PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN GONDANG
DESA NGEMBAT
Jln. Rutegerilya No. 05 Email: pemdesngembat@gmail.com Kode Pos: 61372

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 090/563/416-302.5/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengguna Anggaran : Kepala Desa Ngembat
2. Nama pegawai yang
: SAMPURNO
diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan a -
b. Jabatan/Instansi b Sekdes
c. Tingkat Biaya Perjalanan c Dalam kecamatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi PPRG menuju Desa DRPPA
5. a. Tempat Berangkat a. Kantor Desa Ngembat
b. Tempat Tujuan b. Kecamatan Gondang
6. a. Tanggal Berangkat a. 22 November 2022
b. Tanggal Kembali b. 22 November 2022
7. Alat angkut yang
: Roda Dua
dipergunakan
8. Pengikut Nama

1. - 4.
2. - 5.
3. - 6.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kantor Desa Ngembat
b. Mata Anggaran b. APBDesa Tahun 2022

10. Keterangan lain-lain : -

Ditetapkan di : Ngembat
Pada Tanggal : 22 November 2022
Kepala Desa Ngembat

SUTRIS
 I. Berangkat dari : Kantor Desa Ngembat
Ke : Kecamatan Gondang
Pada Tanggal : 22 November 2022

Kepala Desa Ngembat

( SUTRIS )
II. Tiba di : Kecamatan Gondang Berangkat dari : Kecamatan Gondang
Pada Tanggal : 22 November 2022 Ke : Kantor Desa Ngembat
Pada Tanggal : 22 November 2022
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
V. Tiba di : Kantor Desa Ngembat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 22 November 2022 perjalan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Desa Ngembat

( SUTRIS )
VI. PERHATIAN
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN GONDANG
DESA NGEMBAT
Jln. Rutegerilya No. 05 Email: pemdesngembat@gmail.com Kode Pos: 61372

SURAT TUGAS
Nomor : 090/563/416-302.5/2022

MEMERINTAHKAN

1. Nama : SAMPURNO
Jabatan : Sekdes
Alamat : RT 001 / RW 001 Dusun Ngembat, Desa
Ngembat, Kecamatan Gondang,
Kabupaten Mojokerto.

2. Maksud Tugas : Sosialisasi PPRG menuju Desa DRPPA

Tujuan : Kecamatan Gondang
Tanggal : 22 November 2022 s/d 22 November
2022
Pengikut : 1. - 4.
2. - 5.
3. - 6.

Demikian Surat Tugas ini di keluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ngembat, 22 November 2022

Kepala Desa Ngembat

( SUTRIS )
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. Dasar : SURAT TUGAS
Nomor : 090/563/416-302.5/2022

II. Maksud Dan Tujuan : Sosialisasi PPRG menuju Desa DRPPA

III. Waktu Pelaksanaan : 22 November 2022 s/d 22 November 2022

IV. Tempat Tujuan : Kecamatan Gondang

V. Hasil Perjalanan Dinas : .............................................................................

.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.

.............................................................................
.
 .............................................................................
.

Ngembat, 22 November 2022

Pelapor,

SAMPURNO

KWITANSI PERJALANAN DINAS

Sudah terima dari : PPKD/ Kaur Keuangan Desa Ngembat *

Uang sebesar : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Terbilang : Rp 75.000,00
Guna membayar : Biaya perjalanan dinas ke Kecamatan Gondang dalam rangka
Sosialisasi PPRG menuju Desa DRPPA tanggal 22 November
2022 sampai dengan 22 November 2022.

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas dan Surat Perintah Perjalanan Dinas Sekdes Ngembat
Nomor: 090/563/416-302.5/2022.

Nominal/ Jumlah
No. Uraian Rincian Kegiatan Keterangan
(Rp.)
Sosialisasi PPRG menuju Desa DRPPA
Di Kecamatan Gondang selama 22 Rp 75.000,00
1. -
November 2022 s/d 22 November
2022

Jumlah Rp 75.000,00

TANDA TERIMA YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS :

NO NAMA NOMINAL TANDA TANGAN

1 SAMPURNO Rp. 75.000,00 1 ....................

2 - Rp. 0,00 2 ....................
3 - Rp. 0,00 3 ....................
4 - Rp. 0,00 4 ....................
5 Rp. 0,00 5 ....................
6 Rp. 0,00 6 ....................
7 Rp. 0,00 7 ....................
Jumlah Rp 75.000,00

Ngembat, 22 November 2022

Lunas dibayar PPKD/ Kaur Keuangan * Menyetujui/ Mengesahkan :

Desa Ngembat Kepala Desa Ngembat

( Achmad Adi Firdaus ) ( SUTRIS )

*) coret salah satu