Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN RUJUKAN PESERTA BPJS

BP FALEZIA MEDIKA
BULAN TAHUN 2018

No Tanggal Nama Peserta & Nomor BPJS Diagnosa & Poli Rumah Sakit Nama & TTD Nama & TTD
No Rekam Medis Kode ICD X Tujuan Tujuan Dokter Pemberi Peserta/yang
Rujukan Mengambil
Rujukan

Mengetahui,

dr. Hj. Letizia Sanif, M.Kes dr. Ramadita Utami Falezia

Anda mungkin juga menyukai