COACHING ONLINE with dr.

Prama

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN – KONSULTASI ONLINE

DATA PASIEN
NAMA PASIEN : SISKA YULANDARI
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT EMAIL : siska.yulandari26@gmail.com
UMUR : 31 tahun
TINGGI BADAN : 155 cm
BERAT BADAN : 87,0 kg
UKURAN BAJU : XXL
UKURAN CELANA : XXXL
LINGKAR PERUT : 98 cm (Waist circumference di gambar)
LINGKAR PAHA : 74 cm (Thigh Circumference di gambar)
Sedang Program Hamil / Menyusui : rencana program hamil
 COACHING ONLINE with dr. Prama

KELUHAN UTAMA : nafsu makan tinggi tidak bias di rem

BAGIAN TUBUH YANG INGIN DIKECILKAN: semua bagian tubuh ingin dikecilkan terutama lengan dan paha
KELUHAN TAMBAHAN :
- sakit di tumit kalo berjalan, sering lapar, suka mual kalo gak diisi makan, tidak bias tahan lapar, bdan
cepet pegal2, malas gerak
TIPE GEMUK BESAR DIMANA (coret / hapus yang tidakdikeluhkan) :
- MERATA DI SELURUH TUBUH
DIET YANG PERNAH DIJALANI :
- Diet mayo
- Diet herbalife
- Diet obat pelangsing
PENYAKIT YANG DIDERITA : tidak ada
OBAT YANG SEDANG DIKONSUMSI: tidak ada
FREKUENSI BUANG AIR BESAR : 1-2 kali / hari
MENSTRUASI :
- LANCAR dan rutin tiap bulan tapi hanya 3 hari, setelah masuk hari ke 3 darah langsun berhenti atau
tinggal sisa flek saja
POLA HIDUP PASIEN
ROKOK : tidak
ALKOHOL : tidak
OLAHRAGA : jarang
TIDUR JAM BERAPA : DIATAS JAM 10 MALAM (kerja dengan 3 shift :perawat)
PERTANYAAN DARI PASIEN UNTUK DOKTER

1. Kalau nanti misalnya saya kan suka kelewat makan pagi, boleh di skip sarapan gak dok?
2. Boleh minum meal replacement gitu gak dok? Kalonboleh waktunya kapan sebaiknya dok?
3. Nanti kalo ada pantangan makanan itu seumur hidup gak boleh dimakan lagi ya dok?
4. Kalo misalkan cheating nanti prosedure nya gimana dok? Ulang dari awal lagi apa gimana dok?
 COACHING ONLINE with dr. Prama

JURNAL MAKANAN & MINUMAN SELAMA 3 Hari Terakhir

TOLONG DITULIS YA SEMUA MAKANAN (Jenis dan jumlah) & MINUMAN YANG DIKONSUMSI ( TULIS
JUGA KONSUMSI MINUMAN APA SAJA (MERK) DAN BERAPA GELAS/BOTOL)

Setelahdiisi
nanti yang saya tandai Mohon dihindari TOTAL karena menggagalkan program diet

Keterangan Contoh Hari 1 Hari 2 Hari 3

Makan Pagi Nasi Putih 1 Kepal + Nasi 1 kepal +pecel Ketupat sayur Gorengan tahu
Ayam Goreng 2 sayur padang gulai cryspi 6 potong
potong tunjang 1 porsi
Snack Kacang Almond - - Yogurt strawberry
chia sheed 200 ml
Makan Siang Nasi Putih 1 Kepal + Nasi 1 kepal + ayam Nasi 1 kepal + Nasi kotak (nasi 1
Ikan Gurame goreng 1 potong + chicken katsu kepal, ayam goring
timun 2 potong kimukatsu + brokoli 2 potong keci, samel
3 potng +setengah kentang hati sedikit,
telur rebus capcay sedikit,
kerupuk udang 1
buah)
Snack Air Kelapa Es podeng Sushi 8 potong Pisang 1 buah
Makan Malam Sate Ayam 10 Tusuk Sate padang + jus Nasi uduk 1 kepal + Spaghetti lasagna 1
jambu ayam goring dada 1 porsi
potong + tahu
goring 1 Potong