RM.RI.

100
0

PERNYATAAN DO-NOT-RESUSCITATE (DNR)

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Tanggal Lahir/Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Rekam Medik :
DIAGNOSA :

STATUS RESUSITASI (jawab dengan “Ya” atau “Tidak”)

Apakah pasien ini bisa dilakukan resusitasi ?
Jika jawaban “Tidak” beri alasan
Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil
Pasien / Keluarga menolak dilakukan tindakan resusitasi
Alasan lain, sebutkan :
KOMUNIKASI (jawab dengan “Ya” atau “Tidak”)
Didiskusikan dengan pasien : jika tidak, beri alasan :
Didiskusikan dengan keluarga pasien :

Nama Dokter : jika tidak, beri alasan :

Alamat Lengkap Dokter :

Tanggal Peninjauan Ulang :

Tanggal &Waktu Penandatangan
/ / DNR berlaku DNR dibatalkan
Tanda Tangan dan Tanda Tangan dan
Nama Jelas Dokter Nama Jelas
/ / DNR berlaku DNR dibatalkan
Pasien/Keluarga
/ / DNR berlaku DNR dibatalkan