DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

I.PNS YANG DINILAI

1 Nama BETTY TAMBA, A.Md.Kep
2 NIP 19931024 202012 2 021
NIP. 19931024 202012 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Madya Darma TU / II c
4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

II. PEJABAT PENILAI

1 Nama MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR
2 NIP 19790916 2000501 1 007
NIP. 19790916 2000501 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Madya Wira TU / III c
4 Jabatan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum
5 Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

III. ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama Irianto, S.H., M.H.
2 NIP 19700104 200003 1 003
NIP.19700104 200003 1 003

3 Pangkat/Gol.Ruang Sena Wira TU/III d

4 Jabatan Kasubbag Umum Bidang Pembinaan
5 Unit Organisasi Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Februari s/d Juni 2021

Nama Pegawai : BETTY TAMBA, A.Md.Kep

NIP : 19931024 202012 2 021
Pangkat Golongan Ruang : Madya Darma TU / II c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

KEJAKSAAN TINGGI SUMATERA UTARA

TAHUN 2021
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI

1 Nama MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR 1 Nama
2 NIP 19790916 2000501 1 007 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Madya Wira TU / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum 4 Jabatan
Unit Kerja Unit Kerja
Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara
5 5

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/ OUTPUT

A UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
1 0.00 500

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

2 0.00 500

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
3 0.00 500

4 Memberikan oksigenasi sederhana 0.00 10

5 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.00 500

6 Melakukan perawatan luka 0.00 20

7 Memberikan dokumentasi tindakan keperawatan 0.00 500

Jumlah Angka Kredit 0.00

Pejabat Penilai,

MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

NIP. 19790916 2000501 1 007
 Atasan Pejabat Penilai,

Irianto, S.H.,
NIP.19700104 M.H.1 003
200003
II. PNS YANG DINILAI
Nama BETTY TAMBA, A.Md.Kep
NIP 19931024 202012 2 021
Pangkat/Gol.Ruang Madya Darma TU / II c
Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja
Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

TARGET

KUANT/ OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Apabila Pendidikan Sesuai Dengan bidang tugas bidan
25 % AK kenaikan pangkat
terampil ahli AK kredir kumulatif untuk pengang

Laporan hasil kajian keperawatan 100 5 bln

Catatan Keperawatan / Logbook 100 5 bln 100 100

0 15 AK Doktor (S-3)

Catatan Keperawatan / Logbook 100 5 bln 50 100

0 10 AK Magister (S-2)
Catatan Keperawatan / Logbook 100 5 bln 5 5 AK Sarjana (S-1) / Diploma IV 50 50

Catatan Keperawatan / Logbook 100 5 bln 20 II/c 20

4 0 AK Sarjana muda/Diploma III II/b

Catatan Keperawatan / Logbook 100 5 bln

Catatan Keperawatan / Logbook 100 5 bln

Jakarta, 1 Juli 2021

PNS Yang Dinilai,

BETTY TAMBA, A.Md.Kep

NIP. 19931024 202012 2 021
ir kumulatif untuk pengangkatan dan kenaikan jabatan

150 150 150 200 200

100 150 150 150 200 200

100 100 150 150 200 200

II/d 20 III/a 50 III/b 50 III/c 100 III/d 100

 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 1 Februari - 31 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEPERAWATAN

Laporan hasil
Laporan hasil kajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.00 500 kajian 100 5 bln - 0.00 450 90 5 bln -
keperawatan
keperawatan

Catatan Catatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 0.00 500 Keperawatan / 100 5 bln - 0.00 450 Keperawatan / 90 5 bln -
keperawatan
Logbook Logbook
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada Catatan Catatan
3 pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka 0.00 500 Keperawatan / 100 5 bln - 0.00 450 Keperawatan / 90 5 bln -
upaya preventif Logbook Logbook
Catatan Catatan
4 Memberikan oksigenasi sederhana 0.00 10 Keperawatan / 100 5 bln - 0.00 445 Keperawatan / 90 5 bln -
Logbook Logbook
Catatan Catatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
5 0.00 500 Keperawatan / 100 5 bln - 0.00 445 Keperawatan / 90 5 bln -
dalam rangka melakukan upaya promotif
Logbook Logbook

Catatan Catatan
6 Melakukan perawatan luka 0.00 20 Keperawatan / 100 5 bln - 0.00 445 Keperawatan / 90 5 bln -
Logbook Logbook
Catatan Catatan
7 Memberikan dokumentasi tindakan keperawatan 0.00 500 Keperawatan / 100 5 bln - 0.00 455 Keperawatan / 90 5 bln -
Logbook Logbook

Nilai Capaian SKP

Jakarta, 31 Juni 2021

Pejabat Penilai,
MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR
NIP. 19790916 2000501 1 007
 PENGHI- NILAI CAPAIAN
TUNGAN SKP persen waktpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

13 14

0 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

256.00 85.33 1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

256.00 85.33 1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

256.00 85.33 1 85.33 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
4616.00 1538.67 1 1538.67 0 #VALUE! 4450 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE!

255.00 85.00 1 85.00 0 #VALUE! 89 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

2391.00 797.00 1 797.00 0 #VALUE! 2225 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

257.00 85.67 1 85.67 0 #VALUE! 91 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
394.62 7
(Sangat Baik)

uni 2021
lai,
D ARDIANSA SIREGAR
16 2000501 1 007
#DIV/0!

0.0000 #VALUE! 256 256

256 256

256

256

4616

0.0000 #VALUE! 255 255

255 255

2391

0.0000 #VALUE! 257 257

257 257
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEJAKSAAN AGUNG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN FEBRUARI s.d JUNI 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A BETTY TAMBA, A.Md.Kep

b. NIP 19931024 202012 2 021

c. Pangkat, golongan ruang Madya Darma TU / II c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e. Unit Organisasi Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

b. NIP 19790916 2000501 1 007

c. Pangkat, golongan ruang Madya Wira TU / III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum

e. Unit Organisasi Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Irianto, S.H., M.H.

b. NIP 19700104 200003 1 003

c. Pangkat, golongan ruang Sena Wira TU/III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Umum Bidang Pembinaan

 e. Unit Organisasi Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 394.62 X 60% 236.77

1. Orientasi Pelayanan 87.00 (Baik)

2. Integritas 90.00 (Sangat Baik)

3. Komitmen 87.00 (Baik)

4 Disiplin 87.00 (Baik)

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 87.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 438.00 0

Nilai Rata-rata 87.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 87.60 X 40% 35.04

271.81
Nilai Prestasi Kerja
(Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

Nama Instansi Biro Umum Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : BETTY TAMBA, A.Md.Kep Nama MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR
NIP : 19931024 202012 2 021 NIP 19790916 2000501 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Madya Darma TU / II c Pangkat/Gol Ruang Madya Wira TU / III c
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum

Unit Kerja : Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Menyelenggarakan kegiatan Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Jumlah laporan/dokumen hasil kajian keperawatan individu
pelayanan keperawatan secara individu Kuantitas 500 Kegiatan
optimal yang meliputi asuhan
keperawatan, dan pengelolaan Prosentase tercapainnya jumlah laporan pengkajian keperawatan dasar
Kualitas 90 %
keperawatan. pada individu
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Jumlah catatan keperawatan/laporan komunikasi terapeutik dalam
asuhan keperawatan Kuantitas pemberian asuhan keperawatan 500 Logbook

Prosentase tercapainya jumlah catatan melakukan komunikasi

Kualitas 90 %
terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Memfasilitasi pengunaan alat alat
pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk Jumlah catatan keperawatan/ Logbook kegiatan penggunaan alat
Kuantitas 500 Logbook
mencegah resiko cidera pada individu dalam pengaman/pelindung fisik pada pasien
rangka upaya preventif
Prosentase tercapainya jumlah logbook pengunaan alat
Kualitas 90 %
pengaman/pelindung fisik pada pasien
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Memberikan oksigenasi sederhana Jumlah catatan keperawatan/Logbook tindakan pemberian oksigenasi
Kuantitas 10 Logbook
sederhana

Prosentase tercapainya Logbook tindakan pemberian oksigenasi

Kualitas 90 %
sederhana

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya Jumlah catatan keperawatan/laporan edukasi tentang Perilaku Hidup
promotif Kuantitas 500 Logbook
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif

Prosentase tercapainya jumlah catatan melakukan edukasi tentang

Kualitas Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 90 %
promotif
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Melakukan perawatan luka
Kuantitas Jumlah catatan keperawatan/ Logbook tindakanperawatan luka 20 Logbook

Kualitas Prosentase tercapainya Logbook tindakan perawatan luka 90 %

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Memberikan dokumentasi tindakan keperawatan Jumlah catatan keperawatan/ Logbook dokumentasi tindakan
Kuantitas 500 Logbook
keperawatan

Kualitas Prosentase tercapainya dokumentasi tindakan keperawatan 90 %

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Melaksanakan kegiatan yang Menjadi anggota profesi persatuan perawat Kuantitas Jumlah laporan kegiatan partisipasi aktif di organisasi 1 SK
mendukung tugas keperawatan nasional indonesia
Kualitas Persentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan evaluasi kegiatan 90 %
dalam organisasi
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Jakarta , 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kierja

BETTY TAMBA, A.Md.Kep MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

NIP. 19931024 202012 2 021 NIP. 19790916 2000501 1 007
 10
LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

Nama Instansi : Kejaksaan Agung Periode Penilaian : 1 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : BETTY TAMBA, A.Md.Kep Nama : MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR
NIP : 19931024 202012 2 021 NIP : 19790916 2000501 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Madya Darma TU / II c Pangkat/Gol Ruang : Madya Wira TU / III c

Jabatan : Perawat Terampil Jabatan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum

:

Unit Kerja : Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara
:

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Menyelenggarakan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Jumlah laporan/dokumen
kegiatan pelayanan hasil kajian keperawatan 0.001
keperawatan secara individu
dasar pada individu
optimal yang meliputi Jumlah catatan
asuhan keperawatan, dan keperawatan/laporan
pengelolaan keperawatan. Melakukan komunikasi terapeutik dalam komunikasi
0,001
pemberian asuhan keperawatan terapeutik dalam
pemberian asuhan
keperawatane

Jumlah catatan
keperawatan/ logbook
penggunaan alat alat
Memfasilitasi pengunaan alat alat pengamanan/pelindung
pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah resiko cidera pada individu dalam fisik pada pasien 0,001
rangka upaya preventif untuk mencegah risiko
cedera pada individu
dalam rangka upaya
preventif

Jumlah catatan
Memberikan oksigenasi sederhana keperawatan/ logbook
pemberian 0,001
oksigenasi sederhana

Jumlah catatan/Logbook
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup pemberian edukasi tentang
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya Perilaku Hidup Bersih dan 0,001
promotif Sehat dalam rangka
melakukan upaya promotif

Jumlah catatan
Melakukan perawatan luka keperawatan/ logbook
tindakan 0,001
perawatan luka

Jumlah catatan/ logbook

Memberikan dokumentasi tindakan keperawatan dokumentasi tindakan 0,001
keperawatan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Melaksanakan kegiatan
yang mendukung tugas
Menjadi anggota profesi ikatan bidan indonesia Kartu anggota 1.00
keperawatan

Jakarta, Juli 2021

Pengelola Kinerja,
 BETTY TAMBA, A.Md.Kep
NIP. 19931024 202012 2 021
 REVIEW RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF) BIDAN

Nama Instansi : Kejaksaan Agung Periode Penilaian :

1 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama BETTY TAMBA, A.Md.Kep Nama MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR
NIP 19931024 202012 2 021 NIP 19790916 2000501 1 007
Pangkat/Gol Ruang Madya Darma TU / II c Pangkat/Gol Ruang Madya Wira TU / III c
Jabatan Perawat Terampil Jabatan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum

Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

RENCANA KINERJA ATASAN REVIEW

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
INTERVENSI KINERJA
(1) (2) (3) (5) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA Catatan
1 Menyelenggarakan kegiatan Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Jumlah laporan/dokumen hasil kajian keperawatan perbaikan
Kuantitas 500 Kegiatan
pelayanan keperawatan secara individu ….......................
optimal yang meliputi asuhan ..
keperawatan, dan pengelolaan Prosentase tercapainnya jumlah laporan pengkajian
Kualitas 90 %
keperawatan. keperawatan dasar pada individu

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan Catatan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Jumlah catatan keperawatan/laporan komunikasi perbaikan
Kuantitas 500 Logbook
asuhan keperawatan terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan ….......................
Prosentase tercapainya jumlah catatan melakukan ..
Kualitas komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 90 %
keperawatan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Memfasilitasi pengunaan alat alat pengaman/pelindung Catatan
Jumlah catatan keperawatan/ Logbook kegiatan
fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera pada perbaikan
Kuantitas penggunaan alat pengaman/pelindung fisik pada 500 Logbook
individu dalam rangka upaya preventif ….......................
pasien
..

Prosentase tercapainya jumlah logbook pengunaan

Kualitas 90 %
alat pengaman/pelindung fisik pada pasien

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Catatan
Memberikan oksigenasi sederhana Jumlah catatan keperawatan/Logbook tindakan perbaikan
Kuantitas 10 Logbook
pemberian oksigenasi sederhana ….......................
..
Prosentase tercapainya Logbook tindakan pemberian
Kualitas 90 %
oksigenasi sederhana
 Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Catatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Jumlah catatan keperawatan/laporan edukasi tentang perbaikan
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Kuantitas Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka 500 Logbook
….......................
melakukan upaya promotif ..
Prosentase tercapainya jumlah catatan melakukan
Kualitas edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 90 %
dalam rangka melakukan upaya promotif

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Melakukan perawatan luka Kuantitas Jumlah catatan keperawatan/ Logbook 20 Logbook
tindakanperawatan luka
Prosentase tercapainya Logbook tindakan perawatan Catatan
perbaikan
Kualitas luka 90 % ….......................
..
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Memberikan dokumentasi tindakan keperawatan Jumlah catatan keperawatan/ Logbook dokumentasi
Kuantitas tindakan keperawatan 500 Logbook

Prosentase tercapainya dokumentasi tindakan Catatan

keperawatan perbaikan
Kualitas 90 % ….......................
..

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
Melaksanakan kegiatan yang Menjadi anggota profesi persatuan perawat nasional Jumlah laporan kegiatan partisipasi aktif di organisasi Catatan
indonesia Kuantitas 1 SK
mendukung tugas keperawatan perbaikan
Persentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan ….......................
Kualitas evaluasi kegiatan dalam organisasi 90 %
.......

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan

Pegawai Negeri Sipil Jakarta, 2 Januari 2021

Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

BETTY TAMBA, A.Md.Kep MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

NIP. 19931024 202012 2 021 NIP. 19790916 2000501 1 007
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK JF

Nama Instansi : Kejaksaan Agung Periode Penilaian : 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama BETTY TAMBA, A.Md.Kep Nama MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR
NIP 19931024 202012 2 021 NIP 19790916 2000501 1 007
Pangkat/Gol Ruang Madya Darma TU / II c Pangkat/Gol Ruang Madya Wira TU / III c

Jabatan Jabatan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum

Perawat Terampil
Unit Kerja Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara
Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara
OUTPUT BUTIR ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT
KEGIATAN KREDIT KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Menyelenggarakan Melakukan pengkajian keperawatan dasar Terkait/Tidak Terkait
kegiatan pelayanan Laporan 0.001
pada individu (Coret Salah Satu)
keperawatan secara
optimal yang meliputi Melakukan komunikasi terapeutik dalam Formulir Terkait/Tidak Terkait
asuhan keperawatan, dan 0,001
pemberian asuhan keperawatan persetujuan (Coret Salah Satu)
pengelolaan keperawatan.
Memfasilitasi pengunaan alat alat
pengaman/pelindung fisik pada pasien Terkait/Tidak Terkait
Logbook 0,001 (Coret Salah Satu)
untuk mencegah resiko cidera pada
individu dalam rangka upaya preventif

Terkait/Tidak Terkait
Memberikan oksigenasi sederhana Laporan 0,001 (Coret Salah Satu)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku

Terkait/Tidak Terkait
Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka Logbook 0,001 (Coret Salah Satu)
melakukan upaya promotif

Terkait/Tidak Terkait
Melakukan perawatan luka Logbook 0,001 (Coret Salah Satu)

Memberikan dokumentasi tindakan Terkait/Tidak Terkait

Logbook 0,001
keperawatan (Coret Salah Satu)

Menjadi anggota profesi ikatan bidan Terkait/Tidak Terkait

Kartu anggota 1.00
indonesia (Coret Salah Satu)

Jakarta , Desember 2021

Tim Penilai Angka Kredit

MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

19790916 2000501 1 007
 PENETAPAN SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF) BIDAN

Nama Instansi Periode Penilaian :1 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR Nama BETTY TAMBA, A.Md.Kep
NIP 19790916 2000501 1 007 NIP 19931024 202012 2 021
Pangkat/Gol Ruang Madya Wira TU / III c Pangkat/Gol RMadya Darma TU / II c
Jabatan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum Jabatan Perawat Terampil

Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Menyelenggarakan kegiatan Melakukan pengkajian
pelayanan keperawatan keperawatan dasar pada individu Kuantitas Jumlah laporan/dokumen hasil kajian keperawatan individu 500 Kegiatan
secara optimal yang meliputi
asuhan keperawatan, dan Prosentase tercapainnya jumlah laporan pengkajian
Kualitas 90 %
pengelolaan keperawatan. keperawatan dasar pada individu
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Melakukan komunikasi terapeutik Jumlah catatan keperawatan/laporan komunikasi terapeutik
dalam pemberian asuhan Kuantitas 500 Logbook
dalam pemberian asuhan keperawatan
keperawatan
Prosentase tercapainya jumlah catatan melakukan komunikasi
Kualitas 90 %
terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Memfasilitasi pengunaan alat alat Jumlah catatan keperawatan/ Logbook kegiatan penggunaan
pengaman/pelindung fisik pada Kuantitas 500 Logbook
alat pengaman/pelindung fisik pada pasien
pasien untuk mencegah resiko
cidera pada individu dalam rangka Prosentase tercapainya jumlah logbook pengunaan alat
upaya preventif Kualitas 90 %
pengaman/pelindung fisik pada pasien

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Memberikan oksigenasi Jumlah catatan keperawatan/Logbook tindakan pemberian
Kuantitas 10 Logbook
sederhana oksigenasi sederhana

Prosentase tercapainya Logbook tindakan pemberian

Kualitas 90 %
oksigenasi sederhana

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Jumlah catatan keperawatan/laporan edukasi tentang Perilaku
Melaksanakan edukasi tentang
Kuantitas Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 500 Logbook
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
promotif
dalam rangka melakukan upaya Prosentase tercapainya jumlah catatan melakukan edukasi
promotif Kualitas tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka 90 %
melakukan upaya promotif
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
Jumlah catatan keperawatan/ Logbook tindakanperawatan
Melakukan perawatan luka Kuantitas 20 Logbook
luka
Kualitas Prosentase tercapainya Logbook tindakan perawatan luka 90 %

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Memberikan dokumentasi Jumlah catatan keperawatan/ Logbook dokumentasi tindakan
tindakan keperawatan Kuantitas 500 Logbook
keperawatan

Kualitas Prosentase tercapainya dokumentasi tindakan keperawatan 90 %

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Melaksanakan kegiatan Menjadi anggota profesi persatuan Kuantitas Jumlah laporan kegiatan partisipasi aktif di organisasi 1 SK
yang mendukung tugas perawat nasional indonesia Persentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan evaluasi
keperawatan Kualitas 90 %
kegiatan dalam organisasi
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan
Jakarta , 1 Juli 2021
Pegawai Negeri Sipil Pejabat Penilai Kinerja
Yang dinilai

BETTY TAMBA, A.Md.Kep MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

NIP. 19931024 202012 2 021 NIP. 19790916 2000501 1 007
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
102.51 x 70% 71.76
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 100 (Baik)

2. Komitmen 105 (Baik)

3. Inisiatif Kerja 103 (Baik)

4. Kerjasama 108 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan 105 (Baik)
Tanggal, ………………….
6. Jumlah 521

7. Nilai rata – rata 104.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
8. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
104.20 x 30% 31.26
Kerja
103.02

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kementrian ../Dinas Pendidikan JANGKA WAKTU PENILAIAN

Kaur Rumah Tangga Bagian Umum BULAN : Juli s/d 31 Desember 2021
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

b.      N I P Err:509
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 19790916 2000501 1 007

d.      Jabatan/Pekerjaan Madya Wira TU / III c

e.      Unit Organisasi Kaur Rumah Tangga Bagian Umum

BETTY TAMBA, A.Md.Kep
Err:509
PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a BETTY TAMBA, A.Md.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P Err:509

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 19931024 202012 2 021

d.      Jabatan/Pekerjaan Madya Darma TU / II c

MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR
Err:509
e.      Unit Organisasi Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2022 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Dr. H. Mansur, MM

b.      N I P 19651019 198603 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

Dr. H. Mansur, MM
NIP. 19651019 198603 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Pengawas Madya
 e.      Unit Organisasi Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang

Ke Depan
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF) BIDAN
Nama Instansi : Kejaksaan Agung Periode Penilaian :
1 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama BETTY TAMBA, A.Md.Kep Nama MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR
NIP 19931024 202012 2 021 NIP 19790916 2000501 1 007
Pangkat/Gol Ruang Madya Darma TU / II c Pangkat/Gol Ruang Madya Wira TU / III c
Jabatan Perawat Terampil Jabatan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum
Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara
CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN KATEGORI NILAI
NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG/UNIT KERJA/ORGANISASI ASPEK CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI TERTIMBA
NG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
A. KINERJA UTAMA
1 Menyelenggarakan kegiatan pelayanan Melakukan pengkajian keperawatan dasar Kuantitas Jumlah laporan/dokumen hasil kajian keperawatan individu 500 Kegiatan 100% 100%
keperawatan secara optimal yang meliputi pada individu
asuhan keperawatan, dan pengelolaan
Kualitas Prosentase tercapainnya jumlah laporan pengkajian keperawatan dasar pada individu 90 % 100% 100% Baik Sangat Baik 110 108
keperawatan.
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 100% 100%
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Kuantitas Jumlah catatan keperawatan/laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 500 Logbook 100% 100%
pemberian asuhan keperawatan Prosentase tercapainya jumlah catatan melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
Kualitas 90 % 100% 100% Baik Sangat Baik 110 108
asuhan keperawatan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 100% 100%
Memfasilitasi pengunaan alat alat Jumlah catatan keperawatan/ Logbook kegiatan penggunaan alat pengaman/pelindung fisik pada
Kuantitas 500 Logbook 100% 100%
pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk pasien
mencegah resiko cidera pada individu dalam
Kualitas Prosentase tercapainya jumlah logbook pengunaan alat pengaman/pelindung fisik pada pasien 90 % 100% 100% Baik Baik 100 100
rangka upaya preventif

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 100% 100%

Memberikan oksigenasi sederhana Kuantitas Jumlah catatan keperawatan/Logbook tindakan pemberian oksigenasi sederhana 10 Logbook 100% 100%

Kualitas Prosentase tercapainya Logbook tindakan pemberian oksigenasi sederhana 90 % 100% 100% Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 100% 100%

Jumlah catatan keperawatan/laporan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Kuantitas 500 Logbook 100% 100%
rangka melakukan upaya promotif
Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan Prosentase tercapainya jumlah catatan melakukan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
upaya promotif Kualitas 90 % 100% 100% Baik Baik 100 100
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 100% 100%
Melakukan perawatan luka Kuantitas Jumlah catatan keperawatan/ Logbook tindakanperawatan luka 20 Logbook 100% 100%
Kualitas Prosentase tercapainya Logbook tindakan perawatan luka 90 % 100% 100% Baik Baik 100 100
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 100% 100%
Memberikan dokumentasi tindakan Jumlah catatan keperawatan/laporan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam
Kuantitas 500 Logbook 100% 110%
keperawatan rangka melakukan upaya promotif
Prosentase tercapainya jumlah catatan melakukan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Kualitas 90 % 100% 100% Sangat Baik Baik 100 100
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 100% 100%
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung Menjadi anggota profesi persatuan perawat Kuantitas Jumlah laporan kegiatan partisipasi aktif di organisasi 1 SK 100% 100%
tugas keperawatan nasional indonesia Kualitas 100% 100% Sangat Baik Baik 100 0.228
Persentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan evaluasi kegiatan dalam organisasi 90 %
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 bulan 100% 100%
NILAI AKHIR SKP 102.51

KETERANGAN PEJABAT PENILAI (Opsional)

Jakarta, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

NIP. 19790916 2000501 1 007
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR NAMA BETTY TAMBA, A.Md.Kep

NIP 19790916 2000501 1 007 NIP 19931024 202012 2 021

PANGKAT/GOL RUANG Madya Wira TU / III c PANGKAT/GOL RUANG Madya Darma TU / II c

JABATAN Kaur Rumah Tangga Bagian Umum JABATAN Perawat Terampil

UNIT KERJA Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara UNIT KERJA Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 102.51 (Sangat Baik)

B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90 (Baik)

1 Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2 Inisiatif Kerja 90 (Baik)

3 Komitmen 90 (Baik)

4 Kerjasama 90 (Baik)

5 Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS 97.5

C. IDE BARU 0.0

NILAI AKHIR 97.5

Jakarta, 31 Desember 2021

PNS yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

BETTY TAMBA, A.Md.Kep MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

NIP. 19931024 202012 2 021 NIP. 19790916 2000501 1 007
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR Nama BETTY TAMBA, A.Md.Kep

NIP NIP. 19790916 2000501 1 007 NIP NIP. 19931024 202012 2 021
Pangkat / Gol. Ruang Madya Wira TU / III c Pangkat / Gol. Ruang Madya Darma TU / II c

Jabatan Kaur Rumah Tangga Bagian Umum Jabatan Perawat Terampil

Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara Unit Kerja Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara

Tanggal Integrasi
Kerja 31 Desember 2021
Penilaian

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Februari - Juni 197.31

Juli - Desember 51.26

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 248.57

PREDIKAT
PREDIKAT SANGAT BAIK
INTEGRASI HASIL PERILAKU KERJA PNS TAHUN 2021
Februari - Juni 35.0
Juli - Desember 45.00
NILAI PERILAKU KERJA PNS TAHUN 2021 80.04
PREDIKAT

Jakarta, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

BETTY TAMBA, A.Md.Kep MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

NIP. 19931024 202012 2 021 NIP. 19790916 2000501 1 007
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NAMA : BETTY TAMBA, A.Md.Kep
NIP : 19931024 202012 2 021
PANGKAT/ GOL.RUANG : Madya Darma TU / II c
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR
NIP : 19790916 2000501 1 007
PANGKAT/ GOL.RUANG : Madya Wira TU / III c
JABATAN : Kaur Rumah Tangga Bagian Umum
UNIT KERJA : Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Irianto, S.H., M.H.
NIP : 19700104 200003 1 003
PANGKAT/ GOL.RUANG : Sena Wira TU/III d
JABATAN : Kasubbag Umum Bidang Pembinaan
UNIT KERJA : Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 248.57
NILAI PERILAKU KERJA : 80.04
NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 198.01
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 198.01
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Sangat Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH :
( BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Jakarta, 3 Januari 2022 11. Jakarta, 4 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

BETTY TAMBA, A.Md.Kep MUHAMMAD ARDIANSA SIREGAR

NIP. 19931024 202012 2 021 NIP. 19790916 2000501 1 007

12. Jakarta, Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja
 Irianto, S.H., M.H.
NIP.19700104 200003 1 003