Anda di halaman 1dari 1

APOTEK

SAWERIGADING
JL. Durian 1 No. 34 A Tanjung Redeb, Kab. Berau
Telp. 081346255637

SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR


No.

Mengajukan Pesanan Obat Prekursor kepada:


Nama PBF :
No. Telp :
Alamat :

Jenis Obat Prekursor yang dipesan adalah sebagai berikut:


Zat Aktif
No. Nama Obat Satuan Jumlah Ket
Prekursor
1.
2.
3.
4.
5.

Obat Prekursor tersebut akan dipergunakan untuk:


Nama Sarana : Apotek Sawerigading
Alamat : Jl. Durian 1 No. 34 A, Tanjung Redeb, Kab. Berau
No. SIA :

Tanjung Redeb,
Apoteker Pengelola Apotek

Apt. Muhammad Akbar, S.Farm


No. SIPA

Anda mungkin juga menyukai