Anda di halaman 1dari 1

Nama: Nama:

Jabatan: Jabatan:

Kuesioner Pra Sosialsasi “Digitalisasi Laporan Kuesioner Pra Sosialsasi “Digitalisasi Laporan
Kegiatan Penyuluhan Bulanan Lingkup UPTD Kegiatan Penyuluhan Bulanan Lingkup UPTD
Puskesmas Panjalu Kabupaten Ciamis” Puskesmas Panjalu Kabupaten Ciamis”

1. Apakah Bapak/Ibu selalu melaksanakan 1. Apakah Bapak/Ibu selalu melaksanakan


penyuluhan minimal 1 x dalam 1 bulan: penyuluhan minimal 1 x dalam 1 bulan:
Ya / Tidak Ya / Tidak
2. Apakah kegiatan penyuluhan sebelumnya selalu 2. Apakah kegiatan penyuluhan sebelumnya selalu
dilaporkan? dilaporkan?
Ya / Tidak Ya / Tidak
3. Apakah memiliki email? 3. Apakah memiliki email?
Ya / Tidak Ya / Tidak
4. Apakah Bapak / Ibu Tahu Aplikasi Google Form? 4. Apakah Bapak / Ibu Tahu Aplikasi Google Form?
Ya / Tidak Ya / Tidak
5. Apakah Bapak / Ibu sebelumnya pernah 5. Apakah Bapak / Ibu sebelumnya pernah
menggunakan (mengisi) aplikasi Google Form? menggunakan (mengisi) aplikasi Google Form?
Ya / Tidak Ya / Tidak
Jika No 5 Ya, maka: Jika No 5 Ya, maka:
6. Apakah Google Form mudah digunakan? 6. Apakah Google Form mudah digunakan?
Ya / Tidak Ya / Tidak
7. Seberapa sering Bapak / Ibu menggunakan 7. Seberapa sering Bapak / Ibu menggunakan
aplikasi google form (mengisi): aplikasi google form (mengisi):
5 = Sangat Sering 5 = Sangat Sering
4 = Sering 4 = Sering
3 = Kadang-kadang 3 = Kadang-kadang
2 = Jarang 2 = Jarang
1 = Tidak Pernah 1 = Tidak Pernah

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Kuesioner Pra Sosialsasi “Digitalisasi Laporan Kuesioner Pra Sosialsasi “Digitalisasi Laporan
Kegiatan Penyuluhan Bulanan Lingkup UPTD Kegiatan Penyuluhan Bulanan Lingkup UPTD
Puskesmas Panjalu Kabupaten Ciamis” Puskesmas Panjalu Kabupaten Ciamis”

1. Apakah Bapak/Ibu selalu melaksanakan 1. Apakah Bapak/Ibu selalu melaksanakan


penyuluhan minimal 1 x dalam 1 bulan: penyuluhan minimal 1 x dalam 1 bulan:
Ya / Tidak Ya / Tidak
2. Apakah kegiatan penyuluhan sebelumnya selalu 2. Apakah kegiatan penyuluhan sebelumnya selalu
dilaporkan? dilaporkan?
Ya / Tidak Ya / Tidak
3. Apakah memiliki email? 3. Apakah memiliki email?
Ya / Tidak Ya / Tidak
4. Apakah Bapak / Ibu Tahu Aplikasi Google Form? 4. Apakah Bapak / Ibu Tahu Aplikasi Google Form?
Ya / Tidak Ya / Tidak
5. Apakah Bapak / Ibu sebelumnya pernah 5. Apakah Bapak / Ibu sebelumnya pernah
menggunakan (mengisi) aplikasi Google Form? menggunakan (mengisi) aplikasi Google Form?
Ya / Tidak Ya / Tidak
Jika No 5 Ya, maka: Jika No 5 Ya, maka:
6. Apakah Google Form mudah digunakan? 6. Apakah Google Form mudah digunakan?
Ya / Tidak Ya / Tidak
7. Seberapa sering Bapak / Ibu menggunakan 7. Seberapa sering Bapak / Ibu menggunakan
aplikasi google form (mengisi): aplikasi google form (mengisi):
5 = Sangat Sering 5 = Sangat Sering
4 = Sering 4 = Sering
3 = Kadang-kadang 3 = Kadang-kadang
2 = Jarang 2 = Jarang
1 = Tidak Pernah 1 = Tidak Pernah

Anda mungkin juga menyukai