Padang Lawas, Januari 2023

Hal : Permohonan Pindah Tugas Kepada Yth,

Bapak Bupati Padang Lawas
di –
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUSTIKA Am.Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Ngudiraharjo. 24 september 1987
NIP : 198709242010012015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk 1 / III b
Jabatan : Bidan Mahir

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten
Padang Lawas ke Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu, adapun maksud dan tujuan kepindahan
saya ini adalalah ikut suami serta jarak tempuh kerja dan tempat tinggal yang jauh.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini terlampir :

1. Analisis jabatan dan ABK
2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK Pangkat Terakhir dan SK Jabatan Terakhir
5. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir
6. Fotocopy kartu pegawai (Karpeg)
7. Daftar riwayat hidup
8. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar
9. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
10. Surat keterangan bebas temuan
11. Surat keterangan cacat kepolisian
12. Surat bebas narkoba

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya bapak dapat mengabulkannya dan atas
perhatian bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

RUSTIKA Am,Keb
NIP. 198709242010012015