Underwriting asuransi

kesehatan

Budi Hidayat
Pendahuluan
† Underwriting adalah proses untuk menentukan apakah
sebuah permohonan asuransi diterima dan dibawah
kondisi apa.
† Terdiri dari underwriting individual dan kelompok.
† Underwriting salah satu strategi untk menghindari adanya
adverse selection
† Underwriting askes sangat mengutamakan morbiditas
yaitu insidens kecelakaan dan kesakitan di dalam sebuah
populasi tertentu dikalikan dengan biaya rata-rata per
insidens.
† Morbiditas sangat sensitif terhadap tempat tinggal
peserta, karena bervariasinya biaya pelayanan
kesehatan dan utilisasi.
 Contoh biaya pelayanan
kesehatan di berbagai daerah
Average daily Average total Average total
charges for charges charges

room and board per day per admission

State 1994 1995 1994 1995 1994 1995
Alabama $367 $451 $2.034 $2.544 $10.147 $12.108
Alaska 550 724 1540 2026 11410 10481
Arizona 612 584 2314 2547 12834 12611
Arkansas 249 318 1174 1559 6482 8793
California 908 879 3093 3154 15432 16346
Colorado 529 483 1947 1939 11888 9362
 Pendahuluan (2)

† Untuk kondisi yang sedang atau telah

diderita, underwriter mengevaluasi :
„ Biaya perawatan masa kini;
„ Efek pada kesehatan umum pemegang
asuransi;
„ Progresi normal kondisi;
„ Kemungkinan komplikasi di masa depan; dan
„ Kemungkinan interaksi dengan kondisi yang
tidak ada hubungannya di masa depan
Faktor-faktor Seleksi Asuransi
Kesehatan Kelompok
† Ukuran kelompok;
† Industrinya;
† Komposisi kelompok
„ Kelas karyawan
„ Distribusi usia
„ Distribusi gender
„ Distribusi tanggungan
„ Distribusi pendapatan
† Lokasi kelompok Æ implikasi thd variasi biaya
† Paket asuransi Æ eligibilitas, struktur manfaat;
† Pembagian biaya (contributory vs non contributory);
† Fasilitas administratif pemegang polis Æ siapa pengelola?, Lokasi dimana ?;
† Pengalaman dan cakupan sebelumnya, termasuk perubahan dalam manfaat-
manfaat atau tarif selam periode tertentu;
† Perjanjian komisi;
† Persisitensi yang diperkirakan; dan
† Kemampuan unutk memenuhi kewajiban finansial (terutama pada rekening-
rekening yang besar).
Additional

† Faktor-faktor yang mempengaruhi

proses underwriting:
„ Pekerjaan
„ Riwayat medis
„ Asuransi lain
„ Moral hazard
„ Anggota keluarga
„ Pendapatan
„ Hobby
„ Umur
„ Jenis kelamin
Pekerjaan

† Tingkat morbiditas industri dan pekerjaan

tertentu cenderung lebih tinggi, yaitu :
„ Pekerjaan dengan tingkat stres tinggi seperti polisi
dan pemadam kebakaran
„ Pekerjaan yang akses pelayanannya sudah
tersedia, seperti karyawan rumah sakit
„ Industri yang tingkat penyalahgunaan obat dan
alkohol tinggi seperti klab malam
„ Industri yang risiko kecelakaan kerja tinggi seperti
pertambangan
Riwayat Medis
† Riwayat medis tertanggung amat menentukan dalam
underwriting
† Underwriter biasanya mengumpulkan data sebagai
berikut:
„ Bukti apapun tentang pengeluaran medis;
„ Kondisi medis apapun yang membutuhkan atau akan
membutuhkan perawatan dalam waktu dekat; dan
„ Kondisi fisik apapun, seperti tingkat kolesterol yang
tinggi, yang meningkatkan kemungkinan sakit dimasa
depan.
† Apabila underwriter tidak dapat menemukan bukti
tersebut, biasanya peserta diminta menandatangani surat
pernyataan.
 Adanya asuransi lain
† Apabila seseorang telah mempunyai asuransi
lain maka terdapat mekanisme yang disebut
Coordination of Benefit (COB)
„ Contoh COB: Perusahaan mana yang menjadi
perusahaan primer (menjamin lebih dulu). Bila
peserta mempunyai orangtua yang dua-duanya
anggota asuransi maka berlaku birthday rule: siapa
yang tanggal ulangtahunnya lebih dulu maka
menjamin lebih dulu
Underwriting kelompok

† Underwriter perlu mereview jumlah anggota

dari bulan ke bulan untuk melihat apakah ada
pertumbuhan radikal.
† Keanggotaan yang perlahan-lahan menurun
adalah tanda bahwa organisasi kemungkinan
sedang pecah.
† Kenaikan jumlah anggota yang mendadak
mungkin merupakan tanda penambahan
organisasi yang besar atau bergabung dengan
perusahaan lain yang menginginkan tarif atau
manfaat yang lebih baik
Cara penentuan eligibilitas (kelayakan
diasuransikan) underwriting kelompok
1. Melihat jumlah jam kerja karyawan (hari,
minggu, atau bulan) Æ untuk menentukan
berapa orang yang pekerja musiman atau tidak
tetap
2. Mengumpulkan jumlah jam kerja karyawan
tersebut yang telah dikumpulkan selama
periode yang disebut sebagai periode
akumulasi.
„ Contoh Æ orang yang telah bekerja sebanyak 300
jam kerja dalam kwartal tahun yang lalu menjadi
eligible untuk manfaat selama kwartal berikutnya.
Metode ini dapat dipakai untuk industri yang
stabilitas karyawannya rendah.
Cara penentuan eligibilitas (kelayakan
diasuransikan) underwriting kelompok

3. Seluruh jam seorang karyawan bekerja

dikreditkan dalam sebuah bank jam anggota.
Ini disebut sebagai pengatur bank cadangan
(reserve bank arrangement).
• Seorang karyawan yang telah mengumpulkan
sejumlah jam minimum menjadi eligible untuk
manfaat. Untuk tiap bulan individu tersebut
menjadi terasuransi, sejumlah jam tertentu
dikurangi dari bank. Ketika jam habis untuk
memenuhi jaminan bulan depan asuransi
berhenti.
† Contoh: jumlah minimum untuk bisa
terasuransi 40 jam per bulan. Bila total
jam yang ada di bank adalah 100 jam
maka ia hanya terasuransi selama 2,5
bulan.
Hasil underwriting

† Diterima
† Ditolak
† Dimodifikasi Æ mengubah manfaat
(misalnya dengan menambah cost
sharing)
Manajemen underwriting

† Proses underwriting tidak berhenti

dengan pengeluaran kontrak
† Underwriter bertanggungjawab atas
manajemen harian untuk tiap kelompok
secara individual dan semua kelompok
secara kolektif.
† Underwriter dapat menentukan:
„ Boleh tidaknya adanya perubahan paket
„ Perubahan premi apabila ada tambahan
peserta:
‡ Bila jumlah peserta tidak cukup signifikan dan
tidak mempengaruhi risiko maka biasanya
tidak mengubah premi.
‡ Bila jumlah peserta cukup besar dan
risikonya tinggi maka dilakukan underwriting
khusus
Reasuransi

† Bila oleh underwriter dianggap risiko

yang akan ditanggung terlalu tinggi,
perusahaan dapat membeli premi
reasuransi Æ mengasuransikan
sebagian risiko kepada perusahaan
asuransi lain.
† Perusahaan yang membeli premi
reasuransi disebut perusahaan ceding,
perusahaan reasuransi disebut reinsurer
Jenis reasuransi:

† Quota share: reinsurer menanggung

prosentase tertentu dari risiko, misalnya
10% dari total klaim.
† Excessive risk (risiko berlebihan): bila
klaim melampaui jumlah tertentu, maka
menjadi tanggungan reinsurer
Sumber informasi Underwriter

† Asuransi kesehatan kelompok:

„ Permintaan untuk proposal;
„ Kartu pendaftaran;
„ Laporan inspeksi;
„ Pernyataan finansial dan laporan kredit;
„ Informasi federal disclosure;
„ Informasi agen atau broker; dan
„ Representatif kelompok
Permintaan untuk proposal
(RFP)
† memberikan informasi underwriting tentang
data karyawan dan riwayat klaim
„ Info ttg jumlah karyawan yang memenuhi syarat
shg bisa menentukan apakah ada jumlah
partisipasi yang cukup dalam paket.
„ Mengidentifikasi kelas-kelas yang tidak termasuk
„ Membantu menentukan apakah ada seleksi
adverse terhadap paket.
„ RFP memberi info ttg riwayat asuransi sebalumnya
Æ stabilitas risiko
Kartu pendaftaran

† Kartu pendaftaran memberi info:

„ Usia
„ Gender
„ Pendapatan
„ Status tanggungan, dan
„ Pekerjaan
Laporan inspeksi

† Perusahaan asuransi sering pakai

perusahaan investigasi komersil yang
menyediakan informasi underwriting
tentang pendaftar.
† Representatif perusahaan ini
mengunjungi tempat pengusaha,
melaporkan kondisi adverse apapun,
dan membantu memeriksa eligibilitas
informasi yang diberikan pengsuaha
pada proposal permintaan.
Pernyataan Finansial dan
Laporan Kredit
† Stabilitas finansial employers mrp.
faktor penting yang harus
dipertimbangkan ketika mengevaluasi
kemungkinan tetap memiliki kelompok
itu selama beberapa tahun.
Informasi Federal Disclosure

† Employers dg jumlah karyawaqn

terasuransi > 100 orang diwajibkan
ERISA untuk menyebarkan laporan
pengalaman paket tahunan kepada
karyawannya dan mengarsipkan
informasi yang mirip dengan
Departemen Tenaga Kerja as.
† Underwriter mendapatkan sebuah kopi
untuk mensahkan informasi
pengalaman yang diberikan pendaftar.
Informasi Agen atau Broker

† Agen atau broker akan memberi info

pemegang polis tentang:
„ pengalaman lalu,
„ manfaat-manfaat, dan
„ tarif informasi mendetil
Representatif Kelompok

† Representatif perusahaan asuransi

mengunjungi calon pembeli (kelompok)
† Representatif tsb dapat memberikan
informasi langsung kepada underwriter
tentang pengusaha dan karyawan-
karyawannya.
Sumber informasi Underwriter
(2)
† Asuransi kesehatan perorangan
„ Aplikasi;
„ Pernyataan agen;
„ Pemeriksaan kesehatan atau paramedis;
„ Pernyataan dokter yang bertugas;
„ Laporan inspeksi;
„ MIB, Inc. (Biro Informasi Kesehatan); dan
„ DIRS (Sistem Arsip Disabilitas
Pendapatan).