BAB I

GARIS BESAR PANDUAN KERJA

SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN RSU KASIH IBU TABANAN

A. Pendahuluan
Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan khususnya rumah
sakit yang berkualitas dan berfokus kepada pasien merupakan tantangan bagi
profesi Keperawatan (Perawat dan Bidan) sebagai bagian dari tim kesehatan
yang memberikan pelayanan untuk terus mengembangkan profesionalismenya
sehingga dapat memberikan pelayanan yang berkualitas dan berfokus kepada
pasien.
Kualitas pelayanan yang tinggi memerlukan landasan komitmen yang kuat
dengan basis etik dan disiplin profesi, serta moral yang tinggi. Oleh sebab itu
dibutuhkan suatu panduan etik dan disiplin bagi profesi keperawatan di Mitra
Keluarga.
Komite Keperawatan khususnya Subkomite Etik dan Disiplin Profesi
berperan dalam meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan dengan
melakukan pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai-
nilai etik dalam kehidupan profesi.Dengan demikian setiap tenaga
keperawatan memiliki disiplin profesi yang tinggi dalam memberikan asuhan
keperawatan dan kebidanan dan menerapkan etika profesi dalam
praktiknya.Nilai etik sangat diperlukan bagi tenaga keperawatan sebagai
landasan dalam memberikan pelayanan yang manusiawi berpusat pada
pasien.Prinsip ‘caring’ merupakan inti pelayyanan yang diberikan oleh tenaga
keperawatan. Pelanggaran terhadap standar pelayanan, disiplin profesi
keperawatan dan kebidanan hampir selalu dimulai dari pelanggaran nilai
moral etik yang akhirnya akan merugikan pasien dan masyarakat.
Beberapa faktor yang mempengaruhi pelanggaran atau timbulnya
masalah etik antara lain tingginya beban kerja tenaga keperawatan,

1 0
ketidakjelasan Kewenangan Klinis, menghadapi pasien gawat kritis dengan
kompetensi yang rendah serta pelayanan yang sudah mulai berorientasi bisnis.
Berdasarkan hal tersebut, maka Subkomite Etik dan Disilpin Profesi
bertanggung jawab dalam penegakan disiplin profesi dan pembianaan etika
profesi secara terencana, terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga
pelayanan keperawatan dan kebidanan yang diberikan benar-benar menjamin
pasien akan aman dan mendapat kepuasan.

B. Tujuan
Tujuan umum:
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan yang berdasarkan kode etik dan
disiplin profesi dalam memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan kepada
pasien. Keluarga dan masyarakat.

Tujuan khusus:
a. Agar tenaga keperawatan memahami dan menerapkan prinsip-prinsip
etik dalam memberikan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan;
b. Mencegah kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi, serta
melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga
keperawatan yang tidak professional;
c. Memahami konsekuensi dari pelanggaran etik dan disiplin profesi
keperawatan yang berlaku serta alur penyelesaian pelanggaran etik dan
disiplin profesi.
d. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan
terkait dengan etik dan disiplin profesi.

C. Dasar Hukum Sub Komite Etik dan Disiplin

a. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

1 0
c. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 tahun 2001 tentang Registrasi
dan Praktek Keperawatan
d. Permenkes No. 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah
Sakit.
e. Rumusan kode etik keperawatan PPNI
f. Rumusan kode etik dan disiplin profesi kebidanan IBI

1 0
 BAB II
DEFINISI DAN RUANG LINGKUP
SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

A. Definisi
1. Subkomite Etik dan Disiplin Profesi adalah sub komite keperawatan
yang berperan dan bertanggung jawab dalam meningkatkan
profesionalisme tenaga keperawatan dengan melakukan pembinaan
dan penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai-nilai etik dalam
profesi.
2. Perawat adalah seseorang yang telah menyelesaikan program
pendidikan keperawatan baik didalam maupun luar negeri yang diakui
oleh pemerintah Republik Indonesia, teregister dan diberi kewenangan
untuk melaksanakan praktik keperawatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
3. Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan baik langsung maupun tidak langsung diberikan
kepada sistem klien di sarana dan tatanan kesehatan lainnya, dengan
menggunakan pendekatan ilmiah keperawatan berdasarkan kode etik
dan standar praktik keperawatan.
4. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada
ilmu dan kiat keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup
seluruh proses kehidupan manusia.
5. Pengertian bidan menurut IBI (Ikatan Bidan Indonesia) adalah
Seorang perempuan yang telah lulus dari pendidikan bidan yang
diakui pemerintah dan organisasi profesi di wilayah Negara Republik
Indonesia serta memiliki kompetensi dan kualifikasi untuk

1 0
 diregister,sertifikasi dan atau secarah sah mendapat lisensi untuk
menjalankan praktik kebidanan .
6. Asuhan kebidanan adalah proses pengambilan keputusan dan tindakan
yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang
lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan.
7. Kebidanan adalah satu bidang ilmu yang mempelajari keilmuan dan
seni yang mempersiapkan kehamilan, menolong persalinan, nifas dan
menyusui, masa interval dan pengaturan kesuburan, klimakterium dan
menopause, bayi baru lahir dan balita, fungsi–fungsi reproduksi
manusia serta memberikan bantuan/dukungan pada perempuan,
keluarga dan komunitasnya
8. Pengaduan adalah pemberitahuan disertai permintaan oleh pihak yang
berkepentingan kepada pejabat yang berwenang untuk menindak
menurut hukum atau peraturan, seseorang yang telah melakukan
tindakan yang merugikan.
9. Pengadu adalah sesorang yang melaporkan terkait dengan tindakan
seseorang yang tidak sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku.
10. Teradu adalah seseorang yang dilaporkan terkait dengan tindakan
yang tidak sesuai dengan hukum atau peraturan yang berlaku.
11. Saksi ahli adalah orang yang dijadikan saksi karena keahliannya,
bukan karena terlibat dengan perkara yang sedang disidangkan.
12. Saksi adalah orang yang melihat atau mengetahui sendiri suatu
peristiwa atau kejadian.

B. Batasan Etik Dan Disiplin Profesi

Pengertian etik menurut kamus bahasa indonesia merupakan kumpulan
asas atau nilai yang berkenan dengan ahklak atau nilai mengenai benar dan
salah yang dianut suatu golongan atau masyarakat.

1 0
 Disiplin adalahsuatu sikap untuk bertindak sesuai dengan ketentuan
atau norma yang berlaku di lingkungan organisasi.Norma yang berlaku
dikalangan profesi Keperawatan di RSMKyang mengacu pada kode Etik
dan Disiplin Keperawatan - Kebidanan.
Pembinaan dan penegakan disiplin dilakukan berdasarkan rincian
kewenangan klinik staf keperawatan serta kode etik keperawatan dan kode
etik kebidanan.

C. Ruang Lingkup
Lingkup tugas Sub-komite keperawatan adalah melakukan pembinaan dan
penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai-nilai etik dalam profesi
keperawatan dan kebidanan, selama staf keperawatan memberikan
pelayanan dan asuhan keperawatan di rumah sakit.
Kegiatan:
1. Penyusunan dan pengadaan buku pedoman etik, disiplin profesi
keperawatan-kebidanan atau buku saku.
2. Sosialisasi – Pelatihan Etik & Disiplin Profesi
3. Pelatihan service excellent dan komunikasi terapeutik secara berkala.
4. Survey evaluasi persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan-
kebidanan melalui survey (Instrumen).
5. Penanganan kasus pelanggaran etik dan disiplin.
6. Melakukan pembinaan dan penerapan disiplin pada perawat/ bidan
yang melakukan pelanggaran etik dan disiplin profesi keperawatan-
kebidanan.
7. Evaluasi pelayanan keperawatan melalui supervisi Keperawatan di
semua area
8. Melakukan koordinasi komite etik Rumah Sakit.
9. Membuat laporan.

1 0
 BAB III
PENGORGANISASIAN

A. SusunanSub Komite Etik dan Disiplin

Ketua sub komite& anggota, kualifikasinya sebagai berikut:
1. Pendidikan DIII / S1-Ners keperawatan maupun kebidanan.
2. Level kompetensi keperawaatan pada jenjang PK III.
3. Memiliki pengalaman dalam bidang keperawatan di Mitra
Keluargadengan masa kerja minimal tiga tahun.
4. Mempunyai kemampuan kepemimpinan.
5. Mampu berkomunikasi secara baik.
6. Memiliki sikap dan perilaku sebagai perawat-bidan profesional.
7. Jujur dan memiliki loyalitas yang tinggi terhadap profesi keperawatan-
kebidanan.

B. Tugas
1. Menyusun pedoman etik dan disiplin profesi, tindakan terhadap
pelanggaran etik dan disiplin profesi keperawatan-kebidanan
2. Menyusun prosedur penegakan etik dan disiplin profesi keperawatan-
kebidanan
3. Melakukan sosialisasi kode etik dan disiplin profesi tenaga
keperawatan-kebidanan
4. Melakukan penegakan etik dan disiplin profesi keperawatan-kebidanan
5. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi keperawatan-kebidanan
bekerjasama dengan diklat dan bidang/unit fungsional lainnya
6. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin
dan masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi keperawatan -
kebidanan (asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan)

1 0
 7. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
8. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan / atau surat
Penegakan Klinis (clinical appointment)
9. Memberikan laporan pelanggaran dan penyelesaian etik – disiplin
profesi, serta merekomendasi pembinaan profesi keperawatan-
kebidanan.

C. Kewenangan
Subkomite Etik dan Disiplin Profesi mempunyai kewenangan memberikan
usul/ rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis ( clinical privilege)
tertentu, memberikan rekomendasi perubahan / modifikasi rincian
Kewenangan Klinis (delineation of clinical privilege), serta memberikan
rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

D. Standar Kinerja
a. Adanya pedoman etik dan disiplin profesi, tindakan terhadap
pelanggaran etik dan disiplin profesi keperawatan
b. Adanya prosedur penegakan etik dan disiplin profesi
c. Terlaksananya sosialisasi kode etik dan disiplin profesi tenaga
keperawatan;
d. Terlaksananya pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga
keperawatan bekerjasama dengan diklat dan bidang/unit fungsional
lainnya;
e. Adanya bukti identifikasi pelanggaran etik dan disiplin profesi
keperawatan
f. Adanya bukti penyelesaian pelanggaran etik dan disiplin profesi
yang dilaporkan oleh unit terkait
g. Adanya bukti pengambilan keputusan pelanggaran etik dan disiplin
profesi dengan melibatkan organisasi profesi

1 0
 h. Adanya bukti rekomendasi penyelesaian masalah-masalah
pelanggaran disiplin dan masalah-masalah etik dalam kehidupan
profesi keperawatan (asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan)
i. Adanya bukti pertimbangan yang diberikan dalam mengambil
keputusan etis dan disiplin dalam asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan.
j. Adanya bukti rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis dan /
atau surat Penegakan Klinis (clinical appointment)
k. Adanya laporan pelanggaran dan penyelesaian etik – disiplin
profesi, serta rekomendasi pembinaan profesi keperawatan kepada
Ketua Komite Keperawatan.

E. Kelembagaan Sub Komite Etik dan Disiplin

a. Sub Komite Etik dan Disiplin dibawah Komite Keperawatan
b. Bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan

F. Hubungan sub komite etik disiplin dengan sub komite mutu

a. Tidak langsung
b. Bila dianggap perlu, pada kasus tertentu bisa minta pendapat/kerjasama
atau koordinasi dengan sub komite mutu mengenai simtem pelayanan
dan asuhan.

G. Hubungan Sub Komite Etik dan Disiplin dengan Komite Etik dan
Hukum Rumah Sakit
a. Tidak langsung
b. Bila dianggap perlu, pada kasus tertentu bisa minta pendapat/kerjasama
atau koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit

1 0
 BAB IV
TATAKERJA SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN

A. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan:

1. Pengawasan dan pemantauan etik dan disiplin
2. Menerima laporan kejadian etik dan desiplin
3. Mengidentifikasi, investigasi, menelaah serta mempelajari dan
mengkaji kejadian pelanggaran etik dan disiplin profesi, sumber laporan
kejadian serta situasi yang terjadi pelanggaran etik dan disiplin profesi.
Hal tersebut dilakukan untuk mencari dan menemukan suatu peristiwa
atau masalah pengaduan yang diduga sebagai pelanggaran etik/disiplin,
identifikasi dan pengumpulan bukti pelanggaran.
4. Menguraikan situasi yang memicu terjadinya masalah dengan orang
yang terlibat
5. Menilai kembali masalah etik dan disiplin yang terjadi secara tajam dan
mengidentifikasi prinsip moral yang menjadi isu etik/ disiplin
pelanggaran profesi.
6. Bila masalah dapat diselesaikan di ruangan oleh Karu, dilanjutkan
dengan memberi laporan kepada Manajer Keperawatan dan tembusan
kepada Komite Keperawatan.
7. Jika tidak dapat diselesaikan oleh Karu, dilanjutkan ke manajer
keperawatan dan berkoordinasi dengan ketua komite keperawatan untuk
disposisikan kepada kepala sub-komite etik dan disiplin beserta timnya.
Jika masalah berat, koordinasi dengan ketua komite dan koordinasi
kepada bidang keperawatan, selanjutnya berkoordinasi dengan HRD
dan Direktur.

10

1 0
Bagan / alur pengaduan/pelaporan dan penanganan masalah/pelanggaran
etik dan disiplin profesi staf keperawatan adalah sebagai berikut:

11

1 0
 12

1 0
 13

1 0
Keterangan:

14

1 0
a) Pengaduan dapat disampaikan oleh staff keperawatan atau pasien dan
keluarga pasien
b) Pengaduan dapat disampaikan secara lisan, via phone atau survey yang
diterima secara langsung atau melalui customer service.
c) Pengaduan diterima oleh penanggung jawab atau kepala ruangan,
diklarifikasi dan diselesaikan secara internal, kemudian dilaporkan ke
manajer keperawatan, dan tembusan ke komite keperawatan.
d) Jika dipandang perlu adanya pembinaan, maka kepala ruang membuat
permohonan pembinaan lebih lanjut kepada Sub komite etik dan
disiplin, dan diketahui oleh manajer keperawatan, atau dilakukan
pembinaan secara internal dengan melibatkan CM
e) Jika pengaduan tidak dapat diselesaikan secara internal, maka
dilanjutkan ke manajer keperawatan, manajer keperawatan ke direktur,
direktur ke ketua komite untuk di disposisikan kepada Sub komite.
Kemudian sub komite akan melakukan tela’ah kasus (investigasi),
klarifikasi kepada pengadu, teradu, saksi langsung, saksi ahli, kepala
ruang dan manager keperawatan untuk selanjutnya
dilakukanpemanggilan pemeriksaan/persidangan.
f) Komite keperawatan memberikan laporan adanya dugaan pelanggaran
etik atau disiplin profesi kepada Sub komite etik disiplin.
g) Sub komite etik disiplin menindaklanjuti laporan dugaan pelanggaran
etik disiplin dengan melakukan identifikasi kejadian dan
mengklarifikasi kepada pihak terkait.
h) Sub komite merencanakan dan melaksanakan persidangan yang dihadiri
oleh komite keperawatan, ketua sub komite etik displin dan anggotanya,
kepala ruang, pengadu, teradu, saksi dan saksi ahli jika dibutuhkan.
i) Sub komite menyampaikan hasil persidangan dan rekomendasi kepada
komite keperawatan baik penetapan pelanggaran maupun rehabilitasi
jika tidak terbukti melakukan pelanggaran

15

1 0
j) Komite keperawatan mengajukan rekomendasi kepada direktur rumah
sakit.
k) Direktur rumah sakit memberikan umpan balik/rekomendasi tindak
lanjut kepada Manajer keperawatan, ketua komite keperawatan dan
HRD.
l) Komite keperawatan meneruskan rekomendasi tindak lanjut
pelanggaran etik kepada organisasi profesi di RSMK (PPNI atau IBI)
m)Komite keperawatan melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut yang dilakukan dan hasil yang
dicapai. (Skema C)

SKEMA PENGAMBILAN KEPUTUSAN ETIK (skema C)

Mengkaji situasi/ mencari

fakta

Mengevaluasi tindakan Mengidentifikasi dilema etik

yang telah dilakukan yang terjadi dan mencari
alternatif pemecahan masalah

Mengimplementasikan Menetapkan tujuan dan

rencana tindakan rencana tindakan

B. Membuat keputusan. Pengambilan keputusan pelanggaran etik profesi

dilakukan dengan melibatkan panitia adhocmelalui proses persidangan
(jika diperlukan)
1. Pemeriksaan/Persidangan Sub Komite Etik dan Disiplin
dilaksanakan berdasarkan permintaan tertulis (surat) dari Ketua

16

1 0
 Komite Keperawatan yang didalamnya memuat informasi staff yang
diduga melakukan pelanggaran, unit kerja, jenjang karir staff terkait
(PK I-V), dugaan pelanggaran yang disangkakan.
2. Pemeriksaan/Persidangan dilakukan dan bersifat tertutup
Acuan pengkajian untuk mengambil keputusan:
 Sumpah perawat - bidan
 Kode Etik dan Disiplin Keperawatan - Kebidanan Indonesia
 Pedoman tata laksana Sub Komite Etik dan Disiplin
 Standar Prosedur Operasional/kelaziman bidang profesi
 Sumber informasi lain yang bisa dipertanggung jawabkan
(Standar Pelayanan Keperawatan, PPNI, IBI)
3. Dalam melaksanakan tugasnya Sub Komite Etik dan Disiplin harus
bersifat netral. Sub Komite Etik dan Disiplin memakai asas praduga
tidak bersalah terhadap pihak teradu.
4. Dibuat rumusan hasil persidangan secara tertulis yang disepakati dan
ditanda tangani oleh Ketua sub komite etik (Berita acara
persidangan)
5. Rumusan hasil persidangan dilaporkan secara tertulis kepada Komite
Keperawatan
6. Ketua komite keperawatan mempelajari surat dan berita acara tindak
lanjut yang dibuat oleh sub komite etik dan disiplin (dari hasil kerja
tim komite etik)

C. Melakukan tindak lanjut keputusan berupa:

1. Pelanggaran etik direkomendasikan kepada organisasi profesi
keperawatan dan kebidanan di rumah sakit melalui Ketua Komite
Keperawatan.
2. Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada Manager
Keperawatan melalui Ketua Komite Keperawatan;

17

1 0
 3. Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan kepada
Ketua Komite Keperawatan untuk diteruskan kepada Direktur
Rumah Sakit.
4. Penyampaian rehabilitasi secara terbuka atau tertutup jika tidak
ditemukan bukti pelanggaran

D. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan,

meliputi:
1. Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam
pelaksanaan praktik keperawatan dan kebidanan sehari-hari.
2. Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topic dan
metode serta evaluasi.
3. Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya,
“coaching”, symposium, “bedside teaching”, diskusi reflektif kasus
dan lain-lain, disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan sumber
yang tersedia.
4. Pembinaan dan pemantauan diberikan serta dievaluasi 3-6 bulan
berdasarkan rekomendasi dari Karu.
5. Karu mendokumentasikan tindakan yang dievaluasi dan membuat
laporan kepada Manager Keperawatan yang ditembuskan kepada
Ketua Komite Keperawatan.

E. Diluar persidangan, Sub Komite Etik dan Disiplin mengadakan rapat

rutin, sekurang-kurangnya 2 bulan sekali

F. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada

Ketua Komite Keperawatan.
Acuan:
1. Menyiapkan regulasi yang terkait penanganan etik dan disiplin
profesi keperawatan

18

1 0
2. Buku standar profesi dan kode etik perawat Indonesia (PPNI)
3. Buku standar profesi dan kode etik bidan Indonesia
4. Peraturan perusahaan
5. SPO penanganan masalah etik dan disiplin profesi
6. Format penanganan masalah etik dan disiplin profesi

19

1 0
Skema Tugas dan Tanggung Jawab Subkomite Etik dan Disiplin Profesi

20

1 0
 1. Pelanggaran etik direkomendasikan kepada organisasi profesi
keperawatan dan kebidanan di rumah sakit melalui Ketua Komite
Keperawatan.
2. Pelanggaran disiplin profesi diteruskan kepada Manager
Keperawatan melalui Ketua Komite Keperawatan;

17

3. Rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis diusulkan kepada

Ketua Komite Keperawatan untuk diteruskan kepada Direktur
Rumah Sakit.
4. Penyampaian rehabilitasi secara terbuka atau tertutup jika tidak
ditemukan bukti pelanggaran

D. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan,

meliputi:
1. Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam

1 0 dan kebidanan sehari-hari.

pelaksanaan praktik keperawatan
2. Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topic dan
metode serta evaluasi.
 3. Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya,
“coaching”, symposium, “bedside teaching”, diskusi reflektif kasus
dan lain-lain, disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan sumber
yang tersedia.
4. Pembinaan dan pemantauan diberikan serta dievaluasi 3-6 bulan
berdasarkan rekomendasi dari Karu.
5. Karu mendokumentasikan tindakan yang dievaluasi dan membuat
laporan kepada Manager Keperawatan yang ditembuskan kepada
Ketua Komite Keperawatan.

E. Diluar persidangan, Sub Komite Etik dan Disiplin mengadakan rapat

rutin, sekurang-kurangnya 2 bulan sekali

F. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada

Ketua Komite Keperawatan.
Acuan:
1. Menyiapkan regulasi yang terkait penanganan etik dan disiplin
profesi keperawatan

18

1 0

2 Buku standar profesi dan kode etik perawat Indonesia (PPNI)

2. Buku standar profesi dan kode etik perawat Indonesia (PPNI)
3. Buku standar profesi dan kode etik bidan Indonesia
4. Peraturan perusahaan
5. SPO penanganan masalah etik dan disiplin profesi
6. Format penanganan masalah etik dan disiplin profesi

19

1 0
Skema Tugas dan Tanggung Jawab Subkomite Etik dan Disiplin Profesi

20

1 0
 BAB V
TATALAKSANA PERSIDANGAN
SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN

1. Pengertian
Persidang Sub Komite Etik dan Disiplin adalah sidang mengenai
permasalahan Etik dan Disiplin Profesi Keperawatan-Kebidanan, sesuai
permintaan Ketua Komite Keperawatan.
Sidang pertama membahas permasalahan Etik dan Disiplin Profesi
Keperawatan yang dilimpahkan oleh Ketua Komite Keperawatan
Sidang selanjutnya:
 Mendengar dan membahas keterangan dari pihak pengadu, teradu,
saksi, dan pihak-pihak lain yang diperlukan
 Pengambilan kesimpulan masalah Etik dan Disiplin Profesi
Keperawatan

2. Persidangan
a. Persidangan sah bila dihadiri:
a) Ketua komite dan atau yang didelegasikan
b) Ketua sub komite etik disiplin dan minimal satu anggota
c) Kepala Ruang
d) Teradu
e) Pengadu (kecuali pengadu adalah pasien/keluarga)
b. Persidangan tertutup dan rahasia kecuali dinyatakan lain oleh sidang
c. Pada kasus tertentu yang diperlukan bisa dihadirkan saksi/beberapa
tenaga ahli yang dapat membantu persidangan kasus yang
bersangkutan.
d. Pemanggilan Teradu/Pengadu
1 kali pemanggilan
Bila sudah dilakukan tiga 0 dalam kurun waktu empat
minggu,perawat yang termaksud dalam permasalahan Etik dan Disiplin
 21

Profesi Keperawatan tidak datang tanpa alasan yang jelas, maka

permasalahan akan dikembalikan kepada Ketua Komite Keperawatan.
Hal yang sama berlaku juga untuk pihak pengadu (karyawan RSU
KASIH IBU).
e. Acara persidangan:
- Pembukaan
- Pemeriksaan identitas teradu
- Pembacaan aduan
- Klarifikasi bahwa teradu memahami aduan yang diajukan
- Pembuktian masalah aduan:
 Pemeriksaan dan pembelaan teradu,
 Keterangan pengadu,
 Pemeriksaan bukti
 Keterangan saksi,
 Keterangan Karu/Manager
- Rangkuman notulen dan rekomendasi
f. Rangkuman notulen kesimpulan sidang yang telah disepakati dan
1 0
rekomendasi, dibacakan olehketua Sidang, untuk selanjutnya ditanda
tangani oleh semua peserta yang hadir (Berita Acara Persidangan).
3. Rumusan hasil persidangan:
Bersifat rahasia, berita acara persidangan disampaikan kepada Ketua
Komite Keperawatan.

BAB VI
PROSES PENENTUAN ADA TIDAKNYA PELANGGARAN

22

ETIK DAN DISIPLIN PROFESI KEPERAWATAN – KEBIDANAN

A. Pengumpulan data dan validasi data masuk

Merupakan rangkaian tindakan untuk mencari dan menemukan suatu
peristiwa atau masalah aduan yang diduga sebagai pelanggaran
1 pengumpulan
etik/disiplin, identifikasi dan 0 bukti pelanggaran. Hal tersebut
dilakukan melalui suatu prosedur investigasi. Selanjutnya data dan
informasi yang didapatkan dilakukan analisa.
B. Pengkajian dugaan pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi
Keperawatan- Kebidanan dihubungkan dengan:
1. Mukadimah Kode Etik dan DisiplinKeperawatan – Kebidanan
Indonesia
2. Kode Etik dan DisiplinKeperawatan – Kebidanan Indonesia (termasuk
Sumpah Perawat - Bidan)
3. Etik dan Disiplin Profesi Keperawatan – Kebidanan bidang khusus
yang bersangkutan (teradu)

C. Kesimpulan ada atau tidak adanya pelanggaran Etik dan Disiplin

Profesi Keperawatan-Kebidanan, akan dilaporkan oleh Ketua Komite
Keperawatan

23

1 0
D. Rekomendasi sanksi berdasarkan tingkat pelanggaran
1. Kategori pelanggaran Etik Profesi:
N
Kategori Kode Etik
o
1 Pelanggara Perawat / Bidan terhadap
n Ringan pasien (Individu, keluarga,
masyarakat)
Perawat / Bidan terhadap
sesama profesi dengan
tenaga kesehatan lainnya
Perawat / Bidan terhadap
praktek
Bidan terhadap
pemerintah, bangsa dan
tanah air
Perawat / Bidan terhadap
Jenis Pelanggaran Etik
1. Tidak menunjukkan sikap empati
2. Membiarkan ruang perawatan kotor
3. Tidak menciptakan suasana yang harmonis dalam hubungan
pelaksanaan tugasnya
1. Kurang menghargai privasi, hasil kerja, martabat perawat atau
profesi lainnya
2. Tidak menghargai kelebihan/ prestasi perawat/ profesi lain
1. Tidak berusaha memahami berbagai prosedur dan kebijakan
rumah sakit yang berkaitan dengan tugas perawat/ bidan
2. Berpenampilan tidak rapi saat dinas di ruangan
3. Tidak menghadiri undangan rapat keperawatan dengan alasan
tidak jelas
4. Tidak memberikan pelayanan paripurna kepada pasien
5. Tukar dinas tanpa sepengetahuan kepala ruangan
1. Untuk bidan, Menolak berpartisipasi dalam pengembangan
kesehatan khususnya pelayanan KIA/KB
1. Tidak berusaha untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan

24

N
Kategori Kode Etik Jenis Pelanggaran Etik
o
dirinya sendiri sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
Perawat / bidan terhadap 1. Tidak mau berperan serta dalam kegiatan penelitian yang dapat
profesinya meningkatkan mutu pelayanan.
2 Pelanggara Perawat / Bidan terhadap 1. Tidak menjaga privasi atau rahasia pasien.
n Sedang Pasien dan keluarga 2. Memberikan pelayanan yang berbeda kepada pasien karena
perbedaan suku, agama dan ras (RASIS).
3. Tidak memfasilitasi pasien dalam melakukan ibadahnya.
4. Melakukan perbuatan atau perkataan yang merendahkan harga diri
pasien.
5. Tidak melindungi pasien dari tindakan yang tidak kompeten dari
profesi perawat maupun profesi yang lain.
6. Tidak berusaha memperbaiki diri, setelah mendapatkan peringatan
lisan dan masih melakukan pelanggaran yang sama.
7. Tidak memberikan pendelegasian sesuai standard kompetensi
individu.
8. Tidak memberikan bimbingan rohani pada saat pasien
membutuhkan atau dalam keadaan sakaratul maut
9. Tidak ihklas dalam memberikan pelayanan
10.Tidak menjaga kenyamanan lingkungan
1 0

25
N
Kategori Kode Etik Jenis Pelanggaran Etik
o
11. Membicarakan hal yang negatif mengenai pasien atau keluarga
yang bersangkutan
12.Tidak menghargai agama atau kepercayaan pasien /keluarga
Perawat / bidan terhadap 1. Tidak menghormati teman sejawat lainnya
sesama profesi dengan 2. Tidak mau bekerja sama dengan perawat/ profesi lain
kesehatan lainnya 3. Tidak mau membantu perawat lain saat dibutuhkan
4. Tidak memelihara suasana kerja yang harmonis
5. Melempar tanggung jawab kepada perawat/ profesi lain
6. Tidak mau memberikan informasi, ilmu pengetahuan keperawatan
atau kebidanan, ketrampilan kepada perawat/ profesi lain
7. Tidak mau menerima pengetahuan, pengalaman dari perawat/
profesi lain guna peningkatan mutu SDM
8. Membicarakan keburukan perawat/ profesi laindi depan pasien/
keluarga
9. Tidak bersedia mengikuti program pengembangan profesi di
rumah sakit.
Perawat / Bidan dan 1. Tidak ikut berperan aktif dalam kegiatan pengembangan profesi
Profesi. keperawatan / kebidanan.
2. Tidak menunjukkan performa/ kinerja yang baik di lingkungan

26

N
Kategori Kode Etik Jenis Pelanggaran Etik
o
RS.
Bidan / Perawat terhadap 1. Tidak memelihara mutu pelayanan dan asuhan keperawatan -
Tugasnya kebidanan secara optimal
2. Tidak bisa bekerja sama dengan petugas lain
3. Tidak mau terlibat dalam mengembangkan profesi keperawatan
Bidan terhadap 1. Tidak melaksanakan ketentuan pemerintah dalam bidang
Pemerintah, bangsa dan kesehatan khususnya pelayanan KB dan KIA.
tanah air 1 0
3 Berat Perawat / Bidan dan Pasien 1. Menjalin hubungan cinta dengan pasien / keluarga pasien yang
(individu, keluarga, sudah berkeluarga.
 masyarakat) 2. Melakukan kekerasan fisik – mental kepada pasiendengan sengaja
tanpa atau dengan menimbulkan cacat fisik.
3. Menyalah gunakan uang keperawatan atau pengobatan pasien
untuk kepentingan pribadi / kelompok.
4. Memberikan informasi yang tidak benar atau tidak jujur kepada
pasien dan keluarga
5. Meminta imbalan berupa uang atau barang kepada pasien atau
keluarga untuk kepentingan pribadi atau kelompok.
6. Melakukan tindakan asusila kepada pasien/ keluarga
Perawat / bidan dengan 1. Bertengkar dengan tenaga kesehatan

27

N
Kategori Kode Etik Jenis Pelanggaran Etik
o
tenaga kesehatan 2. Melakukan tindakan asusila terhadap tenaga kesehatan
3. Mencelakakan tenaga kesehatan
4. Mengadu dombatenaga kesehatan
5. Menfitnah terhadap tenaga kesehatan
6. Memusuhi tenaga kesehatan
7. Menjalin hubungan cinta / perselingkuhan dengan teman sejawat
( sudah berkeluarga, ikatan pernikahan )
Perawat / bidan terhadap 1. Tidak memegang teguh rahasia jabatan
tugasnya 2. Menjual nama organisasi profesi/ profesi keperawatan-kebidanan
untuk kepentingan pribadi, misalnya: mencari dana atas nama
profesi untuk kepentingan pribadi, promosi poduk dengan
mengkaitkan nama profesi untuk kepentingan pribadi
Perawat / Bidan dan 1. Tidak menjunjung tinggi nama baik profesi keperawatan atau
Praktik kebidanan
2. Tidak mengikuti uji kompetensi profesi.
Perawat / Bidan terhadap 1. Tidak memberitahukan tentang kondisi kesehatannya yang dapat
dirinya sendiri membahayakan kesehatan teman sejawat, pasien atau profesi
lainnya.

28

1 0
2. Pelanggaran Disiplin Profesi
N
Kategori Pelanggaran Disiplin Jenis Pelanggaran Disiplin
o
1 Ringan: Melaksanakan praktik Melakukan asuhan dan tindakan keperawatan diluar
Pelanggaran dengan tidak kompeten kompetensinya, tidak merujuk kepada perawat/bidan yang
disiplin tidak kompeten yang menyebabkan hal komplikasi/dampak
memiliki serius/kecacatan
resiko/tidak Tugas dan tanggung jawab 1. Mendelegasikan pekerjaan/tindakan kepada perawat atau staf
profesional kepada pasien tertentu yang tidak memiliki kompetensi untuk melaksanakaan
menyebabkan
cedera/dampa tidak dilaksanakan dengan pekerjaan/tindakan tersebut, dan menyebabkan dampak

k serius, atau baik serius/berat.

2. Menyerahkan tugas tanggung jawab sementara kepada perawat
menyebabkan
kerugian pada atau bidan yang tidak memiliki kompetensi dan kewenangan

pasien yang sesuai, atau tidak melakukan pemberitahuan penggantian

tersebut secara lisan sehingga menyebabkan dampak yang serius
kepada pasien.
Sedang:
Pelanggaran 3. Tidak menyediakan perawat atau bidan pengganti yang

disiplin kompeten atau memiliki kompetensi yang sama.

4. Menjalankan praktik keperawatan/kebidanan dalam kondisi
memiliki
resiko ringan- tingkat kesehatan fisik ataupun mental sedemikian rupa

sedang pada sehingga tidak kompeten dan dapat membahayakan pasien.

29

N
Kategori Pelanggaran Disiplin Jenis Pelanggaran Disiplin
o
pasien atau 5. Dalam penatalaksanaan pasien, melakukan yang seharusnya
resiko tidak dilakukan atau tidak melakukan yang seharusnya
kerugian pada dilakukan, sesuai dengan tanggung jawab profesionalnya, tanpa
pasien ringan- alasan pembenar atau pemaaf yang sah, sehingga dapat
sedang membahayakan pasien, baik dalam:
a) Anamnesis, pemeriksaan fisik dan mental
Berat: b) Penilaian riwayat penyakit, gejala dan tanda-tanda pada
Pelanggaran kondisi pasien.
disiplin c) Tindakan keperawatan mandiri, kolaboratif/delegatif,
memiliki komplementer secara profesional.
resiko d) Tindakan yang tepat dan cepat terhadap keadaan yang
tinggi/berat memerlukan penanganan penyelamatan nyawa.
dan atau 1 0 e) Kesiapan untuk berkonsultasi pada sejawat yang sesuai,
menimbulkan bilamana diperlukan.
kerugian yang 6. Melakukan tindakan dan asuhan keperawatan/kebidanan
 tinggai bagi berlebihan yang tidak sesuai dengan kebutuhan pasien, yang
pasien berat dapat membebani pasien dari segi biaya maupun kenyamanan,
dan bahkan dapat menimbulkan bahaya bagi pasien.
7. Tidak memberikan penjelasan yang jujur, etis dan memadai

30

N
Kategori Pelanggaran Disiplin Jenis Pelanggaran Disiplin
o
(adequate information) kepada pasien atau keluarganya dalam
melakukan praktik keperawatan atau kebidanan, baik diagnosis
keperawatan atau kebidanan, tata cara tindakan keperawatan
atau kebidanan, tujuan tindakan keperawatan atau kebidanan,
alternatif tindakan keperawatan atau kebidanan lain, risiko
tindakan keperawatan atau kebidanan, komplikasi yang
mungkin terjadi serta hasil terhadap tindakan yang dilakukan.
8. Melakukan tindakan keperawatan atau kebidanan tanpa
memperoleh persetujuan dari pasien atau keluarga dekat atau
wali atau pengampunya.
9. Dengan sengaja, tidak membuat rekam medis secara benar dan
lengkap serta menyimpan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku atau etika profesi.
10.Menjalankan praktik keperawatan atau kebidanan dengan
menerapkan pengetahuan atau keterampilan atau teknologi yang
belum diterima atau di luar tata cara praktik keperawatan atau
kebidanan yang layak.
11. Melakukan penelitian dalam praktik keperawatan atau
kebidanan dengan menggunakan manusia sebagai subjek

31

N
Kategori Pelanggaran Disiplin Jenis Pelanggaran Disiplin
o
1 0 penelitian, tanpa memperoleh persetujuan pasien/keluarga dan
lembaga tempat penelitian dilakukan.
12.Tidak melakukan pertolongan darurat atas dasar
 perikemanusiaan, padahal tidak membahayakan dirinya, kecuali
bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu
melakukannya.
13.Menolak atau menghentikan tindakan keperawatan atau
kebidanan terhadap pasien tanpa alasan yang layak dan sah
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan atau
etika profesi, kecuali jika:
a) Pasien melakukan intimidasi terhadap perawat atau bidan;
b) Pasien melakukan kekerasan terhadap perawat atau bidan;
c) Pasien berperilaku merusak hubungan saling percaya tanpa
alasan.
14.Membuka rahasia medik, sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan atau etika profesi.
15.Membuat keterangan perawatan yang tidak didasarkan kepada
hasil pemeriksaan yang diketahuinya secara benar dan patut.
16.Untuk bidan, tidak mengkaji keadaan umum ibu dan bayi, serta

32

N
Kategori Pelanggaran Disiplin Jenis Pelanggaran Disiplin
o
tidak memeriksa bayi.
17.Tidak melapor kepada dokter untuk menjelaskan kondisi pasien
yang kritis
18.Tidak memperhatikan keamanan pasien hingga menimbulkan
cedera pada pasien: jatuh, salah obat, salah transfuse, bayi
tertukar
19.Melakukan tindakan yang tidak sesuai SOP dan dapat
mengakibatkan kematian
Berperilaku tercela yang 1. Turut serta dalam perbuatan yang termasuk tindakan
merusak martabat dan penyiksaan (torture), menelantarkan pasien.
kehormatan profesi 2. Melakukan pelecehan seksual, tindakan intimidasi atau
keperawatan. tindakan kekerasan terhadap pasien, di tempat praktik.
3. Menggunakan gelar akademik atau sebutan profesi yang bukan
haknya.
4. Ketergantungan pada narkotika, psikotropika, alkohol serta zat
adiktif lainnya.
5. Berpraktik dengan menggunakan Surat Tanda Registrasi (STR)
atau Surat Ijin Praktik (SIP) dan/atau sertifikat kompetensi
yang tidak sah

33

1 0
N
Kategori Pelanggaran Disiplin Jenis Pelanggaran Disiplin
o
6. Tidak memberikan informasi, dokumen dan alat bukti lainnya
yang diperlukan untuk pemeriksaan atas pengaduan dugaan
pelanggaran disiplin.
7. Menggambil alkes, obat-obatan, barang milik pasien, NAPZA
untuk diperjualbelikan.
8. Tidak memberikan pertolongan yang seharusnya menjadi
kewenangannya.

34

1 0
Kriteria pembobotan pelanggaran berdasarkan pada:
a. Akibat yang ditimbulkan terhadap kehormatan profesi
b. Akibat yang ditimbulkan terhadap keselamatan pasien
c. Akibat yang ditimbulkan terhadap kepentingan umum/RSMK
d. Iktikad baik teradu dalam penyelesaian kasus
e. Motivasi yang mendasari kasus
f. Situasi lingkungan yang mempengaruhi timbulnya kasus
g. Pendapat anggota ahli
h. Pendapatpeer’s group/teman sejawat selingkungan

Sanksi-sanksi berdasarkan pelanggarannya:

1. Pelanggaran Ringan :
Teguran lisan oleh kepala ruangan dan dicatat di buku pembinaan
( apabila pelanggaran ringan dilakukan berulang ulang lebih dari 2 kali
maka masuk pada pelanggaran sedang).
2. Pelanggaran Sedang :
a) Teguran lisan oleh kepala ruangan atau manager keperawatan
dan dicatat di buku pembinaan (apabila pelanggaran sedang
dilakukan berulang ulang lebih dari 2 kali, maka masuk pada
pelanggaran berat).
b) Rekomendasi mofidikasi kewenangan klinis
3. Pelanggaran Berat :
a) Teguran lisan oleh Komite Etik dan Disiplin Profesi
Keperawatan dan dicatat di buku pembinaan
b) Pelanggaran berat yang tidak bisa dibina oleh komite etik dan
disiplin profesi keperawatan (pelanggarannya berkaitan dengan
HRD) diajukan ke bidang keperawatan untuk ditindak lanjuti ke
HRD untuk diberikan surat peringatan atau sangsi bentuk lain.
c) Rekomendasi pencabutan kewenangan klinis

1 0
35
 Walaupun kasus sudah dalam persidangan di Pengadilan Negeri,
persidangan Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi Keperawatan tetap
dilaksanakan
E. Sanksi:
1. Sub Komite Etik dan Disiplin tidak berwenang memberikan sanksi
kepada teradu
2. Sub Komite Etik dan Disiplin melaporkan pengkajian masalah Etik
dan Disiplin Profesi Keperawatandan memberikan rekomendasi
kepada Ketua Komite Keperawatan untuk diteruskan kepada Direktur
RS.

F. Administrasi
a) Sub Komite Etik dan DisiplinKeperawatan dapat
mengirim surat kepada:
 Pengadu
 Teradu
 Saksi/pasien
 Ketua Kelompok Staf Keperawatan
 Ketua Komite Keperawatan
Sesuai dengan keperluan dengan tetap memperhatikan prinsip
1 0
kerahasiaan
b) Tembusan pada:
  Ketua Kelompok Staf Keperawatan
Fungsional
 Komisariat PPNI RSMK
 Ketua Komite Keperawatan
 Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit
 Manager Keperawatan
 Direktur

36

G. Rehabilitasi
1. Bilamana staf keperawatan yang disangkakan melakukan pelanggaran
kode etik dan disiplin terbukti dalam sidang kode etik TIDAK melakukan
pelanggaran kode etik dan disiplin, maka kepadanya dilakukan
rehabilitasi.
2. Rehabilitasi terhadap staf keperawatan dituangkan dalam Berita Acara
Rehabilitasi oleh Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin.
3. Berita Acara Rehabilitasi disampaikan secara terbuka atau terbuka.
1 0
 37

1 0
 BAB VII
PENGEMBANGAN DAN SOSIALISASI PEDOMAN KERJA
SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN

1. Sub Komite Etik dan Disiplin melakukan kajian dan penyempurnaan

Pedoman Kerja Sub Komite Etik dan Disiplin sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun satu kali.

2. Sub Komite Etik dan Disiplinmengusulkan pembuatan Standar Prosedur

Operasional/Standar Pelayanan Keperawatan kepada Komite Keperawatan
pada area klinik tertentu yang belum mempunyai dokumen tersebut.

3. Sub Komite Etik dan Disiplin mengusulkan perbaikan atau

penyempurnaan Standar Prosedur Operasional/Standar Pelayanan
Keperawatan kepada Komite Keperawatan.

4. Sub Komite Etik dan Disiplin melakukan sosialisasi kepada seluruh tenaga
profesi Keperawatan-Kebidanan di RSMK, mengenai hal-hal yang
berhubungan Etik dan Disiplin Profesi Keperawatan-Kebidanan.

38

1 0
 BAB VIII
PENUTUP

Perawat dan Bidan dalam menjalankan tugas dan perannya selalu

dihadapkan dengan masalah etik dan disiplin profesi. Dengan demikian etik dan
disiplin profesi menjadi sangat penting untuk dipahami dan dilaksanakan oleh
perawat dan bidan karena merupanakan penuntun bagi perawat dan bidan dalam
bertindak sebagai anggota profesi keperawatan.
Dengan ditetapkannya panduan etik dan disiplin profesi ini maka
diharapkan dapat menjadi acuan dalam bersikap sebagai anggota profesi
keperawatan. Dalam pelaksanaan dan penerapannya, seluruh perawat dan bidan
yang bertugas harus memahami dan melaksanakan panduan ini.

39

1 0
LAMPIRAN 1

Syarat aduan yang memenuhi syarat:

a. Surat aduan dengan identitas/nama jelas disertai tanda tangan
b. Alamat pengadu jelas (fotokopi tanda pengenal yang berlaku KTP/SIM)
c. Ada petugas Keperawatan yang teradu dengan nama dan tempat tugas yang
jelas
d. Ada data kronologis kejadian/survey/surat keluhan pelanggan
e. Jelas tertulis bahwa aduan ditujukan ke Direktur Rumah Sakit atau Komite
Keperawatan.
Bila belum memenuhi syarat maka Sub Komite Etik dan DisiplinKeperawatan
akan mengirimkan kembali surat aduan tersebut ke pengadu dengan
permintaan melengkapi persyaratan

1 0
 40

LAMPIRAN 2

LAPORAN DUGAAN PELANGGARAN ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Kepada
Yth. Manager Keperawatan

Bersama ini kami melaporkan dugaan pelanggaran etik/disiplin*, sebagai berikut:

Nama pelapor : ………………………………..……(Pasien / keluarga /
karyawan)
NIK :
……………………………………………………………………
…
Ruangan :
……………………………………………………………………
…
Alamat : 1 0
……………………………………………………………………
…
No telp :
……………………………………………………………………
…

Nama : ………………………………………………………………………
terlapor
NIK :
……………………………………………………………………
…
Ruangan :
……………………………………………………………………
…
Masalah :

41

……………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………
…..
1 0
……………………………………………………………………
….
Lampiran  Kronologis kejadian
  Survey
 Email/Surat keluhan pasien
 Identitas/biodata staf keperawatan terlapor
Tabanan.,……………..….2019

Mengetahui, Pembuat Laporan,

(…………………………..) (………………………)…)
Kepala Ruangan NIK:…………………
KRONOLOGIS KEJADIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan laporan kronologis
kejadian sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………

42

1 0
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
………
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.

43

1 0
 ……………..……,…………………
20….

Pembuat Laporan, Mengetahui,

(…………………………..)
(…………………………..)
NIK:………………… Kepala Ruangan

LAMPIRAN 3
IDENTITAS/BIODATA STAF KEPERAWATAN TERLAPOR

Nama :
Alamat Rumah : Telepon :
Alamat Praktek : Telepon :
Tanggal Lahir : di :
Jenjang Karir/Jabatan :
Instansi Induk :
Perawat Mitra RS :
No. STR : berlaku s/d
No. SIK : berlaku s/d
Pendidikan :
Lulus Perawat Tahun :
AKPER/FAKULTAS : di
Pendidikan S2/Spesialis : di
Riwayat Pekerjaan :

44

1 0
LAMPIRAN 4
PELIMPAHAN WEWENANG MASALAH ETIK DISIPLIN

Kepada
Yth. Ketua Komite Keperawatan
Mitra Keluarga ……………………

Dengan hormat,
Bersama ini saya melimpahkan wewenang untuk menindaklanjuti penanganan
dugaan pelanggaran etik dan disiplin profesi, sebagai berikut:

Nama Pelapor : ....................................................................................................

..................
Nama Terlapor 1 0
: ....................................................................................................
..................
Masalah : ....................................................................................................
 ..................
......................................................................................................
.................
Terlampir data-data pendukung terkait masalah tersebut.
Demikian surat pelimpahan ini untuk dapat dilaksanakan.

45

Tabanan, .......................20........
Direktur RSU Kasih Ibu

(.....................................................)
LAMPIRAN 5
PERMINTAAN PENANGANAN DUGAAN PELANGGARAN
ETIK DAN DISIPLIN PROFESI STAF KEPERAWATAN

Kepada
1 Profesi
Yth. Ketua Sub Komite Etik Disiplin 0
Di tempat
Dengan hormat,

Berkenaan dengan pengaduan yang telah diterima dan diserahkan oleh Direktur
kepada Komite Keperawatan, yaitu:
Tanggal : ………………………
Teradu : ………………………
Unit terkait : ………………………
Masalah :
……………………………………………………………
…...
Unit terkait : ………………………
Pengadu : ………………………
maka dengan ini diinstruksikan agar Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi untuk
melakukan investigasi dan pemeriksaan/persidangan terkait dengan masalah
tersebut diatas.

46

1 0
Demikian instruksi ini disampaikan untuk dilaksanakan.Terima kasih.
Hormat saya,
 (…………………………..)
Ketua Komite Keperawatan
LAMPIRAN 6
INVESTIGASI DUGAAN PELANGGARAN ETIK DAN
DISIPLIN PROFESI KEPERAWATAN

1. KEJADIAN/INSIDEN :

2. TIM INVESTIGASI:
TIM NAMA JABATAN
Ketua 1
Skretaris 1
Anggota 1
2
3
4
5

3. TANGGAL

………………………………………………………….. s/d
…………………………………………………………………..

47

1 0
4. DATA DAN INFORMASI
a. Observasi langsung:

b. Dokumentasi:
DOKUMEN DOKUMENTASI

48

1 0
c. Interview (terhadap profesi atau staf yang terlibat/terkait masalah):
PETUGAS HASIL INTERVIEW

1 0
 49

5. KRONOLOGI KEJADIAN (FORM TABULAR TIMELINE) (Langkah 5,6)

WAK BUKTI
PROSEDUR YG
TU INFORMASI INSTRUMEN / PROSEDUR PERUBAHAN
KEJADIAN STANDAR MASALAH DILAKUKAN
KEJA TAMBAHAN TOOLS YG NORMAL DALAM
SAAT INSIDEN
DIAN PROSES

1 0

50
 50

6. ANALISIS INFORMASI
MASALAH

Mengapa 1

Mengapa 2

Mengapa 3

Mengapa 4 1 0

Mengapa 5
7. ANALISIS PENGHALANG/PENCEGAH MASALAH
APAKAH PROSEDUR APAKAH MENGAPA
PENCEGAH/PENGHA PENCEGAH/ PENCEGAH/PENGHALA
LANG TIMBULNYA PENGHALANG NG GAGAL? APA
MASALAH DILAKUKAN DAMPAKNYA?

51

1 0
8. DIAGRAM TULANG IKAN

MATERIAL
MEASUREMENT
MAN: PASIEN MAN: STAFF

MASAL
AH

MACHINE METHODE ENVIRONMENT

52

9. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

TINGKAT SUMBER
AKAR BUKTI
TINDAKA REKOMENDASI PENANGGUN DAYA YANG
MASALA WAKTU PENYELESAIA PARAF
N (Individu, Tim, G JAWAB DIBUTUHKA
H N
Departemen, RS) N

Tabanan, …………………………………….
Ketua Tim Investigasi Notulen,

____________________ _____________________

1 0
53
LAMPIRAN 7
RAHASIA
SURAT PANGGILAN
NOMOR : ………………..

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Jenjang Karir : Perawat Klinik/Bidan ..................
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk menghadap kepada Sub Komite Etik dan Disiplin, pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Untuk diperiksa/dimintai keterangan *) sehubungan dengan dugaan
pelanggaran kode etik dan disiplin terhadap ketentuan
………………….......................… **)

2. Demikian untuk dilaksanakan

………., ……………
20…….
Ketua/Sekretaris*)
Sub Komite Etik dan
Disiplin

NAMA
………………………….

54

1 0
Tembusan Yth :
1. ……………………………….…………..
2. ……………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah ketentuan dalam PERATURAN YG BERLAKU Nomor
......Tahun.........yang dilanggar

1 0
 55

LAMPIRAN 8

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PERSIDANGAN

Pada hari ini ……………. Tanggal ………… bulan ………… tahun …………
Sub Komite Etik dan Disiplin yang dibentuk berdasarkan Keputusan ...........
Nomor ....... tanggal .......... masing-masing :
1. Nama :
NIK :
Jenjang Karir/Ruang :
Jabatan :
2. Nama :
NIK :
Jenjang Karir/Ruang :
Jabatan 1: 0
3. Nama :
NIK :
 Jenjang Karir/Ruang :
Jabatan :
4. Dst.

melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama :
NIK :
Jenjang Karir :
Jabatan :
Unit kerja :
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran etik/disiplin*
terhadap ketentuan ..................................................................................

56

1. Pertanyaan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……
1 0
1. Jawaban :
…………………………………………………………………………
 ……
…………………………………………………………………………
……
2. Pertanyaan :
…………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………
….
2. Jawaban :
…………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………
……
3. Dst.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan /persidangan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tabanan, ………………
Sub Komite Etik& Disiplin
Ketua
Yang diperiksa Nama :
Nama : NIK :
NIK : Tanda tangan :
Tanda tangan :

57

1 0
 Sekretaris
Nama :
NIK :
Catatan : Tanda tangan :

Anggota
1. Nama :
NIK :
Tanda tangan :
2. Dst.

*) Tulislah Ketentuan Peraturan ….Nomor ....... Tahun.........yang dilanggar

58

1 0
LAMPIRAN 9
RAHASIA
REKOMENDASI SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN

Kepada
Yth.Ketua Komite Keperawatan
Di…………………………………

1. Bersama ini kami sampaikan rekomendasi Sub Komite Etik dan Disiplin
sebagai berikut :
a. Pada hari ......... tanggal ............Sub Komite etik dan Disiplin telah
memeriksa Saudara :
Nama :
NIK :
Jenjang Karir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam pemeriksaan tersebut yang bersangkutan terbukti/tidak terbukti *)
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan .......................... **)
berupa ..............................
Berdasarkan Sidang Sub Komite etik dan Disiplinpada hari ...............
tanggal ..............Sub Komite etik dan Disiplintelah memutuskan bahwa
Staf Keperawatan yang bersangkutan telah melakukan pelanggaran
Etik/Disiplin kategori ringan/sedang/berat* untuk :
1) Dijatuhi sanksi moral berupa pernyataan secara tertutup/terbuka *)
karena melanggar ketentuan ........................ **) yaitu .....................
2) Dikenakan tindakan administratif sesuai peraturan rumah sakit. ***)
3) Dikenakan pencabutan/perubahan* kewenangan klinik
………………………………………, dan yang bersangkutan perlu
dilakukan bimbingan dan supervise/pelatihan/pendidikan di institusi
……………….

59
1 0
2. Sebagai bahan dalam menetapkan keputusan penjatuhan sanksi
moral/administritif/pencabutan/perubahan kewenangan klinik, bersama ini
kami lampirkan Berita Acara Pemeriksaan Staf Keperawatan yang
bersangkutan.
3. Demikian rekomendasi ini disampaikan, untuk digunakan sebagaimana
mestinya sesuai peraturan perundang-undangan.

………………, ……………
Ketua Sekretaris

NAMA …………….……… NAMA …………….………

NIK ………………………… NIK ……………………….

Tembusan Yth. :
1. ………………………..
2. ................................
*) Coret yang tidak perlu.
**) Tulislah ketentuan Peraturan…..Nomor ....... Tahun.........yang dilanggar.
***) Ditulis apabila direkomendasikan pula tindakan administratif.

1 0
 60

LAMPIRAN 10
Surat Keputusan Penetapan Sanksi Moral/Perubahan/Pencabutan
Kewenangan Klinik
RAHASIA
KEPUTUSAN ………………………………………… *)
NOMOR …………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dengan Keputusan .......... Nomor ..........

tanggal ...........telah dibentuk Sub Komite etik dan
Disiplinuntuk memeriksa dugaan pelanggaran kode etik
1
yang dilakukan 0 Sdr. ………….....…… NIK ...............
oleh
jabatan ............. unit kerja......................................;
b. bahwa rekomendasi Sub Komite etik dan
 Disiplintanggal ............ Saudara ...........terbukti melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan .............. **) dan
memutuskan untuk .................. ***);
c. bahwa untuk menjunjung tinggi kehormatan, serta
keteladanan sikap, tingkah laku dan perbuatan STAF
KEPERAWATAN dalam melaksanakan tugas keperawatan,
perlu menjatuhkan sanksi moral yang setimpal dengan
pelanggaran kode etik yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
penjatuhan sanksi moral kepada Saudara.......................
yang berupa pernyataan tertutup/terbuka ****);

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit;
2. Peraturan Internal RS……;
3. Keputusan Direktur RS…… Nomor……Tahun…..

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

61

1 0
KESATU : Menyatakan Saudara :
Nama :
 NIK :
Jenjang Karir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Terbukti melanggar Kode Etik/Disiplin Profesi sebagaimana
ditentukan dalam ……………pasal .................... **)
berupa ........................... ***) sebagai kategori pelanggaran
ringan/sedang/berat*).
KEDUA : Memberikan sanksi kepada yang bersangkutan berupa sanksi
mora/perubahan/pencabutan kewenangan klinik
………………….. dan yang bersangkutan harus dilakukan
bimbingan – supervise/pelatihan
…………………./pendidikan di institusi ………………
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ......................
*****), dan dapat diberikan kembali setelah dilakukan
kredensial ulang.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di ………………
Pada tanggal ………………
Direktur RS Kasih Ibu Tabanan
(....................……………*)
Tembusan Yth. :
1. ……………………………..;
2. Pejabat lain yang dianggap perlu;
*) Tulislah nama Jabatan dari pejabat yang berwenang menjatuhkan sanksi
moral.
**) Tulislah ketentuan PeraturanNomor ....... Tahun.........yang dilanggar.
***) Tulislah rekomendasi dari Sub Komite Etik dan Disiplin.
****) Coret yang tidak perlu.

62

1 0