LEMBAR KEASLIAN KARYA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap            : 
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Alamat                           :
4. No. Telp Aktif            :
Menyatakan karya *(Cipta Puisi/Baca Puisi/Musikalisai Puisi) ini yang berjudul:
……………………………………………………..
Adalah benar-benar hasil karya sendiri dan bukan merupakan plagiat atau saduran dari karya
orang lain, belum pernah dipublikasikan dan dilombakan dalam bentuk apapun. Apabila
kemudian pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dari pihak Panitia
Festival Bahasa dan Sastra 2023. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
digunakan sebagaimana mestinya.

                                                                              …………….,………………2023
                                                                                               Tanda tangan

                                                                                           Materai 10.000

( )
Catatan:
*Coret yang tidak perlu