barcode : BANDAR UTAMA

barcode : Kecamatan : TEBING TINGGI KOTA

: 002/002 Kabupaten/Kota : KOTA TEBING TINGGI

: 20613 Provinsi : SUMATERA SELATAN

No Nama Lengkap NIK Jenis Tempat Lahir Tanggal Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan
Kelamin Lahir Darah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 HARRIS PADILLAH 00000000000000000 LAKI-LAKI TEBING TINGGI 04-12-1972 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 NANI ERLIZA 00000000000000000 PEREMPUAN TEBING TINGGI 25-06-1976 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 127605 LAKI-LAKI TEBING TINGGI ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 MUHAMMAD AMRIL 127605 LAKI-LAKI TEBING TINGGI 29-04-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 CINDY ARDINA 127605 PEREMPUAN TEBING TINGGI 18-10-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 ASTRID ARDINA 127605 PEREMPUAN TEBING TINGGI 11--12-2012 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - -

No. Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

Status Tanggal Status Hubungan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - MUHAMMAD RATNA

2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - Jopko NURAINI

3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA

4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA

5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA

6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARRIS PADILLAH NANI ERLIZA

7 - - - - - - - -

8 - - - - - - - -

9 - - - - - - - -

10 - - - - - - - -
7

Dikeluarkan Tanggal : 06-06-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Joko Dakwah MUHAMMAD FACHRY . S.STP. MAP Tangan/Cap Jempol NIP. 197512171995111001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN