PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI

Jl/ dr. Soebandi no. 124 telp. (0331) 487441/ FAX (0331) 487564
JEMBER

PERMOHONAN
MENGULANG KEPANITRAAN KLINIK
DI LAB/KSM THT RSD dr. SOEBANDI JEMBER
Kepada Yth :
Ka. Lab/ KSM THT
RSD dr. Soebandi Jember
di tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Denaneer Rahmadatu
NIM : 192011101028
Fakultas : Universitas Jember
Mengajukan permohonan untuk mengikuti ujian ulang Kepaniteraan Klinik di Lab/KSM
THT RSD Dr. Soebandi Jember pada tanggal 10 Januari 2022 – 16 Januari 2022. Sebagai bahan
pertimbangan saya sampaikan bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani Kepaniteraan
Klinik maupun ujian ulang di Lab/SMF lain.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih.

Mengetahui Jember, 5 Januari 2022

Ketua Komkordik Pemohon

Prof.dr. Bambang Suhariyanto, Sp. KK(K) Denaneer Rahmadatu

 LEMBAR PERSETUJUAN
Untuk mengulang Kepaniteraan Klinik di Lab/KSM THT
Tanggal 10 Januari 2022 – 16 Januari 2022

dr. Maria Kwarditawati, Sp.THT-KL