BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

(Keuangan Biaya Proses)

Pada hari ini Kamis tanggal 30 Agustus 2018 yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. H. Muzni Ilyas, S.H., M.H.
NIP : 19550804 198603 1 002
Pangkat/Gologan : Pembina Utama (IV/e)
Jabatan : Plt. Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Agama Surabaya
2. Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Pangkat/Gologan : …………………………..
Jabatan : …………………………..
3. Nama : H. Mukolili, S.H.
NIP : 19630617 199103 1 001
Pangkat/Gologan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Panitera Pengganti
Sesuai dengan Surat Perintah Plt. Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Agama Surabaya
tanggal ……………..……… 2018 Nomor : ................................................ dan setelah
memperlihatkan surat bukti diri, kami melakukan pemeriksaan pada :
Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………..
Jabatan : Panitera Pengadilan Agama Mojokerto
Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan
itu, kami menemukan kenyataan sebagai berikut :
a. Uang Kertas Bank Rp ……………….
b. SPM/alat Pembayaran lain Rp. ……………….
c. Saldo Bank Rp. ……………….
d. Surat Berharga lainnya Rp. ……………….
Jumlah Rp. ……………….
Saldo menurut Buku Kas Rp. ……………….
Perbedaan positif Rp. ……………….

Mojokerto, …… Agustus 2018

Yang Diperiksa Tim Pemeriksa

…………………………………. Drs. H. Muzni Ilyas, S.H., M.H.

Mengetahui, ………………………………….
Ketua Pengadilan Agama Mojokerto

…………………………………. H. Mukolili, S.H.

 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : ………………………………….

Nama Penutup Kas (nama Ketua Tim) : Drs. H. Muzni Ilyas, S.H., M.H.
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : …………………….
Jumlah Total Penerimaan : Rp. ……………….
Jumlah Total Pengeluaran : Rp. ……………….
Saldo Buku (A) : Rp. ……………….
Saldo Kas (B) : Rp. ……………….
Terdiri dari (Perincian B) :
Lembaran uang kertas
- ............. sebanyak .…. lembar : Rp. ……………….
- ............. sebanyak …. lembar : Rp. ……………….
- ............. sebanyak .…. lembar : Rp. ……………….
- ............. sebanyak .…. lembar : Rp. ……………….
- ............. sebanyak .…. lembar : Rp. ……………….
Kertas berharga
- Meterai : Rp. ……………….
- Saldo Bank : Rp. ……………….
______________________
Jumlah (B) : Rp. ……………….
- Perbedaan : Rp. ……………….
- Penjelasan perbedaan : ……………………
Mojokerto, …. Agustus 2018

PEMEGANG KAS, TIM PEMERIKSA,

……………………………. 1. Drs. H. Muzni Ilyas, S.H., M.H.

Mengetahui :
Ketua PA. Mojokerto 2. …………………………………..

........................................ 3. H. Mukolili, S.H.

 SURAT PERNYATAAN BENDAHARA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..
Jabatan : Bendahara Biaya Proses Pengadilan Agama Trenggalek

Sehubungan dengan pemeriksaan kas yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa

terhadap keuangan biaya proses, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Telah membukukan ke dalam buku kas keuangan biaya proses semua

penerimaan yang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku harus
saya bukukan.

2. a. Tidak melakukan pengeluaran yang belum disetujui atasan langsung, dan atau
b. Telah menyetorkan ke Kas Negara seluruh penerimaan anggaran dalam batas
waktu yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan.

3. Telah menyelenggarakan buku keuangan biaya proses dan pembukuan pada

umumnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mojokerto, …. Agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

…………………………..