Asuhan Keperawatan

Pengkajian

1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab

2. Keluhan Utama

Keluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama.

3. Pengkajian Primer

a) Airway

Kaji jalan nafas terbuka, ada tidaknya sekret atau benda asing yang
menghalangi jalan nafas dan kaji timbulnya suara seperti gurgling, snoring
maupun crowing.

b) Breathing

Inspeksi rate, kesimetrisan peranjakan paru serta ada tidaknya dispnea, kaji
adanya sesak nafas, cuping hidung, nafas cepat, adanya sianosis atau tidak dan
pemakaian otot pernafasan tambahan.

Auskultasi suara nafas dan perkusi area paru

c) Circulation

Kaji frekuensi denyut nadi, tekanan darah, suhu, capilary refil, SPO2 dan kaji
adanya edema.

d) Disability

Kaji status neurologi : GCS dan tanda lateralisasi

e) Eksposure

Kaji adanya jejas pada seluruh tubuh, yang perlu diperhatikan adalah cegah
hipotermi
4. Pengkajian Sekunder

a) Riwayat Keperawatan/Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang

2) Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu

3) Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga

b) Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Meliputi kesan kesadaran sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi klien.

2) Pemeriksaan Tanda Vital

Meliputi nadi (frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan

(frekuensi, irama, kedalaman, pola nafas) dan suhu tubuh.

3) Pemeriksaan Head To Toe

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala : kaji bentuk, adanya luka

Rambut : warna, jenis, ketebalan dan kebersihan rambut

Mata : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahay,

konjungtiva, sklera, alat bantu, adanya sekret dan cekung

Hidung : bagaimana kebersihannya, septum deviasi, sekret, epistaksis polip,

pemakaian selang O2/selang NGT

Telinga : kemampuan pendengaran, adanya nyeri, sekret telinga,

pembengkakan, penggunaan alat bantu

Mulut : keadaan bibir (warna, kelembaban), kebersihan gigi dan gusi, mulut,
bau mulut, pemasangan ET/OPA
 Leher : kesimetrisan trachea, terabanya kelenjar thyroid, benjolan,
tracheostomy, nyeri telan, pembesaran tonsil, tekanan vena
jugularis

Pemeriksaan Dada

Genitalia

Pemeriksaan Anggota Gerak/Ekstremitas

Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening

c) Kebutuhan Fisiologis

1) Pola Nutrisi dan Metabolisme

 Gejala : Hilang nafsu makan

 Mual/muntah
 Tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat
 Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
 Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
 Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek
 Kekakuan/distensi abdomen, muntah
 Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

2) Pola Eliminasi

 Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia

 Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
 Nyeri tekan abdomen, Diare
 Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang
menjadi

oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)

  Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
 Abdomen keras, adanya asites
 Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

3) Pola Aktivitas

 Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan

 Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
 Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
 Letargi/disorientasi, koma
 Penurunan kekuatan otot

4) Sirkulasi

 Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut

 Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
 Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
 Takikardia
 Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
 Nadi yang menurun/tidak ada
 Disritmia
 Krekels, Distensi vena jugularis
 Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

5) Integritas Kulit

 Gejala : Stress, tergantung pada orang lain

 Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
 Tanda : Ansietas, peka rangsang

6) Neurosensori

 Gejala : Pusing/pening, sakit kepala

  Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
 Gangguan penglihatan
 Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut).
Gangguan
 Memori (baru, masa lalu), kacau mental
 Refleks tendon dalam menurun (koma)
 Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)

7) Nyeri/Kenyamanan

 Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

 Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8) Keamanan

 Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

 Tanda : Demam, diaforesis
 Kulit rusak, lesi/ulserasi
 Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
 Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar
kalium menurun dengan cukup tajam)

9) Pernafasan

 Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum

purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)
 Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
 Frekuensi pernapasan meningkat

10) Seksualitas

 Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)

 Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
5. Pemeriksaan Penunjang

 Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

 Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
 Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
 Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
 Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
 Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya
akan

menurun

 Fosfor : lebih sering menurun

 Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang

mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

 Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada

HCO3

(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

 Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi),

leukositosis,

hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

 Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan

fungsi ginjal)
 Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pankreatitis akut sebagai penyebab DKA
 Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
 Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih,
pernafasan dan pada luka.