PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
: Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Negeri 27 Passippo

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
 NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
: Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Negeri 28 Usa

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Plt. Kepala UPT Puskesmas Usa

 drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
: Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Negeri 29 Ureng

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

 drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
: Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Inpres 6/75 Ureng

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020
 Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
Nip 19680810 198803 2 013
3 a Pangkat dan golongan menurut PP :
No 6 Tahun 1997
b Jabatan : PenanggungJawab Imunisasi
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : BIAS

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Inpres 7/83 Pasempe

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :
 Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Negeri 31 Pasempe

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

 b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Inpres 12/79 Cinennung (Siame)

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
 b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SMPN 4 PALAKKA

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 27 Juli 2019
c Tanggal Harus Kembali : c 27 Juli 2019

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : 27 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Inpres 12/79 Mico

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD
9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Inpres 12/79 Cinennung

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
 DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Negeri 32 Cinennung

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020
8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a Pangkat dan golongan menurut PP
No 6 Tahun 1997
b Jabatan
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep
Nip 19680810 198803 2 013
:
: PenanggungJawab Imunisasi
:
: Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SMPN 2 PALAKKA

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 25 Juli 2019
 c Tanggal Harus Kembali : c 25 Juli 2019

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : 25 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone Jln. Poros Bone - Makassar Km 12
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/XI/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Ns Hj SAMIYATI ARIF,S.Kep

3 a Pangkat dan golongan menurut PP :

No 6 Tahun 1997
b Jabatan : PenanggungJawab Imunisasi
c Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan KIPI

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

√ Kendaraan Roda Dua

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b SD Negeri 30 Mico
7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari
b Tanggal Berangkat : b November 2020
c Tanggal Harus Kembali : c November 2020

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
DIKA YAN SAMIAJI,S.Kep Penanggungjawab DBD

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone

b Mata Anggaran a √ 5 2 2 15 01 ( Dalam Daerah )

b 5 2 2 15 02 ( Luar Daerah )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Pada Tanggal : November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011
P
 I Berangkat dari : Puskesmas Usa
( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Negeri 27 Passippo
Pada Tanggal : 25 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Negeri 27 Passippo Berangkat dari : SD Negeri 27 Passippo

Tanggal : 25 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 25 November 2020
Kepala UPT SD Negeri 27 Passippo Kepala UPT SD Negeri 27 Passippo

NURSIAH, S.Pd NURSIAH, S.Pd

NIP: 19651231 198612 2 005 NIP: 19651231 198612 2 005

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 25 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM

Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
 tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Negeri 28 Usa
Pada Tanggal : 21 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Negeri 28 Usa Berangkat dari : SD Negeri 28 Usa

Tanggal : 21 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 21 November 2020
Kepala UPT SD Negeri 28 Usa Kepala UPT SD Negeri 28 Usa

H. SALEHUDDIN, S.Pd H. SALEHUDDIN, S.Pd

NIP: 19611225 198203 1 014 NIP: 19611225 198203 1 014

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 21 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Plt. Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM

Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
 tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Negeri 29 Ureng
Pada Tanggal : 02 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Negeri 29 Ureng Berangkat dari : SD Negeri 29 Ureng

Tanggal : 02 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 02 November 2020
Kepala UPT SD Negeri 29 Ureng Kepala UPT SD Negeri 29 Ureng

IRMA SURYANI, S.Pd IRMA SURYANI, S.Pd

NIP : 19670228 199803 2 005 NIP : 19670228 199803 2 005

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 02 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM

Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Inpres 6/75 Ureng
Pada Tanggal : 03 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Inpres 6/75 Ureng Berangkat dari : SD Inpres 6/75 Ureng

Tanggal : 03 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 03 November 2020
Kepala UPT SD Inpres 6/75 Ureng Kepala UPT SD Inpres 6/75 Ureng

HJ. FATMA, S.Pd HJ. FATMA, S.Pd

NIP: 19640112 198609 2 000 NIP: 19640112 198609 2 000

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 03 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM

Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
 NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Inpres 7/83 Pasempe
Pada Tanggal : 04 Oktober 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Inpres 7/83 Pasempe Berangkat dari : SD Inpres 7/83 Pasempe

Tanggal : 04 Oktober 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 04 Oktober 2020
Kepala UPT SD Inpres 7/83 Pasempe Kepala UPT SD Inpres 7/83 Pasempe

SRI AMBRIATI, S.Pd SRI AMBRIATI, S.Pd

NIP : 19660718 198803 2 011 NIP : 19660718 198803 2 011

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 04 Oktober 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa
 drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Negeri 31 Pasempe
Pada Tanggal : 06 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Negeri 31 Pasempe Berangkat dari : SD Negeri 31 Pasempe

Tanggal : 06 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 06 November 2020
Kepala UPT SD Negeri 31 Pasempe Kepala UPT SD Negeri 31 Pasempe

HAMSINAH, S.Pd HAMSINAH, S.Pd

NIP : 19610810 198206 2 001 NIP : 19610810 198206 2 001

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 06 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa
 drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Inpres 12/79 Cinennung (Siame)
Pada Tanggal : 24 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Inpres 12/79 Cinennung (Siame) Berangkat dari : SD Inpres 12/79 Cinennung (Siame)
Tanggal : 24 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 24 November 2020
Kepala UPT SD Inpres 12/79 Cinennung (Siame) Kepala UPT SD Inpres 12/79 Cinennung (Siame)

AMRAH, S.Pd AMRAH, S.Pd

NIP: 19620303 198203 2 009 NIP: 19620303 198203 2 009

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 24 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa
 drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )
 I Berangkat dari : Puskesmas Usa
( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Inpres 12/79 Mico
Pada Tanggal : 26 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Inpres 12/79 Mico Berangkat dari : SD Inpres 12/79 Mico

Tanggal : 26 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 26 November 2020
Kepala UPT SD Inpres 12/79 Mico Kepala UPT SD Inpres 12/79 Mico

BAHTIAR, S.Pd BAHTIAR, S.Pd

NIP: 19690528 199111 1 001 NIP: 19690528 199111 1 001

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 26 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM

Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Inpres 12/79 Cinennung
Pada Tanggal : 27 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Inpres 12/79 Cinennung Berangkat dari : SD Inpres 12/79 Cinennung

Tanggal : 27 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 27 November 2020
Kepala UPT SD Inpres 12/79 Cinennung Kepala UPT SD Inpres 12/79 Cinennung

AMRAH, S.Pd AMRAH, S.Pd

NIP: 19620303 198203 2 009 NIP: 19620303 198203 2 009

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 27 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM

Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Negeri 32 Cinennung
Pada Tanggal : 28 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Negeri 32 Cinennung Berangkat dari : SD Negeri 32 Cinennung

Tanggal : 28 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 28 November 2020
Kepala UPT SD Negeri 32 Cinennung Kepala UPT SD Negeri 32 Cinennung

HJ. ROSNI, S.Pd HJ. ROSNI, S.Pd

NIP: 19670703 200103 2 004 NIP: 19670703 200103 2 004

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 28 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM

Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )
 I Berangkat dari : Puskesmas Usa
( Tempat Kedudukan )
Ke : SD Negeri 30 Mico
Pada Tanggal : 30 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM
Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011

II Tiba di : SD Negeri 30 Mico Berangkat dari : SD Negeri 30 Mico

Tanggal : 30 November 2020 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 30 November 2020
Kepala UPT SD Negeri 30 Mico Kepala UPT SD Negeri 30 Mico

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 30 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

drg.YULIANA SYAM drg.YULIANA SYAM

Pangkat : Penata Tk.I Pangkat : Penata Tk.I
NIP : 19780725 201001 2 011 NIP : 19780725 201001 2 011
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )