Anda di halaman 1dari 2

NO RM :

NAMA :

Jenis Kelamin : L/P Tanggal Lahir : Usia :

YY

RSIA GEBANG MEDIKA

FORMULIR KRITERIA/ INDIKASI MASUK DAN KELUAR RUANG

NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

KRITERIA MASUK CHECK KETERANGAN


LIST
1. BBLR ( 1000 – 1500 gram dengan komplikasi
respirasi sindrome
2. Masa gestasi kurang dari 28 minggu dengan
komplikasi respirasi distress syndrome (RDS)
3. Post Date ; dengan tanda-tanda sepsis, masa
kehamilan 42 minggu dengan RDS
4. Bayi dengan kelainan kogenital :
 Bibir sumbing
 Atresia ani
 An achepali
 polidactily
5. Asfiksia Berat :
 RR: > 70 x/m
 Takipnoe
 Apgar score : 0-3
 Retraksi dinding dada
 sianosis
 merintih
6. Sepsis neonatorum :
 Leucocyte : > 20.000
 RR 70
 Temp : >38oc/ >36 oc
 HR : >160x/I atau < 100x/i
 Malas minum
7. Distress nafas berat
8. Tetanus neonatorum
9. Kejang pada bayi / neonatal seizure
10. Bayi diare

KRITERIA KELUAR CHECK KETERANGAN


LIST
1. BBLR yang sudah normal berat badannya : ≥ 1800
gr
2. Kondisi sudah membaik
3. Apgar scor 7-10
4. Kadar bilirubin normal
5. Gerakan aktif, reflek hisap kuat

Tanggal : Jam :
DPJP

( )

Anda mungkin juga menyukai