PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF

Jalan. Dr. wahidin Sudirohusodo Nomor 48, Sungguminasa, Telepon 0411-866536
Website : rsudsyekhyusuf.gowakab.go.id, email : rsugowa_syekhyusuf@yahoo.com , Kode Pos 92111

Nama Lengkap : …………………………………………. Tanggal Lahir : ………………………………………..

No. Rekam Medis : …………………………………………. Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan Ruangan : …………………………………………... Lembar Ke :

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO JATUH NEONATUS

DILAKUKAN
No
TINDAKAN PENCEGAHAN Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
.
Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
1. Memasang gelang risiko jatuh
2. Memasang tanda risiko jatuh pada tempat tidur atau inkubator bayi
3. Mendekatkan tempat tidur bayi dengan ibu
4. Memastikan lantai dan alas kaki tidak licin
5. Melakukan orientasi ruangan pada orang tua/ keluarga bayi
6. Memastikan selalu ada pendamping
7. Melakukan kontrol rutin oleh perawat/bidan
8. Bila dirawat dalam inkubator atau infant warmer, pastikan semua
jendela terkunci dan pengaman bed terpasang
9. Memberikan edukasi kepada orang tua /keluarga
Catatan : Untuk pertanyaan item 1-9 diisi dengan tulisan Ya atau Tidak
 Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
Evaluasi : apakah terjadi insiden jatuh?
 Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Nama Petugas
Paraf Petugas