BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Kegawatdaruratan
Istilah kegawatdaruratan adalah suatu keadaan yang serius, yang harus
mendapatkan pertolongan segera. Kegawatdaruratan dalam kebidanan adalah
kegawatdaruratan yang terjadi pada wanita hamil, melahirkan atau nifas. ( Maryunani
A. 2016:28)
Kasus kegawatdaruratan adalah kasus yang apabila tidak segera ditangani
akan berakibat kesakitan yang berat, bahkan kematian ibu dan janinnya. (Sarwono
P.2014:391)
B. Pengertian Abortus
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat
hidup diluar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang 20 minggu atau
berat janin kurang dari 500 gram. (Sarwono P. 2014:460)
Miscarriage (abortus) adalah istilah yang digunakan untuk kehamilan yang
berakhir dengan sendirinya, dalam 20 minggu pertama kehamilan.
(americanpregnancy.org)
Abortus atau keguruan adalah berakhirnya kehamilan selama 13 minggu
pertama kehamilan atau selama trimester pertama kehamilan. (American College of
Obstetricians and Gynecologists)
Menurut Eastman, abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan
dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Belum sanggup diartikan
apabila fetus itu beratnya terletak antara 400 – 1000 gram, atau usia kehamilan kurang
dari 28 minggu (Sinopsis Obsetri, Fisiologis, Pathologis : 209).
C. Etiologi Abortus
Penyebab abortus ( early pregnancy loss ) bervariasi dan sering diperdebatkan.
umumnya lebih dari satu penyebab. Penyebab terbanyak diantaranya adalah sebagai
berikut.
1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Kelainan inilah yang paling umum
menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum umur kehamilan 8 minggu.
Beberapa faktor yang menyebabkan kelainan ini antara lain : kelainan
kromoson/genetik, lingkungan tempat menempelnya hasil pembuahan yang tidak

3
 bagus atau kurang sempurna dan pengaruh zat zat yang berbahaya bagi janin
seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol dan infeksi virus.
2. Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa berupa gangguan pembentukan
pembuluh darah pada plasenta yang disebabkan oleh karena penyakit darah tinggi
yang menahun.
3. Faktor ibu. Seperti penyakit-penyakit khronis yang diderita oleh sang ibu seperti
radang paru paru, tifus, anemia berat, keracunan dan infeksi virus toxoplasma.
4. Kelainan yang terjadi pada organ kelamin ibu. Seperti gangguan pada mulut
rahim, kelainan bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke belakang
(secara umum rahim melengkung ke depan), mioma uteri, dan kelainan bawaan
pada rahim.
D. Gejala Klinis
Adapun gejala klinis abortus adalah sebagai berikut :
1. Terlambat haid atau amenorhe kurang dari 20 minggu
2. Perdarahan pervaginam mungkin disertai dengan keluarnya jaringan hasil
konsepsi
3. Rasa mulas atau nyeri yang hebat karena adanya kontraksi uterus
4. Rasa kram di daerah perut atau di daerah atas simfisis
5. Rasa tertekan pada punggung bagian belakang/pelvic
E. Mekanisme Abortus
Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh
bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi
plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya
kontraksi uterus dan mengawali proses abortus.
F. Patofisiologi Abortus
Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis, pelepasan
embrio parsial atau komplit akibat prdarahan kecil didalam desidua. Ketika terjadi
kegagalan fungsi plasenta, uterus mulai berkontraksi kemudian diikuti oleh nekrosis
jaringan disekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau
seluruhnya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi biasanya
dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara
mendalam. Pada kehamilan antara 8-14 minggu villi koriales sudah menembus
desidua lebih dalam, sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang
dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas umumnya

4
 yang dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin, disusul beberapa waktu kemudian
plasenta. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap.
Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk.
Adakalanya kantong amnion kosong atau tampak didalamnya benda kecil tanpa
bentuk yang jelas (blighted ovum) atau janin sudah lama mati (missed abortion).
Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka mudigah
tersebut dapat diliputi oleh lapisan bekuan daran. Isi uterus disebut mola kruenta.
Bentuk ini menjadi mola karnosa apabila pigmen darah telah diserap dan dalam
sisanya terjadi organisasi, sehingga semuanya tampak seperti daging. Bentuk lain
adalah mola tuberosa, dalam hal ini amnion tampak berbenjol-benjol karena terjadi
hematoma antara amnion dan korion.
Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses
mumifikasi, yaitu janin mengering dan karena cairan amnion menjadi kurang karena
diserap, janin menjadi agak gepeng dan disebut fetus kompressus. Dalam tingkat lebih
lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen yang disebut fetus papiraseus.
Kemungkinan lain pada janin mati yang tidak segera dikeluarkan adalah terjadinya
maserasi, kulit terkelupas, tengkorak menjadi lembek, perut membesar karena terisi
cairan dan seluruh janin berwarna kemerah-merahan.
G. Klasifikasi Abortus
Secara klinik dapat dibedakan antara abortus imminiens, abortus insipiens,
abortus inkompletus dan abortus kompletus.
1. Abortus Imminens
Abortus Imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada
kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa
adanya dilatasi serviks (Sarwono, 2007). Diagnosis abortus imminens ditentukan
apabila terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau
tidak sama sekali, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan, serviks belum
membuka, dan tes kehamilan positif. Perdarahan implantasi biasanya sedikit,
warnanya merah, dan cepat berhenti, tidak disertai mules-mules.(Sarwono, 2007)
Penanganan abortus imminens meliputi :
a. Istirahat baring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan,
karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan
berkurangnya rangsang mekanik.

5
 b. Terapi hormon progesteron intramuskular atau dengan berbagai zat
progestasional sintetik peroral atau secara intramuskular.Walaupun bukti
efektivitasnya tidak diketahui secara pasti.
c. Pemeriksaan ultrasonografi penting dilakukan untuk menentukan apakah janin
masih hidup.
Bentuk dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan
kehamilan. Prognosis menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, mules-
mules yang disertai pendataran serta pembukaan serviks.
2. Abortus Insipiens
Abortus Insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum
20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat tetapi hasil konsepsi
masih dalam uterus(Sarwono, 2007). Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering
dan kuat, perdarahan bertambah. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan
dengan kuret vakum atau dengan cunam ovum, disusul dengan kerokan.
Penanganan Abortus Insipiens meliputi :
a. Jika usia kehamilan kurang dari 16 minggu, lakukan evakuasi uterus dengan
aspirasi vakum manual. Jika evakuasi tidak dapat, segera dilakukan: Berikan
ergometrin 0,2 mg intramuskuler atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat
diulang sesudah 4 jam bila perlu).
b. Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.
Jika usia kehamilan lebih 16 minggu :
 Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi lalu evakuasi sisa-sisa hasil konsepsi.
 Jika perlu, lakukan infus 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan intravena (garam
fisiologik atau larutan ringer laktat dengan kecepatan 40 tetes permenit untuk
membantu ekspulsi hasil konsepsi.
c. Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan
3. Abortus Inkompletus
Abortus Inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada
kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus
(Sarwono, 2007). Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan
jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari
ostium uteri eksternum. Perdarahan pada abortus inkompletus dapat banyak
sekali, sehingga menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum

6
seluruh hasil konsepsi dikeluarkan. Apabila plasenta (seluruhnya atau sebagian)
tertahan di uterus, cepat atau lambat akan terjadi perdarahan yang merupakan
tanda utama abortus inkompletus. Pada abortus yang lebih lanjut, perdarahan
kadang-kadang sedemikian masih sehingga menyebabkan hipovolemia berat.
Gambaran USG pada abortus inkompletus tidak spesifik, tergantung dari
usia kehamilan dan banyaknya sisa jaringan konsepsi. Uterus mungkin masih
membesar walaupun tidak sesuai lagi dengan usia kehamilan. Kavum uteri
mungkin berisi kantong gesatasi yang bentuknya tidak utuh lagi atau mungkin
berisi massa kompleks (struktur ekhogenik dan anekhoik) yang tidak spesifik.
Kadang-kadang terlihat kantong gestasi yang terlepas dari dinding uterus dan
berada di dalam kanalis servikalis atau vagina.
Dalam penanganannya, apabila abortus inkompletus disertai syok karena
perdarahan, harus segera diberikan infus cairan NaCl fisiologik atau cairan RL
yang disusul dengan transfusi. Setelah syok diatasi, dilakukan kerokan. Pasca
tindakan disuntikkan ergometrin secara IM untuk mempertahankan kontraksi otot
uterus.
Penanganan abortus inkomplit :
1. Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang dari16 minggu,
evakuasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk
mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks.
2. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg intramuskuleratau
misoprostol4 00 mcg per oral.
3. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang
dari 16 minggu, evakuasi hasil konsepsi dengan :
 Aspirasi vakum manual merupakan metode evakuasi yang terpilih.
Evakuasi dengan kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi
vakum manual tidak tersedia.
 Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera beri ergometrin 0,2 mg
intramuskuler (diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol
400 mcg peroral (dapat diulang setelah 4 jam bila perlu).
4. Jika kehamilan lebih dari 16 minggu:
 Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan intravena (garam
fisiologik atau ringer laktat) dengan kecepatan 40 tetes permenit
sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi

7
  Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg per vaginam setiap 4 jam
sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg)
 Evakuasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus.
 Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan.
4. Abortus Kompletus
Pada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada
penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus
sudah banyak mengecil. Diagnosis dapat dipermudah apabila hasil konsepsi dapat
diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap.
Penderita dengan abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan
khusus, hanya apabila penderita anemia perlu diberikan tablet sulfas ferrosus 600
mg perhari atau jika anemia berat maka perlu diberikan transfusi darah.
H. Kuretase
1. Pengertian Kuretase
Kuretase adalah serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat pada
dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrument
(sendok kuret) ke dalam kavum uteri
Kuret adalah tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan dari dalam rahim.
Jaringan itu sendiri bisa berupa tumor, selaput rahim, atau janin yang dinyatakan
tidak berkembang maupun sudah meninggal. Dengan alasan medis, tidak ada cara
lain jaringan semacam itu harus dikeluarkan. (Dr. H. Taufik Jamaan, Sp. OG )
2. Tujuan Kuretase
Damayanti (2008, dalam Reni, 2014) mengatakan bahwa tujuan kuretase
terbagi atas :
a. Sebagai diagnostik suatu penyakit rahim
Yaitu mengambil sedikit jaringan lapis lendir rahim, sehingga dapat
diketahui penyebab dari perdarahan abnormal yang terjadi misalnya
perdarahan pervaginam yang tidak teratur, perdarahan hebat, kecurigaan akan
kanker endometriosis atau kanker rahim, pemeriksaan kesuburan/fertilitas.
b. Sebagai Terapi
Yaitu bertujuan menghentikan perdarahan yang terjadi pada keguguran
kehamilan dengan cara mengeluarkan hasil kehamilan yang telah gagal
berkembang, menghentikan perdarahan akibat mioma dan polip dari dalam

8
 rongga rahim, menghentikan perdarahan akibat gangguan hormone dengan
cara mengeluarkan lapisan dalam rahim misalnya kasus keguguran,
tertinggalnya sisa jaringan janin didala rahim setelah proses persalinan, hamil
anggur/ mola, menghilangkan polip rahim.
3. Indikasi Kuretase
Kuretase bukan hanya dibutuhkan wanita yang baru saja mengalami
keguguran, tetapi juga pada kondisi lainnya. Berikut beberapa kondisi yang
membutuhkan tindakan kuret.
a. Abortus inkomplitus/ Insipiens
b. Perdarahan Pascapersalinan
c. Haid tidak teratur maupun terlalu panjang (bagi yang sudah menikah)
d. Pendarahan setelah lewat masa monoupose
e. Plasenta melekat pada rahim
f. Kehamilan yang bermasalah seperti hamil anggur atau Mola
4. Persiapan sebelum Kuretase
a. Memberi informed consent
b. Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita
c. Menerangkan kepada pasien tentang tindakan kuretase yang akan dilakukan:
garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan
d. memeriksa keadaan umum pasien, bila memungkinkan pasien dipuasakan.
5. Pemeriksaan Sebelum Kuretase
a. USG (ultrasonografi)
e. Mengukur tensi dan Hb darah
f. Memeriksa sistim pernafasan
g. Mengatasi perdarahan
h. Memastikan pasien dalam kondisi sehat dan fit
6. Persiapan Pasien
a. membersihkan genetalia eksterna
b. mengosongkan kandung kemih
c. membantu pasien naik ke meja ginekologi
d. Lakukanlah pemeriksaan umum : Tekanan Darah, Nadi, Keadaan Jantung, dan
Paru – paru dan sebagainya.
e. Pasanglah infuse cairan sebagai profilaksis

9
 f. Pada umumnya diperlukan anestesi infiltrasi local atau umum secara IV
dengan ketalar
g. Sebelum masuk ke ruang operasi, terlebih dahulu pasien harus dipersiapkan
dari ruangan
h. Puasa: Saat akan menjalani kuretase, dilakukan puasa 4-6 jam sebelumnya.
Tujuannya supaya perut dalam keadaan kosong sehingga kuret bisa dilakukan
dengan maksimal
i. Cek adanya perdarahan
Dokter akan melakukan cek darah untuk mengetahui apakah pasien
mengalami gangguan perdarahan atau tidak. Jika ada indikasi gangguan
perdarahan, kuret akan ditunda sampai masalah perdarahan teratasi. Namun
tak menutup kemungkinan kuret segera dilakukan untuk kebaikan pasien.
Biasanya akan dibentuk tim dokter sesuai dengan keahlian masing-masing,
dokter kandungan, dokter bedah, dokter hematologi, yang saling
berkoordinasi. Koordinasi ini akan dilakukan saat pelaksanaan kuret,
pascakuret, dan sampai pasien sembuh
6. Persiapan Petugas
a. mencuci tangan dengan sabun antiseptic

b. memakai perlengkapan : baju kamar tindakan, apron, masker, kacamata

pelindung, handscoen steril, dan alasa kaki / “boot”

c. Perawat instrumen memastikan kembali kelengkapan alat-alat yang akan

digunakan dalam tindakan kuret

10
7. Persiapan Ruangan
a. Ranjang ginekologi dengan penopang kaki

b. Meja Mayo

c. Lampu sorot

8. Persiapan Alat
a. Alat-alat kuretase hendaknya telah tersedia alam bak alat dalam keadaan aseptic
berisi :

 Speculum SIMS (2 buah), untuk membantu membuka vagina saat

pelaksanann kuret

11
 Sonde (penduga) uterus (1 buah):
 untuk mengukur kedalaman rahim
 untuk mengetahui lebarnya lubang vagina

 Tenakulum (1 buah)

 Klem ovum/fenster (2 buah), untuk membersihkan portio

 Berbagai ukuran busi (dilatator) Hegar, untuk merangsang pembukaan

portio pada pasien abortus inkomplitus dan insipiens

12
  Bermacam – macam ukuran sendok kerokan (kuret 1 SET), untuk
mengumpulkan hasil sisa jaringan konsepsi yang tertinggal di dalam
rahim

i. Menyiapkan alat kuret AVM

 Wadah instrumen khusus ( untuk prosedur AVM )
 AVM Kit (tabung, adaptor, dan kanula)

 Mangkok logam

 Dilagator/ busi hegar (1 set)

13
  Kain atas bokong dan penutup perut bawah
 Larutan anti septik (klorheksidin, povidon iodin, lkohol)
9. Persiapan Obat-Obatan
 Analgetika ( Pethidin 1-2 mg/kg BB, Ketamin HCL 0,5% mg/kg BB,
Tramadol 1-2 mg/kg BB)
 Sedativa (Diazepam 10 mg)
 Atropin Sulfas 0,25-0,50 mg/ml
 Larutan antiseptik (Povidon iodin 10%)
I. Teknik Kuretase
a. Tentukan Letak Rahim
Yaitu dengan melakukan pameriksaan dalam. Alat-alat yang yang
dipakai umumnya terbuat dari metal dan biasanya melengkung karena itu
memasukkan alat-alat ini harus disesuaikan dengan letak rahm. Gunanya
supaya jaringan jangan terjadi salah arah (Fase route) dan perforasi.
b. Penduga Rahim
Masukan penduga rahim sesuai dengan letak rahim dan tentukan
panjang atau dalamnya penduga rahim. Caranya adalah, setelah ujung penduga
rahim membentur fundus uteri, telunjuk tangan kanan diletakkan atau
dipindahkan pada portio dan tariklah sonde keluar, lalu baca berapa cm
dalamnya rahim.
c. Kuretase
Seperti yang dikatakan, pakailah sendok kuret yang agak besar. Jangan
memasukan sendok kuret dengan kekuatan, dan pengerokan biasanya dimulai
di bagian tengah. Pakailah sendok kuret yang tajam (ada tanda gerigi) karena
lebih efektif dan lebih terasa sewaktu melakukan kerokan pada dinding rahim
dalam ( seperti bunyi mengukur kelapa). Dengan demikian, kita tahu bersih
atau tidaknya hasil kerokan (Sofian, 2011)
d. Cunam Abortus
Pada abortus insipiens, dimana sudah terlihat jaringan, pakailah cunam
abortus untuk mengeluarkannya yang biasanya diikuti oleh jaringan lainnya.
Dengan demikian sendok kuret hanya dipakai untuk membersihkan sisa-sisa
yang ketinggalan saja. Memegang, memasukan dan menarik alat hruslah hati-

14
 hati. Lakuka dengan lembut. (with lady’s hand) sesuai dengan arah dan letak
rahim
J. Perawatan Pasca Kuretase
1. Setelah pasien sudah dirapikan, petugas mengobservasi keadaan pasien dan terus
memastikan apakah pasien sudah bernafas spontan atau belum
2. Memindahkan pasien ke recovery room
3. Melakukan observasi keadaan umum pasien seperti TTV
4. Memasangkan oksigen 2 liter/menit melalui nasal kanule dan tetap observasi
keadaan pasien sampai dipindahkan ke ruangan perawatan
5. Cek perdarahan
6. Pemberian terapi : paracetamol 500 mg per oral jika perlu, beri antibiotik
profilaksis, termasuk tetatus profilaksis jika tersedia.
7. Memberikan dukungan dan konseling pada pasien serta keluarga pasca tindakan
8. Melakukan dekontaminasi alat dan bahan bekas operasi
9. Anjurkan pasien segera kembali ke dokter jika terdapat gejala :
 Nyeri perut (lebih dari bebrapa hari)
 Perdarahan berlanjut ( lebih 2 minggu)
 Perdarahan lebih dari haid
 Demam
 Menggigil
 Pingsan
Perawatan usai kuretase pada umumnya sama dengan operasi-operasi lain.
Harus menjaga bekas operasinya dengan baik, tidak melakukan aktivitas yang terlalu
berat, tidak melakukan hubungan intim untuk jangka waktu tertentu sampai
keluhannya benar-benar hilang, dan meminum obat secar teratur. Obat yang diberikan
biasanya antibotik dan penghilang rasa sakit. Jika ternyata muncul keluhan, sakit yang
terus berkepanjangan atau muncul perdarahan, segeralah memeriksakan diri ke
dokter. Mungkin perlu dilakukan tindakan kuret yang kedua karena bisa saja ada sisa
jaringan yang tertinggal. Jika keluhan tak muncul biasanya kuret berjalan dengan baik
dan pasien tinggal menunggu kesembuhannya.

15
K. Konseling Abortus Inkomplit
1. Nutrisi : makanan yang mengandung zat besi tinggi untuk menambah
pembentukan sel darah merah seperti bayam, kangkung dan sumplemen
penambah darah
2. Istirahat : istirahat yang diperlukan pasca kurate hanya sekitar 1-2 hari. Setelah
itu dapat beraktifitas kembali secara normal
3. Personal Hygine : Cukup bilas dengan air biasa tanpa diolesi dengan cairan
apapun, gunakan pembalut biasa, hindari menggunakan tampon untuk mencegah
infeksi
4. Mobilisasi : berdiri dan berjalan perlahan untuk mencegah pengumpalan darah di
sekitar kaki dan membuat otot kaki tetap kuat.
5. Konseling keluarga berencana. Tidak ada batasan kapan sebaiknya merencanakan
kehamilan pasca keguguran. Namun, penelitian menunjukan dalam rentang waktu
3-6 bulan post abortus dapat memperkecil keguguran selanjutnya. Dibutuhkan
penundaan kehamilan dalam masa pemulihan post kurate dengan menggunakan
alat kontrasepsi. Jika tidak ada indikasi, dapat memakai alat kontrasepsi
hormonal ataupun non hormonal.
L. Dampak Setelah Kuretase
1. Perdarahan
2. Perforasi daging rahim
3. Gangguan haid
4. Infeksi
5. Kanker trofobalst akibat sisa plasenta yang ada di dinding

16