FORM SCREENING PESERTA TC

 NAMA : _______________________________________________

 JABATAN DALAM SSGI : _______________________________________________

 ALAMAT : _______________________________________________

 NO. TELP : _______________________________________________

 SUHU TUBUH : _______OC(JIKA TIDAK ADA THERMOMETER DIISI ADA

DEMAM ATAU TIDAK)

 DEMAM : YA/TIDAK

 BATUK : YA/TIDAK

 PILEK : YA/TIDAK

 SAKIT TENGGOROKAN : YA/TIDAK