandalkan bukti berkualitas adil, pengetahuan anggota panel
Dengan setiap strategi, klinisi harus secara teratur menilai TD, mendorong tentang literatur yang diterbitkan di luar RCT yang ditinjau, dan pengalaman
gaya hidup berbasis bukti dan intervensi kepatuhan, dan menyesuaikan pribadi untuk membuat rekomendasi. Durasi proses pengembangan
pengobatan sampai tujuan TD tercapai dan dipertahankan. Dalam pedoman setelah penyelesaian pencarian sistematis mungkin telah
kebanyakan kasus, menyesuaikan pengobatan berarti mengintensifkan menyebabkan panel melewatkan studi yang diterbitkan setelah tinjauan
terapi dengan meningkatkan dosis obat atau dengan menambahkan obat literatur kami. Namun, pencarian jembatan dilakukan hingga Agustus 2013,
tambahan ke rejimen. Untuk menghindari kompleksitas yang tidak perlu dan panel tidak menemukan studi tambahan yang akan mengubah
dalam laporan ini, algoritma manajemen hipertensi (Gambar) tidak secara rekomendasi tersebut.
eksplisit mendefinisikan semua strategi terapi obat yang potensial.
Akhirnya, anggota panel menunjukkan bahwa dalam situasi tertentu, Banyak studi yang ditinjau dilakukan ketika risiko morbiditas dan
satu obat antihipertensi dapat diganti dengan yang lain jika dianggap tidak mortalitas kardiovaskular secara keseluruhan jauh lebih tinggi daripada saat
efektif atau jika ada efek samping. ini; oleh karena itu, ukuran efek mungkin telah ditaksir terlalu tinggi.
Selanjutnya, RCT yang mendaftarkan individu prehipertensi atau
nonhipertensi dikeluarkan. Dengan demikian, rekomendasi kami tidak
berlaku untuk mereka yang tidak memiliki hipertensi. Dalam banyak
Keterbatasan
penelitian yang berfokus pada DBP, peserta juga mengalami peningkatan
Panduan berbasis bukti untuk penatalaksanaan tekanan darah tinggi pada SBP sehingga tidak mungkin untuk menentukan apakah manfaat yang diamati dalam uji coba terse
orang dewasa ini bukanlah panduan komprehensif dan ruang lingkupnya dari menurunkan DBP, SBP, atau keduanya. Selain itu, kemampuan untuk
terbatas karena tinjauan bukti terfokus untuk menjawab 3 pertanyaan membandingkan studi dari periode waktu yang berbeda dibatasi oleh
spesifik (Tabel 1). Dokter sering memberikan perawatan untuk pasien perbedaan desain uji klinis dan teknik analitik.
dengan banyak komorbiditas atau masalah penting lainnya terkait hipertensi, Sementara dokter menggunakan data biaya, kepatuhan, dan sering
tetapi keputusan dibuat untuk fokus pada 3 pertanyaan yang dianggap pengamatan untuk membuat keputusan pengobatan, intervensi medis harus
relevan bagi sebagian besar dokter dan pasien. Kepatuhan pengobatan dan didasarkan pertama dan terutama pada ilmu pengetahuan yang baik yang
biaya pengobatan dianggap berada di luar cakupan tinjauan ini, tetapi panel menunjukkan manfaat bagi pasien. Uji coba terkontrol secara acak adalah
mengakui pentingnya kedua masalah tersebut. standar emas untuk penilaian ini dan dengan demikian merupakan dasar
untuk memberikan bukti untuk rekomendasi klinis kami. Meskipun efek
Tinjauan bukti tidak termasuk studi observasional, tinjauan sistematik, samping dan bahaya pengobatan antihipertensi yang didokumentasikan
atau meta-analisis, dan panel tidak melakukan sendiri meta-analisis dalam RCT dipertimbangkan ketika panel membuat keputusannya, tinjauan
berdasarkan kriteria inklusi yang ditentukan sebelumnya. Dengan demikian, tidak dirancang untuk menentukan apakah efek samping dan bahaya terkait
informasi dari jenis penelitian ini tidak dimasukkan ke dalam pernyataan terapi menghasilkan perubahan signifikan dalam hasil kesehatan yang
bukti atau rekomendasi. Meskipun ini mungkin penting. Selain itu, panduan ini

Tabel 6. Perbandingan Pedoman Tujuan BP dan Terapi Obat Awal untuk Orang Dewasa Dengan Hipertensi
Sasaran
Pedoman Populasi BP, mm Opsi Perawatan Obat Awal
Pedoman Hipertensi Umum ÿ60 y Hg <150/90
2014 Nonblack: diuretik tipe thiazide, ACEI,
Umum <60 thn <140/90 ARB, atau CCB; hitam: diuretik tipe tiazid atau CCB
Diabetes <140/90
CKD <140/90 ACEI atau ARB
ESH/ESC 201337 Jenderal bukan-lansia <140/90
Lansia umum <80 tahun <150/90 Diuretik, ÿ-blocker, CCB, ACEI, atau ARB
Umum ÿ80 y <150/90
Diabetes <140/85 ACEI atau ARB
CKD tidak ada proteinuria <140/90 Singkatan: ADA, Amerika

ACEI atau ARB
PGK + proteinuria <130/90 Asosiasi Diabetes; ACEI,
CHEP 201338 penghambat enzim pengubah

Umum <80 thn <140/90
Thiazide, ÿ-blocker (usia <60y), ACEI
angiotensin; ARB, penghambat reseptor
Umum ÿ80 y <150/90 (nonblack), atau ARB
angiotensin; CCB, penghambat saluran
Diabetes <130/80 ACEI atau ARB dengan risiko CVD tambahan kalsium; CHEP, Kanada
ACEI, ARB, thiazide, atau DHPCCB tanpa risiko Program Edukasi Hipertensi;
CVD tambahan
CKD, penyakit ginjal kronis; CVD, penyakit
CKD <140/90 ACEI atau ARB
kardiovaskular; DHPCCB, penghambat
ADA 201339 Diabetes <140/80 ACEI atau ARB saluran kalsium dihidropiridin; ESC,
KDIGO 201240 Masyarakat Eropa

CKD tidak ada proteinuria ÿ140/90
ACEI atau ARB Kardiologi; ESH, Masyarakat Eropa dari
PGK + proteinuria ÿ130/80
Hipertensi; ISHIB, Internasional
BAGUS 201141 Umum <80 thn <140/90 <55 tahun: ACEI atau ARB Masyarakat untuk Hipertensi pada Orang Kulit Hitam;
Umum ÿ80 y <150/90 ÿ55 tahun atau hitam: CCB

JNC, Komite Nasional Bersama;
KDIGO, Penyakit Ginjal: Meningkatkan
ISHIB 201042 Hitam, risiko lebih rendah <135/85
Hasil Global; NICE, Institut Nasional untuk
Diuretik atau CCB
Kerusakan organ target <130/80 Kesehatan dan Keunggulan Klinis.
atau risiko CVD
baris tidak didukung oleh agen federal atau masyarakat profesional mana pun sebelum JNC 8. Tanggung jawab kepada panitia adalah sebagai berikut: “JNC 8 akan meninjau
publikasi dan dengan demikian merupakan penyimpangan dari laporan JNC sebelumnya. dan mensintesis bukti ilmiah terbaru yang tersedia, memperbarui rekomendasi klinis
Panel mengantisipasi bahwa penilaian objektif atas laporan ini setelah publikasi akan yang ada, dan memberikan panduan kepada dokter perawatan primer yang sibuk tentang
memungkinkan dialog terbuka di antara entitas yang mendukung dan mendorong pendekatan terbaik untuk mengelola dan mengendalikan hipertensi agar untuk
perhatian terus-menerus terhadap metode yang ketat dalam pengembangan pedoman, meminimalkan risiko pasien terhadap kardiovaskular dan komplikasi lainnya.” Panitia
sehingga meningkatkan standar untuk pedoman di masa mendatang. juga diminta untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan pertanyaan yang paling penting
untuk pemeriksaan bukti. Pada bulan Juni 2013, NHLBI mengumumkan keputusannya
untuk tidak melanjutkan pengembangan pedoman klinis termasuk yang sedang dalam
proses, alih-alih bermitra dengan organisasi terpilih yang akan mengembangkan

Diskusi
pedoman tersebut.43,44 Yang penting, partisipasi dalam proses ini mengharuskan
Rekomendasi berdasarkan bukti RCT dalam pedoman ini berbeda dari rekomendasi organisasi ini terlibat dalam pembuatan isi laporan. Panel memilih untuk mengejar
dalam pedoman lain yang saat ini digunakan didukung oleh konsensus ahli (Tabel 6). publikasi secara mandiri untuk menyampaikan rekomendasi kepada publik secara tepat
Sebagai contoh, JNC 7 dan pedoman lainnya merekomendasikan pengobatan untuk waktu dengan tetap menjaga integritas proses yang telah ditentukan.
menurunkan tekanan darah pada pasien dengan diabetes dan CKD berdasarkan studi
observasional.12 Baru-baru ini, beberapa dokumen pedoman seperti yang dari American
Diabetes Association telah menaikkan tujuan tekanan darah sistolik ke nilai yang mirip Oleh karena itu, laporan ini bukan laporan yang disetujui NHLBI dan tidak mencerminkan
dengan yang direkomendasikan di pedoman berbasis bukti ini.37-42Pedoman lain pandangan NHLBI.
seperti Masyarakat Hipertensi Eropa/Perhimpunan Kardiologi Eropa juga

merekomendasikan sasaran TD sistolik lebih rendah dari 150mmHg, tetapi tidak jelas
pada batas usia berapa pada populasi umum sasaran ini secara khusus berlaku .37
Kesimpulan
Pemandangan lanskap yang berubah ini dapat dimengerti mengingat kurangnya bukti
RCT yang jelas dalam banyak situasi klinis. Penting untuk dicatat bahwa pedoman berbasis bukti ini belum mendefinisikan ulang
BP tinggi, dan panel percaya bahwa definisi 140/90mmHg dari JNC 7 tetap masuk akal.
Hubungan antara TD yang terjadi secara alami dan risiko adalah linier hingga ke TD
yang sangat rendah, tetapi manfaat pengobatan pada tingkat yang lebih rendah ini
Sejarah JNC 8 Panel dengan obat antihipertensi tidak ditetapkan. Untuk semua orang dengan hipertensi,
ini awalnya dibentuk sebagai "Komite Nasional Gabungan Kedelapan untuk Pencegahan, manfaat potensial dari pola makan yang sehat, pengendalian berat badan, dan olahraga
Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi (JNC 8)." Pada bulan Maret teratur tidak bisa terlalu ditekankan. Perawatan gaya hidup ini memiliki potensi untuk
2008 NHLBI mengirimkan surat yang mengundang ketua bersama dan anggota komite meningkatkan kontrol BP dan bahkan mengurangi kebutuhan pengobatan. Al
untuk bertugas

meskipun penulis pedoman hipertensi ini tidak melakukan tinjauan gies untuk mencapai tujuan tersebut berdasarkan bukti dari RCT.
bukti perawatan gaya hidup pada pasien yang memakai dan tidak Namun, rekomendasi ini bukan pengganti penilaian klinis, dan
minum obat antihipertensi, kami mendukung rekomendasi Kelompok keputusan tentang perawatan harus hati-hati mempertimbangkan
Kerja Gaya Hidup 2013.45 Rekomendasi dari pedoman berbasis dan menggabungkan karakteristik dan keadaan klinis masing-masing
bukti ini dari anggota panel yang ditunjuk untuk Komite Nasional pasien individu. Kami berharap algoritme ini akan memfasilitasi
Gabungan Kedelapan (JNC 8) menawarkan kepada dokter analisis implementasi dan bermanfaat bagi dokter yang sibuk. Basis bukti
tentang apa yang diketahui dan tidak diketahui tentang ambang yang kuat dari laporan ini harus menginformasikan ukuran kualitas
pengobatan BP, tujuan, dan strategi pengobatan obat untuk pengobatan pasien dengan hipertensi.
INFORMASI ARTIKEL Lilly, dan Novartis; dan biaya konsultasi dari Novartis, orang tua dengan hipertensi sistolik terisolasi: hasil akhir dari
Sciele Pharmaceuticals, Takeda, sanofi-aventis, Hipertensi Sistolik dalam Program Lansia (SHEP). JAMA.
Diterbitkan Online: 18 Desember 2013.
Gilead, Calpis, Pharmacopeia, Theravance, Daiichi- 1991;265(24):3255- 3264.
doi:10.1001/jama.2013.284427.
Sankyo, Noven, AstraZeneca Spain, Merck, Omron, dan
Afiliasi Penulis: University of Iowa, Iowa City (James,
Janssen. Dr Townsend melaporkan keanggotaan dewan di 4. Institut Kedokteran. Panduan Praktik Klinis yang Dapat Kami
Carter); Universitas Alabama di Fakultas Kedokteran
Medtronic, konsultasi untuk Janssen, GlaxoSmithKline, dan
Percayai. Washington, DC: Pers Akademi Nasional; 2011.
Birmingham (Oparil); Pusat Medis Urusan Veteran Memphis
Merck, serta royalti/pembayaran terkait pendidikan dari
http://www.iom.edu/Reports/2011 /Clinical-Practice-Guidelines-
dan Universitas Tennessee, Memphis (Cushman); Fakultas
Merck, UpToDate, dan Medscape. Dr Wright melaporkan
We-Can-Trust.aspx.
Keperawatan Universitas Johns Hopkins, Baltimore, Maryland
penerimaan biaya konsultasi dari Medtronic, CVRx, Takeda, Diakses 4 November 2013.
(Dennison-Himmelfarb); Kaiser Permanente, Anaheim,
Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis, dan Take Care Health. Penulis
California (Handler); Universitas Kedokteran Carolina Selatan, 5. Hsu CC, Sandford BA. Teknik Delphi: membuat
lain melaporkan tidak ada pengungkapan.
Charleston (Lackland); Universitas Missouri, Columbia (LeFevre); konsensus masuk akal. Pract Menilai Res Evaluasi.
Otoritas Kesehatan dan Rumah Sakit Denver dan Fakultas 2007;12(10). http://pareonline.net/pdf/v12n10.pdf.
Kedokteran Universitas Colorado, Denver (MacKenzie); Fakultas Diakses 28 Oktober 2013.
Pendanaan/Dukungan: Tinjauan bukti untuk proyek ini
Kedokteran Universitas New York, New York, New York
6. Institut Kedokteran. Menemukan Apa yang Berhasil dalam
(Ogedegbe); Universitas Carolina Utara di Chapel Hill (Smith); didanai oleh National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI). Perawatan Kesehatan: Standar untuk Tinjauan Sistematis.
Universitas Duke, Durham, Carolina Utara (Svetkey); Fakultas
Washington, DC: Pers Akademi Nasional; 2011. http://
Kedokteran Mayo Clinic, Rochester, Minnesota (Taler); Peran Sponsor: Rancangan dan pelaksanaan penelitian;
www.iom.edu/Reports/2011/Finding-What -Works-in-Health-
Universitas Pennsylvania, Philadelphia (Townsend); Universitas pengumpulan, pengelolaan, analisis, dan interpretasi data;
Care-Standards-for-systematic -Reviews.aspx. Diakses 6
Case Western Reserve, Cleveland, Ohio (Wright); Institut persiapan, review, dan persetujuan naskah; dan keputusan
November 2013.
Nasional Diabetes dan Penyakit Pencernaan dan Ginjal, untuk mengirimkan naskah untuk publikasi adalah tanggung
7. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, dkk; Kelompok
Bethesda, Maryland (Narva); pada saat proyek, National Heart, jawab penulis sendiri dan independen dari NHLBI.
Studi ACCORD. Efek kontrol tekanan darah intensif pada
Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland (Ortiz); saat ini
diabetes mellitus tipe 2.
dengan ProVation Medical, Wolters Kluwer Health, Minneapolis,
N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.
Minnesota (Ortiz).
Penafian: Pandangan yang diungkapkan tidak mewakili
NHLBI, Institut Nasional Diabetes dan Penyakit Pencernaan 8. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, dkk; Kelompok Studi
SPS3. Target tekanan darah pada pasien dengan stroke
dan Ginjal, Institut Kesehatan Nasional, atau pemerintah federal.
lacunar baru-baru ini: uji coba acak SPS3. Lanset.
2013;382(9891):507-515.
Kontribusi Tambahan: Kami berterima kasih kepada Cory V.
Kontribusi Penulis: Drs James dan Oparil memiliki akses 9. Kelompok Belajar JATOS. Hasil utama percobaan
Evans, MPP, yang pada saat proyek ini menjadi analis riset
penuh ke semua data dalam penelitian ini dan bertanggung Jepang untuk menilai tekanan darah sistolik optimal pada
senior dan pemimpin kontrak untuk JNC 8 dengan Leidos
jawab atas integritas data dan keakuratan analisis data. pasien hipertensi lanjut usia (JATOS).
(sebelumnya Science Applications International Corporation)
Hipertensi Res. 2008;31(12):2115-2127.
dan Linda J. Lux, MPA, RTI International, atas dukungan
Mempelajari konsep dan desain, perolehan data,
mereka. Kami juga berterima kasih kepada Lawrence J. Fine, 10. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, dkk; Valsartan pada
analisis dan interpretasi data, penyusunan naskah, revisi MD, DrPH, NHLBI, atas pekerjaannya dengan panel. Mereka Kelompok Studi Hipertensi Sistolik Terisolasi Lansia.
kritis naskah untuk konten intelektual penting, dukungan
yang disebutkan di sini diberi kompensasi dalam peran mereka Targetkan tekanan darah untuk pengobatan hipertensi
administratif, teknis, dan material, dan pengawasan studi:
sebagai konsultan dalam proyek tersebut. sistolik terisolasi pada orang tua: Valsartan dalam Studi
Semua penulis.
Hipertensi Sistolik Terisolasi Lansia.
Koreksi: Artikel ini telah dikoreksi untuk deskripsi Hipertensi. 2010;56(2):196-202.

Pengungkapan Konflik Kepentingan: Semua penulis telah
reserpin pada Rekomendasi 6, penambahan catatan kaki 11. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, dkk;
melengkapi dan menyerahkan Formulir ICMJE untuk pada Tabel 5, dan teks pada Diskusi pada 21 Januari Penyelidik Cardio-Sis. Kontrol tekanan darah sistolik yang
Pengungkapan Potensi Konflik Kepentingan. Dr Oparil
2014; artikel ini telah dikoreksi untuk informasi di bawah biasa versus ketat pada pasien non-diabetes dengan
melaporkan pembayaran individu dan institusi terkait
“Opsi Perawatan Obat Awal” pada Tabel 6 dan klarifikasi hipertensi (Cardio-Sis): uji coba acak label terbuka. Lanset.
keanggotaan dewan dari Bayer, Daiichi Sankyo, Novartis, 2009;374(9689):
alasan untuk Pertanyaan 2: Pernyataan Bukti 17 dalam
Medtronic, dan Takeda; biaya konsultasi individu dari Backbeat, suplemen online pada 3 April 2014. 525-533.
Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bristol Myers-Squibb, Daiichi
12. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, dkk; Komite
Sankyo, Eli Lilly, Medtronic, Merck, Pfizer, dan Takeda;
Nasional Gabungan Institut Jantung, Paru, dan Darah
penerimaan dana hibah institusional dari AstraZeneca, Daiichi REFERENSI
Nasional untuk Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan
Sankyo, Eisai Inc, Gilead, Medtronic, Merck, Novartis, Takeda
1. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, dkk; Hipertensi Sistolik di Pengobatan Tekanan Darah Tinggi; Komite Koordinasi
Global Research and Development Inc; pembayaran individual
untuk kuliah dari Daiichi Sankyo, Merck, Novartis, dan Pfizer; Eropa (Syst-Eur) Penyelidik Percobaan. Perbandingan acak Program Pendidikan Tekanan Darah Tinggi Nasional. Laporan
double-blind dari plasebo dan pengobatan aktif untuk pasien ketujuh Komite Nasional Gabungan untuk Pencegahan, Deteksi,
pembayaran individu dan institusional untuk pengembangan
yang lebih tua dengan hipertensi sistolik terisolasi. Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi: laporan JNC
presentasi pendidikan dari ASH/AHSR (Daiichi Sankyo); dan
7. JAMA. 2003;289(19):2560-2572.
pembayaran individu dan institusional dari Amarin Pharma Inc,
Lanset. 1997;350(9080):757-764.
Daiichi Sankyo, dan LipoScience Inc untuk hibah pendidikan
untuk Simposium Biologi Vaskular & Hipertensi UAB Tahunan. 2. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, dkk; Kelompok Studi
Dr Cushman melaporkan penerimaan dukungan hibah HYVET. Pengobatan hipertensi pada pasien usia 80 tahun atau 13. Kelompok Koperasi Program Deteksi dan Tindak
institusional dari Merck, lebih. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-1898. Lanjut Hipertensi. Temuan lima tahun dari program deteksi
dan tindak lanjut hipertensi, I: penurunan angka kematian orang
dengan tekanan darah tinggi, termasuk hipertensi ringan.
3. Kelompok Riset Koperasi SHEP. Pencegahan stroke
JAMA. 1979;242(23):2562-2571.
dengan pengobatan obat antihipertensi di

14. Kelompok Koperasi Program Deteksi dan dan komplikasi mikrovaskular pada diabetes tipe 2: UKPDS 35. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, dkk;
Tindak Lanjut Hipertensi. Temuan lima tahun dari 38. BMJ. 1998;317(7160):703-713. Penyelidik Studi RENAAL. Efek losartan pada hasil ginjal
program deteksi dan tindak lanjut hipertensi, III: 26. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, dkk; Grup dan kardiovaskular pada pasien dengan diabetes tipe 2
pengurangan kejadian stroke di antara orang dengan dan nefropati. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869.
Kolaborasi ADVANCE. Efek kombinasi tetap perindopril
tekanan darah tinggi. JAMA. 1982;247(5): 633-638.
dan indapamide pada hasil makrovaskular dan
mikrovaskular pada pasien dengan diabetes mellitus 36. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD; Kelompok
15. Koperasi Kelompok Studi Hipertensi-Stroke. tipe 2 (percobaan ADVANCE): uji coba terkontrol Studi Kolaborasi. Efek penghambatan enzim pengubah
Efek pengobatan antihipertensi pada kekambuhan secara acak. angiotensin pada nefropati diabetik. N Engl J Med.
stroke. JAMA. 1974;229(4):409-418. Lanset. 2007;370(9590):829-840. 1993;329(20):1456-1462.
16. Partai Pekerja Dewan Riset Medis. Uji coba MRC 27. Kelompok Kerjasama IPPPSH.
pengobatan hipertensi ringan: hasil utama. Br Med J Risiko kardiovaskular dan faktor risiko dalam uji coba 37. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, dkk. Pedoman
(Clin Res Ed). 1985;291(6488): 97-104. pengobatan secara acak berdasarkan beta-blocker ESH/ESC 2013 untuk pengelolaan hipertensi arteri:
oxprenolol: Studi Pencegahan Primer Prospektif Satuan Tugas untuk Pengelolaan Hipertensi Arteri dari
Internasional dalam Hipertensi (IPPPSH). Masyarakat Hipertensi Eropa (ESH) dan Masyarakat
17. Laporan oleh Komite Manajemen. Uji coba
J Hipertensi. 1985;3(4):379-392. Kardiologi Eropa (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-
terapeutik Australia pada hipertensi ringan.
Lanset. 1980;1(8181):1261-1267. 2219.
28. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, dkk; Kelompok
Studi HIDUP. Morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
18. Efek pengobatan pada morbiditas
dalam Intervensi Losartan Untuk pengurangan Titik Akhir 38. Hipertensi tanpa indikasi memaksa: rekomendasi
hipertensi II: hasil pada pasien dengan tekanan darah
dalam studi hipertensi (LIFE): uji coba secara acak CHEP 2013. Situs web Hipertensi Kanada. http://
diastolik rata-rata 90 sampai 114 mm Hg.
JAMA. 1970;213(7):1143-1152. terhadap atenolol. Lanset. 2002;359(9311):995-1003. www.hypertension.ca /hypertension-without-compelling-
indications.
19. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, dkk;
Diakses 30 Oktober 2013.
29. Pengobatan Antihipertensi dan Penurun
Kelompok Studi PANAS. Efek penurunan tekanan
Lipid untuk Mencegah Serangan Jantung 39. Asosiasi Diabetes Amerika. Standar dari
darah intensif dan aspirin dosis rendah pada pasien
Collaborative Research Group. Diuretik versus alfa- perawatan medis pada diabetes-2013. Perawatan Diabetes.
dengan hipertensi: hasil utama dari uji coba acak
blocker sebagai terapi antihipertensi langkah 2013;36(sup 1):S11-S66.
Hypertension Optimal Treatment (HOT). Lanset.
1998;351(9118):1755-1762. pertama: hasil akhir dari Antihypertensive and Lipid-
40. Penyakit Ginjal; Kelompok Kerja Tekanan Darah
Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
Meningkatkan Hasil Global (KDIGO). Pedoman praktik
20. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, dkk; Kelompok
(ALLHAT). Hipertensi. 2003;42(3):239-246.
klinis KDIGO untuk pengelolaan tekanan darah pada
Studi REIN-2. Kontrol tekanan darah untuk renoproteksi
30. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, dkk; Penyidik penyakit ginjal kronis. Ginjal Int Suppl. 2012;2(5):337-414.
pada pasien dengan penyakit ginjal kronis non-diabetes
(REIN-2): multisenter, uji coba terkontrol secara acak. ONTARGET. Telmisartan, ramipril, atau keduanya
Lanset. 2005;365(9463):939-946. pada pasien dengan risiko tinggi kejadian vaskular. N 41. Institut Kesehatan dan Klinis Nasional
Engl J Med. 2008;358(15):1547-1559.
Keunggulan. Hipertensi (CG127). http://
31. Pejabat dan Koordinator ALLHAT untuk www.nice.org.uk/guidance/cg127. Diakses 30 Oktober
21. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, dkk; Studi Afrika
Kelompok Riset Kolaborasi ALLHAT. Pengobatan 2013.
Amerika tentang Penyakit Ginjal dan Kelompok Studi
Antihipertensi dan Penurun Lipid untuk Mencegah 42. Flack JM, Sica DA, Bakris G, dkk; Masyarakat
Hipertensi. Efek penurunan tekanan darah dan kelas
Serangan Jantung Uji coba: hasil utama pada pasien
obat antihipertensi pada perkembangan penyakit ginjal Internasional tentang Hipertensi pada Orang Kulit Hitam.
hipertensi berisiko tinggi diacak untuk penghambat enzim
hipertensi: hasil dari uji coba AASK. JAMA. Manajemen tekanan darah tinggi pada orang kulit hitam:
2002;288(19):2421-2431. pengubah angiotensin atau penghambat saluran kalsium
pembaruan dari International Society on Hypertension in
vs diuretik. JAMA. 2002;288(23):2981-2997.
Blacks konsensus statement. Hipertensi. 2010;56(5):780-800.
22. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, dkk; Modifikasi Pola

32. Leenen FH, Nwachuku CE, Black HR, dkk;
Makan pada Kelompok Studi Penyakit Ginjal. Efek 43. Gibbons GH, Harold JG, Jessup M, Robertson RM,
Pengobatan Antihipertensi dan Penurun Lipid untuk
pembatasan protein diet dan kontrol tekanan darah pada Oetgen WJ. Langkah selanjutnya dalam mengembangkan
Mencegah Serangan Jantung Collaborative Research
perkembangan penyakit ginjal kronis. pedoman praktik klinis untuk pencegahan. J Am Coll
Group. Kejadian klinis pada pasien hipertensi berisiko Cardiol. 2013;62(15):1399-1400.
N Engl J Med. 1994;330(13):877-884.
tinggi secara acak ditugaskan untuk penghambat saluran
23. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, dkk; Hipertensi 44. Owa GH, Shurin SB, Mensah GA, Lauer MS.
kalsium versus penghambat enzim pengubah angiotensin
Sistolik pada Kelompok Riset Kooperatif Program Memfokuskan kembali agenda pada pedoman
dalam Pengobatan Antihipertensi dan Penurun Lipid untuk
Lansia. Pengaruh pengobatan antihipertensi berbasis kardiovaskular: pengumuman dari National Heart,
Mencegah Uji Coba Serangan Jantung. Hipertensi.
diuretik pada risiko penyakit kardiovaskular pada pasien Lung, and Blood Institute. Sirkulasi.
2006;48(3):374-384.
diabetes yang lebih tua dengan hipertensi sistolik 2013;128(15):1713-1715.
33. Wright JT Jr, Harris-Haywood S, Pressel S, dkk.
terisolasi. JAMA. 1996;276(23):1886- 1892. 45. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, dkk. Panduan AHA/
Hasil klinis berdasarkan ras pada pasien hipertensi
ACC tentang manajemen gaya hidup untuk mengurangi
dengan dan tanpa sindrom metabolik: Antihypertensive
24. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, dkk; risiko kardiovaskular: laporan dari gugus tugas
and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Hipertensi Sistolik di Penyidik Percobaan Eropa. Efek Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2008;168(2):207-217. American College of Cardiology/American Heart
blokade saluran kalsium pada pasien yang lebih tua Association tentang panduan praktik. Sirkulasi. 2013.
dengan diabetes dan hipertensi sistolik. N Engl J Med. doi:10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1.
34. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, dkk;
1999;340(9):677-684.
Kelompok Studi Kolaborasi. Efek reprotektif antagonis
25. Kelompok Studi Diabetes Calon Inggris. Kontrol
reseptor angiotensin irbesartan pada pasien dengan
tekanan darah yang ketat dan risiko makrovaskular
nefropati akibat diabetes tipe 2.
N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.

JNC 8 Guidelines2013 BP JAMA2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JNC 8 Guidelines2013 BP JAMA2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Machine Translated by Google

Tinjauan & Pendidikan Klinis

Pedoman Berbasis Bukti 2014 untuk Pengelolaan Tekanan

Redaksi halaman 472, 474, dan

Afiliasi Penulis: Afiliasi penulis

Penulis Korespondensi: Paul A.

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

Proses Tinjauan Bukti

508 JAMA 5 Februari 2014 Jilid 311, Nomor 5 jama.com

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

Tabel 1. Perbandingan Rekomendasi Saat Ini Dengan Pedoman JNC 7

Tema JNC 7 Pedoman Hipertensi 2014

jama.com JAMA 5 Februari 2014 Volume 311, Nomor 5 509

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

Tabel 2. Peringkat Kualitas Bukti

Jenis Bukti Peringkat Kualitasa

sesuai kelompok pembanding (misalnya, rangkaian kasus, laporan kasus) Rendah

Studi fisiologis pada manusia Meta-

Tabel 3. Kekuatan Rekomendasi

Opini Ahli – Kelas E merawat BP lebih rendah dari 150 mm HG.

510 JAMA 5 Februari 2014 Jilid 311, Nomor 5 jama.com

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

jama.com JAMA 5 Februari 2014 Volume 311, Nomor 5 511

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

512 JAMA 5 Februari 2014 Jilid 311, Nomor 5 jama.com

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

Pada populasi nonblack umum, termasuk mereka dengan diabetes, pengobatan

jama.com JAMA 5 Februari 2014 Volume 311, Nomor 5 513

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

Tabel 4. Dosis Berbasis Bukti untuk Obat Antihipertensi

Penghambat reseptor angiotensin

Metoprolol 50 100-200 1-2

Diuretik tipe tiazid Singkatan: ACE,

Panel merekomendasikan CCB daripada ACEI sebagai terapi lini

514 JAMA 5 Februari 2014 Jilid 311, Nomor 5 jama.com

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

Rekomendasi 8 secara khusus diarahkan pada mereka dengan CKD dan

jama.com JAMA 5 Februari 2014 Volume 311, Nomor 5 515

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

Angka. Pedoman Algoritma Manajemen Hipertensi 2014

Dewasa berusia ÿ18 tahun dengan hipertensi

Terapkan intervensi gaya hidup (lanjutkan

Populasi umum (tanpa

Diabetes hadir CKD hadir dengan

Tidak hitam Hitam Semua ras

Pilih strategi titrasi terapi obat A. Maksimalkan obat

pertama sebelum menambahkan obat kedua atau B. Tambahkan

secara terpisah atau sebagai kombinasi dosis tetap.

Perkuat pengobatan dan kepatuhan gaya hidup.

Untuk strategi C, titrasi dosis obat awal hingga maksimum.

Perkuat pengobatan dan kepatuhan gaya hidup.

Perkuat pengobatan dan kepatuhan gaya hidup.

516 JAMA 5 Februari 2014 Jilid 311, Nomor 5 jama.com

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

Tabel 5. Strategi Dosis Obat Antihipertensia

Strategi Keterangan Detail

C Mulailah dengan 2 obat sekaligus, baik

jama.com JAMA 5 Februari 2014 Volume 311, Nomor 5 517

Diunduh Dari: http://jama.jamanetwork.com/ pada 01/06/2015

CKD <140/90 ACEI atau ARB

ESH/ESC 201337 Jenderal bukan-lansia <140/90

Umum ÿ80 y <150/90

Diabetes <140/85 ACEI atau ARB