No dokumen :

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : Managemen resiko

Auditor : Endar Retnowati
Tanggal : 6 Desember 2022

Standar/
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta di Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit Dokumen Audit
1. Standar
Akreditasi 5.2.1
Apakah dilakukan identifikasi
resiko di Puksemas

Apakah dilakukan analisa dari

identifikasi resiko . Ada
2 Standar Apakah ada program
Akreditasi 5.2.2 managemen resiko yang telah
disusun berdasarkan analisa
kejadian
Belum ada

Apakah sudah dilakukan FMEA Ada

Panduan managemen resiko Ada
Auditor :
Audetee
Endar Retnowati
1 ……………………………. 1 …………………………… ………………………………………
Yunida Noviany
2 …………………………… 2 ……………………………. …………………………………….
Sri Suryati
3 ………………………….. 3 ……………………………. ……………………………………
ikanita Wijayanti
4 …………………………….. 4 ………………………….. …………………………………….
Lina Sektiani
5 ………………………………. 5 …………………………… ……………………………………
Nia Trinugraheni
6 ……………………………….
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : Keselamatan Pasien

Auditor : Lina Sektiyani
Tgl Audit : 3 Desember 2022

Standar/
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur
Audit Dokumen
1. Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.3.1 identifikasi pasien?

Apakah Dilakukan prosedur

tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)

2 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.2 komunikasi efektif
Apaka ada Bukti dilakukan
komunikasi efektif/SBAR dalam
pemberian asuhan ( CPPT
rekam medis)

Apakah ada Bukti komunikasi

saat serah terima pasien (form
serah terima pasien)

3 Standar Apakah ada SK daftar obat dan

Akreditasi 5.3.3 SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

Apakah ada Bukti pengawasan

dan pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

4 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.4 Penandaan lokasi pra
operasi/tindakan medis
4 Standar
Akreditasi 5.3.4

Apakah ada Bukti proses

verifikasi sebelum tindakan
dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)

Apakah ada bukti dilakukan

time-out sebelum operasi

Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.5 penapisan pasien dengan
risiko jatuh

Apakah dilakukan analisis dan

tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien
jatuh
5 Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.4.1 pelaporan insiden keselamatan
pasien

Apakah ada Laporan insiden

internal,analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut insiden

Apakah ada KAK pendidikan

dan pelatihan atau Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Apakah ada Bukti pelaksanaan

Diklat atau Workshop mutu
dan keselamatan pasien pada
semua nakes pemberi asuhan

Auditor :
Endar Retnowati
1 ……………………………. 1
Yunida Noviany
2 …………………………… 2
Sri Suryati
3 ………………………….. 3
 ikanita Wijayanti
4 …………………………….. 4
Lina Sektiani
5 ………………………………. 5
Nia Trinugraheni
6 ……………………………….
 No dokumen :
T INTERNAL

Fakta di
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
SOP 2015, SK
tidak ada

Ada
Tidak ada

Ada tetapi tidak dipakai

Tidak ada
Ada

Tidak ada ceklist sebelum tindakan

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Audetee
…………………………… ………………………………………
……………………………. …………………………………….
……………………………. ……………………………………
………………………….. …………………………………….
…………………………… ……………………………………
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : Keselamatan Pasien

Auditor : Nia Tri Nugraheni
Tgl Audit : 3 Desember 2022

Standar/
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur
Audit Dokumen
1. Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.3.1 identifikasi pasien?

Apakah Dilakukan prosedur

tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)

2 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.2 komunikasi efektif
Apaka ada Bukti dilakukan
komunikasi efektif/SBAR dalam
pemberian asuhan ( CPPT
rekam medis)

Apakah ada Bukti komunikasi

saat serah terima pasien (form
serah terima pasien)

3 Standar Apakah ada SK daftar obat dan

Akreditasi 5.3.3 SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

Apakah ada Bukti pengawasan

dan pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

4 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.4 Penandaan lokasi pra
operasi/tindakan medis
4 Standar
Akreditasi 5.3.4

Apakah ada Bukti proses

verifikasi sebelum tindakan
dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)

Apakah ada bukti dilakukan

time-out sebelum operasi

Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.5 penapisan pasien dengan
risiko jatuh

Apakah dilakukan analisis dan

tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien
jatuh
5 Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.4.1 pelaporan insiden keselamatan
pasien

Apakah ada Laporan insiden

internal,analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut insiden

Apakah ada KAK pendidikan

dan pelatihan atau Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Apakah ada Bukti pelaksanaan

Diklat atau Workshop mutu
dan keselamatan pasien pada
semua nakes pemberi asuhan

Auditor :
Endar Retnowati
1 ……………………………. 1
Yunida Noviany
2 …………………………… 2
Sri Suryati
3 ………………………….. 3
 ikanita Wijayanti
4 …………………………….. 4
Lina Sektiani
5 ………………………………. 5
Nia Trinugraheni
6 ……………………………….
 No dokumen :
T INTERNAL

Fakta di
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
SOP ada, SK tidak
ada

Ada
Tidak ada

Ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Ada

Ada

Tidak ada

Ada .

Tidak ada

Ada

Belum ada

Tidak ada

Audetee
…………………………… ………………………………………
……………………………. …………………………………….
……………………………. ……………………………………
………………………….. …………………………………….
…………………………… ……………………………………
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : Keselamatan Pasien

Auditor :
Tgl Audit : 25 Nopember 2022

Standar/
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur
Audit Dokumen
1. Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.3.1 identifikasi pasien?

Apakah Dilakukan prosedur

tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)

2 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.2 komunikasi efektif
Apaka ada Bukti dilakukan
komunikasi efektif/SBAR dalam
pemberian asuhan ( CPPT
rekam medis)

Apakah ada Bukti komunikasi

saat serah terima pasien (form
serah terima pasien)

3 Standar Apakah ada SK daftar obat dan

Akreditasi 5.3.3 SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

Apakah ada Bukti pengawasan

dan pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

4 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.4 Penandaan lokasi pra
operasi/tindakan medis
4 Standar
Akreditasi 5.3.4

Apakah ada Bukti proses

verifikasi sebelum tindakan
dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)

Apakah ada bukti dilakukan

time-out sebelum operasi

Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.5 penapisan pasien dengan
risiko jatuh

Apakah dilakukan analisis dan

tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien
jatuh
5 Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.4.1 pelaporan insiden keselamatan
pasien

Apakah ada Laporan insiden

internal,analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut insiden

Apakah ada KAK pendidikan

dan pelatihan atau Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Apakah ada Bukti pelaksanaan

Diklat atau Workshop mutu
dan keselamatan pasien pada
semua nakes pemberi asuhan

Auditor :
Endar Retnowati
1 ……………………………. 1
Yunida Noviany
2 …………………………… 2
Sri Suryati
3 ………………………….. 3
 ikanita Wijayanti
4 …………………………….. 4
Lina Sektiani
5 ………………………………. 5
Nia Trinugraheni
6 ……………………………….
 No dokumen :
T INTERNAL

Fakta di
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
 .

Audetee
…………………………… ………………………………………
……………………………. …………………………………….
……………………………. ……………………………………
………………………….. …………………………………….
…………………………… ……………………………………
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : Keselamatan Pasien

Auditor : Nia Tri Nugraheni
Tgl Audit : 3 Desember 2022

Standar/
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur
Audit Dokumen
1. Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.3.1 identifikasi pasien?

Apakah Dilakukan prosedur

tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)

2 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.2 komunikasi efektif
Apaka ada Bukti dilakukan
komunikasi efektif/SBAR dalam
pemberian asuhan ( CPPT
rekam medis)

Apakah ada Bukti komunikasi

saat serah terima pasien (form
serah terima pasien)

3 Standar Apakah ada SK daftar obat dan

Akreditasi 5.3.3 SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

Apakah ada Bukti pengawasan

dan pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

4 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.4 Penandaan lokasi pra
operasi/tindakan medis
4 Standar
Akreditasi 5.3.4

Apakah ada Bukti proses

verifikasi sebelum tindakan
dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)

Apakah ada bukti dilakukan

time-out sebelum operasi

Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.5 penapisan pasien dengan
risiko jatuh

Apakah dilakukan analisis dan

tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien
jatuh
5 Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.4.1 pelaporan insiden keselamatan
pasien

Apakah ada Laporan insiden

internal,analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut insiden

Apakah ada KAK pendidikan

dan pelatihan atau Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Apakah ada Bukti pelaksanaan

Diklat atau Workshop mutu
dan keselamatan pasien pada
semua nakes pemberi asuhan

Auditor :
Endar Retnowati
1 ……………………………. 1
Yunida Noviany
2 …………………………… 2
Sri Suryati
3 ………………………….. 3
 ikanita Wijayanti
4 …………………………….. 4
Lina Sektiani
5 ………………………………. 5
Nia Trinugraheni
6 ……………………………….
 No dokumen :
T INTERNAL

Fakta di
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada .

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Audetee
…………………………… ………………………………………
……………………………. …………………………………….
……………………………. ……………………………………
………………………….. …………………………………….
…………………………… ……………………………………
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : Keselamatan Pasien

Auditor : Yunida Noviany
Tgl Audit : 1 Desember 2022

Standar/
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur
Audit Dokumen
1. Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.3.1 identifikasi pasien?

Apakah Dilakukan prosedur

tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)

Buku tindakan
2 Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.3.2 komunikasi efektif
Apaka ada Bukti dilakukan RM
komunikasi efektif/SBAR dalam
pemberian asuhan ( CPPT
rekam medis)

Apakah ada Bukti komunikasi Buku rujukan internal

saat serah terima pasien (form
serah terima pasien)

3 Standar Apakah ada SK daftar obat dan

Akreditasi 5.3.3 SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

Apakah ada Bukti pengawasan

dan pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

4 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.4 Penandaan lokasi pra
operasi/tindakan medis
4 Standar
Akreditasi 5.3.4

Apakah ada Bukti proses

verifikasi sebelum tindakan
dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)

Apakah ada bukti dilakukan

time-out sebelum operasi

Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.5 penapisan pasien dengan
risiko jatuh

Apakah dilakukan analisis dan

tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien
jatuh
5 Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.4.1 pelaporan insiden keselamatan
pasien

Apakah ada Laporan insiden

internal,analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut insiden

Apakah ada KAK pendidikan

dan pelatihan atau Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Apakah ada Bukti pelaksanaan

Diklat atau Workshop mutu
dan keselamatan pasien pada
semua nakes pemberi asuhan

Auditor :
Endar Retnowati
1 ……………………………. 1
Yunida Noviany
2 …………………………… 2
Sri Suryati
3 ………………………….. 3
 ikanita Wijayanti
4 …………………………….. 4
Lina Sektiani
5 ………………………………. 5
Nia Trinugraheni
6 ……………………………….
 No dokumen :
T INTERNAL

Fakta di
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit

dilakukan Ada catatan buku tindakan lengkap, RM

di RM ada Tertulis di RM

kan internal
 .

Ada buku

Audetee
…………………………… ………………………………………
……………………………. …………………………………….
……………………………. ……………………………………
………………………….. …………………………………….
…………………………… ……………………………………
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : Keselamatan Pasien

Auditor : Lina Sektiyani
Tgl Audit : 3 Desember 2022

Standar/
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur
Audit Dokumen
1. Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.3.1 identifikasi pasien?

Apakah Dilakukan prosedur

tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)

2 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.2 komunikasi efektif
Apaka ada Bukti dilakukan
komunikasi efektif/SBAR dalam
pemberian asuhan ( CPPT
rekam medis)

Apakah ada Bukti komunikasi

saat serah terima pasien (form
serah terima pasien)

3 Standar Apakah ada SK daftar obat dan SOP ada, SK tidak ada SOP ada tetapi masih
Akreditasi 5.3.3 SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

Apakah ada Bukti pengawasan Ada label Lasa dan High SOP penyimpanan obat
dan pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

4 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.4 Penandaan lokasi pra
operasi/tindakan medis
4 Standar
Akreditasi 5.3.4

Apakah ada Bukti proses

verifikasi sebelum tindakan
dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)

Apakah ada bukti dilakukan

time-out sebelum operasi

Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.5 penapisan pasien dengan
risiko jatuh

Apakah dilakukan analisis dan

tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien
jatuh
5 Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.4.1 pelaporan insiden keselamatan
pasien

Apakah ada Laporan insiden

internal,analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut insiden

Apakah ada KAK pendidikan

dan pelatihan atau Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Apakah ada Bukti pelaksanaan

Diklat atau Workshop mutu
dan keselamatan pasien pada
semua nakes pemberi asuhan

Auditor :
Endar Retnowati
1 ……………………………. 1
Yunida Noviany
2 …………………………… 2
Sri Suryati
3 ………………………….. 3
 ikanita Wijayanti
4 …………………………….. 4
Lina Sektiani
5 ………………………………. 5
Nia Trinugraheni
6 ……………………………….
 No dokumen :
T INTERNAL

Fakta di
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit

Ada SOP lama Ada SOP lama

Ada tapi masih tahun Dokumen tahun 2016

 .

Audetee
…………………………… ………………………………………
……………………………. …………………………………….
……………………………. ……………………………………
………………………….. …………………………………….
…………………………… ……………………………………
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : Keselamatan Pasien

Auditor : Lina Sektiyani
Tgl Audit : 3 Desember 2022

Standar/
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur
Audit Dokumen
1. Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.3.1 identifikasi pasien?

Apakah Dilakukan prosedur

tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)

2 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.2 komunikasi efektif
Apaka ada Bukti dilakukan
komunikasi efektif/SBAR dalam
pemberian asuhan ( CPPT
rekam medis)

Apakah ada Bukti komunikasi

saat serah terima pasien (form
serah terima pasien)

3 Standar Apakah ada SK daftar obat dan

Akreditasi 5.3.3 SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

Apakah ada Bukti pengawasan

dan pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika
dan high alert

4 Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.4 Penandaan lokasi pra
operasi/tindakan medis
4 Standar
Akreditasi 5.3.4

Apakah ada Bukti proses

verifikasi sebelum tindakan
dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)

Apakah ada bukti dilakukan

time-out sebelum operasi

Standar Apakah ada SK dan SOP

Akreditasi 5.3.5 penapisan pasien dengan
risiko jatuh

Apakah dilakukan analisis dan

tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien
jatuh
5 Standar Apakah ada SK dan SOP
Akreditasi 5.4.1 pelaporan insiden keselamatan
pasien

Apakah ada Laporan insiden

internal,analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut insiden

Apakah ada KAK pendidikan

dan pelatihan atau Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien.

Apakah ada Bukti pelaksanaan

Diklat atau Workshop mutu
dan keselamatan pasien pada
semua nakes pemberi asuhan

Auditor :
Endar Retnowati
1 ……………………………. 1
Yunida Noviany
2 …………………………… 2
Sri Suryati
3 ………………………….. 3
 ikanita Wijayanti
4 …………………………….. 4
Lina Sektiani
5 ………………………………. 5
Nia Trinugraheni
6 ……………………………….
 No dokumen :
T INTERNAL

Fakta di
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
SOP ada, SK tidak
ada

Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Audetee
…………………………… ………………………………………
……………………………. …………………………………….
……………………………. ……………………………………
………………………….. …………………………………….
…………………………… ……………………………………