KOP PUSKESMAS

Nomor : Alamat Puskesmas, (dd-mmm-yyyy)

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Mandiri
a/n

Kepada Yth,
Bapak Bupati Padang Pariaman
Cq.Kepala BKPSDM
Kabupaten Padang Pariaman
di-
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman
yang mengajukan permohonan Tugas Belajar Mandiri a/n
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian sebagai
berikut :
1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 1 (Satu) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Legalisir )
5. SKP 2 Tahun Terakhir ( Legalisir )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Legalisir Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
9. Surat Keterangan Dokter
10. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
11. Surat Keterangan Lulus Dari Perguruan Tinggi
12. Surat Pernyataan
13. Peta Jabatan Instansi
14. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Belajar
Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya
diserahkan pada bapak, Terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS
(Nama Puskesmas)

Nama Pimpinan
NIP. -