BP FALEZIA MEDIKA
BULAN TAHUN 2018
No Tanggal Nama Peserta & Nomor BPJS Diagnosa & Poli Rumah Sakit Nama & TTD Nama & TTD
No Rekam Medis Kode ICD X Tujuan Tujuan Dokter Pemberi Peserta/yang
Rujukan Mengambil
Rujukan
Mengetahui,