I.

Berangkat dari : Kendari

(Tempat Kedudukan) : Blud uptd puskesmas lepo-lepo
Pada Tanggal : 14-03-2023
Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Lepo-Lepo

Lampiran :
Lembar Ke : I,II,III,IV
Kode No. :
Nomor :
drg. Eka Sulistianingrum
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) NIP .198403212009032002
II. Tiba Di : Posyandu nanga-nanga Berangkat dari : Posyandu Nanga-nanga
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Blud Uptd Puskesmas Lepo-lepo Pada Tanggal : 14-03-2023 Ke : Blud uptd puskesmas lepo-lepo
Jabatan : Lurah Baruga Pada Tanggal : 14-03-2023
2. Nama Pegawai yang diperintahkan NURSAYATI ARIF, AMK
Jabatan : Lurah Baruga
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Penata Tingkat I - III/d
menurut PP No.30 Tahun 2015
b. Jabatan / Instansi Programer Imunisasi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas _______________________________ _______________________________
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah kegiatan BOK (Dak Non
Fisik) dalam rangka pelayanan Imunisasi ( Imunisasi Rutin, antigen III. Tiba Di : Berangkat dari :
baru, BIAS, Sweeping, DOFU, Catch Up, ORI, BLF, dll ) diPosyandu / Pada Tanggal : Ke :
Sekolah / Pos Imunisasi Lainnya wilayah kerja BLUD UPTD Jabatan : Pada Tanggal :
Puskesmas Lepo-Lepo Jabatan :
5. Alat angkutan yang dipergunakan Lainnya
6. a. Tempat berangkat BLUD UPTD Puskesmas Lepo-lepo
b. Tempat tujuan Posyandu Nanga-nanga _______________________________ _______________________________
7. a. Lamanya Perjalanan dinas 1 Hari
b. Tanggal berangkat 14-03-2023 IV. Tiba Di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal harus kembali 14-03-2023
Jabatan : Pada Tanggal :
8. Pengikut Keterangan Jabatan :
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Blud Uptd Puskesmas Lepo-lepo
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003
APBN _______________________________ _______________________________
10. keterangan lain-lain
V Tiba Di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Dikeluarkan di : Kendari
Jabatan :
Tanggal : 14 Maret 2023
Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Lepo-Lepo

_______________________________ _______________________________

VI. Tiba Di : Kendari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) : Blud uptd puskesmas lepo-lepo perjalanan tersebut diatas telah benar dilakukan
Pada Tanggal : 14-03-2023 atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
drg. Eka Sulistianingrum Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Lepo-Lepo Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Lepo-Lepo
Pembina Tingkat I, Gol. IV/b
NIP.198403212009032002

drg. Eka Sulistianingrum drg. Eka Sulistianingrum

NIP 198403212009032002 NIP 198403212009032002
VII. Keterangan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberi SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK. Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974
Nomor B-296/MK/I/1974).

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Layanan BSrE