SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SKTJM )

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya terlibat langsung dalam penanganan Covid19 di bulan Juni 2020
sesuai dengan kriteria pergub 49 tahun 2020 tentang Rasionalisasi Penghasilan Pegawai Negeri Sipil
Dalam Rangka Penanganan COVID-19 dengan Tupoksi terkait COVID-19, sebagai berikut:

1. Sebagai pelaksana pelayanan keperawatan di Ruang Rawat Inap dan Isolasi dalam penanganan
Covid-19.

Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen
yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran
dokumen tersebut dan mengganti kerugian Negara sesuai dengan ketentuan.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Jakarta, 03 Agustus 2020

Hormat saya

Materai 6000

( )
NIP