Pelayanan Tuberkulosis di Masyarakat

Seorang dokter kepala Puskesmas dalam rapat evaluasi di akhir tahun 2022
mendapatkan laporan perkembangan kasus tuberculosis di wilayah kerjanya. Dari 20 pasien TB
yang mendapatkan pengobatan hanya 60% yang menjadi BTA (-) pada evaluasi terapi 2 bulan.
Untuk mengetahui lebih lanjut apa saja yang menjadi determinan keberhasilan terapi TB
dengan BTA (-) pada 2 bulan terapi di wilayah puskesmasnya, Dokter berencana
mengidentifikasi pasien TB berdasarkan karakteristik manusia dalam trias epidemiologi, faktor
lainnya dalam web causation, maupun dengan pendekatan sufficient-necessary model.
Berdasarkan penelitian kasus kontrol di Lampung diketahui tingkat pendidikan rendah,
dengan OR dan 95% interval kepercayaan yaitu 5,313 (1,711-16,503), sosial ekonomi rendah
4,993 (1,430-17,430), merokok (aOR: 3,25; 95% CI: 1,88; 5,59), diabetes mellitus (aOR: 12,84;
95% CI: 6,33, 26.06), dan infeksi HIV (aOR: 9,76; CI: 3,01. 31.65) 2 . Adanya temuan yang
konsisten suatu faktor risiko terhadap kejadian suatu penyakit menguatkan hubungan kausal.

Kata sulit:
1. Trias epidemiologi -> hub 3 faktor utama penyebab terjadinya penyakit/masalah
kesehatan (host, agen, dan lingkungan) -> terjadi keseimbangan antara ketiganya ->
sehat, jika salah satu menjadi pemberat => terjadi penyakit/masalah kesehatan.
2. Web causation
3. Pendekatan sufficient-necessary model

Pertanyaan:
1. Selain konsistensi, apakah ada faktor lain yg menguatkan hubungan kausal suatu fakris
thd kejadian suatu penyakit?
2. Interpretasi hasil penelitian di lampung dan malaysia?
3. Faktor lain menurut model web causation/sufficient-necessary model?
4. Apakah ada model pendekatan lain untuk menentukan fakris/ determinan keberhasilan
terapi TB?
5. Setelah ditentukan determinan keberhasilan, apa yg bisa dilakukan dokter untuk
mengimplementasikan ke pasien di puskesmas tsb?
6. Karakteristik manusia apa saja yg bisa diidentifikasi dalam keberhasilan terapi pasien
TB?
7.

Faktor Resiko
a. Faktor Host (MANUSIA)
Faktor intrinsik: umur, ras, jenis kelamin, genetik, fisiologi (kebugaran, riw penyakit),
ketanggapan imunitas
IMUNITAS
a. Imunitas alami -> aktif (dibentuk setelah kena penyakit) dan pasif (dari ibu)
b. Imunitas didapat -> aktif (TT, DPT), pasif: ABU, ATS, gamma globulin, serum anti
rabies
c. Herd immunity
Faktor ekstrinsik: perilaku -> merokok, narkoba, alkohol, diet, aktivitas seksual berisiko,
diet, pekerjaan, rekreasi, terapi (kepatuhan minum obat), imunisasi

b. Faktor lingkungan
- Lingkungan fisik -> cuaca, musim, udara, kelembaban; geologi (struktur lapisan
geologi); kondisi geografi (ketinggian)
- Lingkungan biologik -> semua mahluk hidup (hewan, tum, manus)
 - Lingkungan sosio-ekonomik -> kepadatan penduduk, nilai2 sosial, kemiskinan,
situasi dan kebijakan politis, ketersediaan faskes, tingginya pengangguran,
tingkat pendidikan, bencana manusia dan bencana alam

c. Faktor agen
Inheren?, viabilitas, infektivitas, patogenesis, virulensi, toksisitas, antigenisitas

Pelayanan faskes yg kurang masuknya mana?

1.

Pada kasus TB:

W
Pada kasus ini:
Tingkat pendidikan rendah -> pengetahuan ttg kepatuhan minum obat; merokok, resiko HIV
rendah -> resiko TB meningkat
Pendidikan rendah -> edukasi nutrisi rendah -> diet sembarangan -> obesitas, DM,
hiperlipidemia -> imunitas rendah -> TB
sosial ekonomi rendah -> nutrisi tidak tercukupi -> imunitas rendah -> TB

Sufficient-necessary model
Sufficient: cukup/memadai ; necessary: penting/diperlukan
Interpretasi Penelitian
- Tingkat pendidikan rendah -> berhubungan -> memiliki kecenderungan 5x lebih besar
untuk terjadi delayed conversion ke TBA (-)
OR dan 95% interval kepercayaan yaitu 5,313 (1,711-16,503)
- Sosial ekonomi rendah -> berhubungan -> 4x lebih besar
- Merokok -> 3x
- DM -> 12x
- HIV -> 9x

Implementasi ke pasien -> pencegahan dan penanggulangan

a. Sebelum sakit -> health promotion

Pencegahan penyakit
a. Pencegahan primordial -> usaha menghindari fakris
b. Pencegahan primer -> pencegahan di prepatogenesis, fungsi: meningkatkan derajat
kesehatan pd penyakit tertentu
Eg: health promotion ??????????
Bingung euy ntar aja

3 tingkatan pencegahan secara umum

1) Pencegahan tingkat pertama/primary prevention -> promosi kesehatan dan pencegahan
khusus -> ditujukan pd faktor host, agen dan lingkungan
a) Agen -> desinfeksi, pasteurisasi, sterilisasi, -> menghilangkan mikroorganisme
penyebab penyakit
b) Modifikasi lingkungan -> peningkatan air bersih, mengurangi kepadatan rumah
tangga, hub antar individu
c) Host -> meningkatkan daya tahan host: perbaikan status gizi, status kesehatan
umum, pemberian imunisasi, peningkatan olahraga, dll
2) Tingkat 2/secondary -> diagnosis dini dan pengobatan tepat sasaran
Buat yg sudah menderita/dianggap menderita/terancam menderita
Tujuan -> supaya bisa mencegah meluasnya penyakit atau untuk mencegah timbulnya
wabah, mencegah progresivitas
a) Pencarian penderita secara dini dan aktif, pemeriksaan berkala pd kelompok
tertentu (calon pegawai, ABRI, mahasiswa, dll)
b) Pemberian profilaksis utamanya pd yg prepatogenesis
3) tersier -> pencegahan cacat dan rehab

1. Epidemiologi dan faktor-faktornya

2. Model causation (9) (Determinant of health, Trias epidemiologi, Wheel, Sufficient, Causal
web)
3. Causal inference
4. Kriteria FR
5. apakah semakin besar angka CI bagus untuk penelitian?
6. Definisi Endemi, Pandemi, Epidemi

Determinant of Health
Definisi: faktor2 yg menentukan dan mempengaruhi status dan derajat kesehatan individu,
kelompok, atau komunitas
-> semua faktor di luar kehidupan manusia baik secara individual, kelompok ataupun komunitas
yg secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi kehidupan manusia itu

BUKU: Promosi Kesehatan dan Perilaku Kesehatan

- Teori Blum (1974):
- lingkungan (baik lingkungan fisik (cuaca, iklim, sarana prasarana), maupun
lingkungan non fisik (sosial,budaya, ekonomi politik, dan sebagainya) -> 40%
- perilaku individu -> 30%
 - pelayanan kesehatan -> 20%
- genetik (10%)
-> lebih berlaku untuk komunitas, tapi ada faktor internal individu yg juga berperan, ex:
umur, gender, pendidikan, sbg selain herediter.

Eg: seseorang tidak akan terkena penyakit DM/HT tanpa ada penjelasan determinan
kesehatan, mungkin kualitas tubuh sseorang bisa diturunkan ortu/genetik lain, tp faktor
penentu seseorang terkena penyakit jg berkaitan dgn apa yg dia makan, apa kebiasaan
dia tiap hari, bgmn stress managemen nya dll.

Diperkuat dengan teori lain

- Ottawa charter (piagam ottawa) -> prasyarat untuk kesehatan
- Perdamaian atau keamanan (peace)
- Tempat tinggal (shelter)
- Makanan (food)
- Pendapatan (income)
- Ekosistem yg stabil => sistem alam yg punya kemampuan untuk kembali ke
bentuk awal setelah terjadi gangguan, atau yg tidak ada perubahan dalam waktu
lama.
- Sumber daya yg berkesinambungan (sustainable)
- Keadilan sosial
- Pemerataan (equity)

Equity(CDC) -> semua orang punya kesempatan yg sama untuk mendapatkan potensi
kesehatan secara penuh, terlepas dari posisi sosial atau keadaan yg ditentukan secara
sosial..
Intinya bukan diberikan pelayanan kesehatan “yang sama” tapi dicukupkan potensi
kesehatannya sehingga menjadi sama -> secara maksimal.

- Shyleyko & godley (2013): situasi dan lingkungan di mana setia individu dilahirkan,
dibesarkan, hidup, bekerja dan menua

WHO:
- Pendapatan: makin tinggi pendapatan dan status sosial, makin baik kesehatan. Makin
gede gap antara yg miskin dan kaya, makin gede perbedaan kesehatannya
- Pendidikan: pendidikan rendah dihubungkan dgn kesehatan buruk, stress lebih besar,
dan kepercayaan diri lbh rendah
- Lingkungan fisik: air bersih, udara jernih, tempat kerja yg sehat, rumah aman, dll
- Dukungan sosial: dukungan dr keluarga, teman, komunitas -> better health; kultur,
budaya, tradisi -> berpengaruh thd kesehatan
- Genetik: menentukan kemungkinan mengembangkan penyakit tertentu, perilaku pribadi,
makan, aktivitas fisik, merokok, minum, cara menghadapi stres jg
- Layanan kesehatan: akses dan penggunaan layanan kesehatan
- Gender: pria dan wanita menderita penyakit pada usia yg berbeda,

MODEL CAUSATION -> buku epidemiologi penyakit menular

Kriteria Kausalitas
a. Kekuatan asosiasi: semakin kuat hubungan suatu faktor dgn penyakit, maka semakin
sedikit penyakit tsb dapat merefleksikan pengaruh dari faktor2 etiologi lain
b. Temporalitas: urutan waktu yg mensyaratkan bahwa penyebab harus mendahului akibat
c. Dose response: ketika pajanan meningkat, hasil akhirnya jg meningkat
 d. Reversibilitas: penurunan pajanan thd kausa diikuti penurunan kejadian penyakit
e. Konsistensi: replikasi-> pada bbrp tipe penelitian epidemiologi berbeda ditemukan hasil
yg sama
f. Biological plausability: dpt diterima nalar -> ada penjelasan rasional yg terlihat antara
pajanan dan outcome (dijelaskan secara biologis)
g. Specificity: jika sebuah faktor spesifik hanya berhubungan dgn sebuah penyakit/sebuah
penyakit hanya berhubungan dgn 1 faktor spesifik maka dianggap memberikan
kemungkinan hubungan kausalitas
h. Analogy: hubungan sebab akibat sudah terbukti untuk penyebab/penyakit serupa. Eg:
suatu obat punya efek teratogenik, bisa jadi obat yg sifat farmakologinya mirip obat tsb
punya efek yg sama.

Web causation -> jejaring akibat/multifaktorial

- Penyakit tdk tergantung satu penyebab, tapi akibat dari serangkaian proses sebab-
akibat, disebut konsep multifaktorial
- Penyakit disebabkan oleh interaksi berbagai faktor, perubahan salah satu faktor bisa
mengubah keseimbangan -> bertambah/berkurangnya penyakit
- Penyakit dpt dicegah dgn memotong rantai di berbagai titik di web/jaringan
- Eg: jaringan sebab akibat PJK

Trias Epidemiologi
Host, agen, dan lingkungan -> menciptakan bbrp keadaan
1. Sehat -> ketiga faktor seimbang/equilibrium
2. Agen dapat kemudahan untuk menimbulkan penyakit -> agen memberatkan
keseimbangan shg miring ke arah agen. Eg: mutasi virus influenza -> flu babi & flu
burung -> masyarakat blm punya imunitas untuk melawan virus
3. Host peka terhadap agen -> keseimbangan miring ke arah host. Eg: di suatu wilayah
populasi terbesar balita -> sebagian besar populasi rentan terkena penyakit
4. Lingkungan -> pergeseran lingkungan menyebabkan agen mendapat kemudahan
masuk ke dalam host atau host jadi lebih peka thd agen. Eg: banjir -> air kotor
membawa virus, bakteri leptospira-> leptospirosis; pencemaran udara oleh So2 ->
saluran napas adaptasi dgn konstriksi/menyempit shg tdk banyak racun yg masuk tapi
menyebabkan hipoksia => host jd lemah

Interaksi agen, host, dan lingkungan

2. Agen-lingkungan: agen langsung dipengaruhi lingkungan tanpa memandang host
Eg: viabilitas bakteri menurun thd sinar matahari
3. Host-lingkungan: manusia terpengaruh langsung oleh lingkungan, terjadi saat
prepatogenesis.
Eg: udara dingin, hujan (respon imun turun karena kekurangan vit D) atau sulit
mengakses faskes
4. Agen-host: agen sudah ada di dlm host -> bisa menetap, berkembang biak, merangsang
manusia menimbulkan respons (demam, pembentukan imunitas, dll) -> interaksi:
sembuh sempurna, kecacatan/kematian
5. Agen, host, dan lingkungan: ketiga faktor memperberat satu sama lain
Eg: pencemaran air sumur oleh kotoran manusia -> menyebabkan water borne disease
(muntaber), dll

Component Cause Model -> Buku konsep penyebab penyakit

Sufficient vs Necessary Cause
- Sufficient -> beberapa komponen yang CUKUP untuk menyebabkan/menghasilkan
suatu penyakit, terdiri dari “component cause”
- Necessary -> suatu komponen PENTING yg dapat menyebabkan penyakit, tapi tidak
cukup untuk menghasilkan penyakit (butuh komponen lain juga)
Eg: paparan HIV itu penting dalam kejadian AIDS, tapiiiii ga cukup kalo HIV aja, ada
komponen lain yg dibutuhkan agar terjadi AIDS seperti:

- paparan individu dengan HIV

- berulang kali terlibat dalam perilaku seksual berisiko dengan individu tersebut
- tidak adanya obat antiretroviral yang mengurangi viral load HIV

Contoh lain: TB
MTB emang penting, tapi tetep butuh:

- Gak pernah BCG

- Crowding
- Nutrisi buruk, ventilasi buruk