ASUHAN KEPERAWATAN OKSIGENASI

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Mata kuliah : pkdm

Dosen pengampu : Heni marlina Riskawaty,Ners.M.kep
Di susun oleh kelompok 2
1. M.Taufikurrahman (118STYC22)
2. Lalu ziyyan indra maulana (091STYC22)
3. Lalu wahyu dirgantara aji (090STYC22)
4. Lalu habiburrahman (089STYC22)
5. M.dodik Rahman hidayat (097STYC22)
6. M.Aditya (096STYC22)
7. Juan dani (080STYC22)
8. M.Muizzul Islam
9. M.Ridwanullah (
10. Linda isnaini jannati (093STYC22)
11. Lathifa dhiya murfida (311STYC22)
12. Ida farihan (073STYC22)
13. Khairunnufus (086STYC22)
14. Nur farianti (130STYC22)
15. Martini (111STYC22)
16. Nila andriani (080STYC22)
17. Nirmala Putri (126STYC22)
18. Nirmala Khaerani (125STYC22)
19. Mariska Dwi Naning Cahyani(108STYC22)
20. Jaitun (078STYC22)

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG S1 2022/2023
 Asuhan Keperawatan Oksigenasi
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

1. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 14 november 2022 pukul 10.00
WITA Diruang Muzdalifah Rumah Sakit Islam Mataram.
1. Identitas
Nama klien : Ny.A
Umur : 19 Tahun
No. MR : 010105
Jenis kelami : Perempuan
Suku/ bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Keperawatan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Lembar
Tgl pengkajian : 14 November 2022 pukul 10.00 WIB
Penanggung jawab :
Nama : Tn .W
Umur : 20
Hubungan dengan pasien : Saudara
Suku/ bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan :-

2.Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Ny.A mengeluhkan sesak nafas dan batuk berdahak tidak kunjung
sembuh lebih dari satu bulan, dahak berwarna kuning.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny.A mengatakan sesak nafas dan batuk batuk tidak kunjung sembuh
lebih dari satu bulan, mengeluarkan dahak berwarna kuning, dianjurkan
 dokter untuk periksa laboratorium, sesak napas, sesak ketika batuk, nyeri
dada,berkeringat pada malam hari, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 82
x/menit, pernapasan 28 x/menit, suhu 37,1ºC, posisi semi fowler. Ny.A
mengatakan tidak tahu apa penyakit yang dideritanya sekarang dan tidak
tahu apa penyebabnya. Ny.A datang tidak memakai masker dan meludah
sembarangan. Keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit Ny.A
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
Ny.A mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny.A mengatakkan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
yang sama dengan yang diderita Ny.A.
3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural -Spiritual
Pola Bernapas:
a. Sebelum Sakit
Ny.A mengatakan bisa bernapas dengan normal
b. Saat Sakit
Ny.A mengatakan selama sakit Ny,A merasa sering
bangun malam karena batuk dan sesak bernapas.
Pola Makan -Minum:
a.Sebelum Sakit
Ny.A mengatakan sering mengonsumsi sayur dan kacang kacangan
b.Saat Sakit
Ny.A Tidak ada nafsu untuk makan
Pola Eliminasi:
a.Sebelum Sakit
Ny.A mengatakan bisa melakukan elimasi dengan normal seperti biasanya
b.Saat Sakit
Ny.A Mengatakan jarang melakukan eliminasi urin dan BAK
Pola Aktivitas &Latihan
a.Sebelum Sakit
Ny.A Mengtakan bisa melakukan kegiatan sehari hari seperti biasanya
b.Saat Sakit
Ny,A Mengatakan aktivitas terbatas
Pola Istirahat &Tidur
a.Sebeleum Sakit
Ny.A Mengatakan bisa tidur dengan nyaman
b.Saat Sakit
Ny,A Mengatakan sering terbangun tengah malam dan jam tidur berkurang
Pola Berpakain :
a.Sebelum Sakit
Ny.A Mengatakan sering menggunakan baju yang pas di badan
b.Saat Sakit
Ny,A Menggunakan pakaian yg kebesaran dan longgar
Pola Rasa Nyaman:
a.Sebelum Sakit
Ny.A bisa nyaman bernafas
b.Saat Sakit
Ny.A Tidak merasa nyaman akibat batuk
Pola Aman:
a.Sebelum Sakit
Ny.A Merasa tenang
b.Saat Sakit
Ny.A Merasa cemas dengan batuk yg di rasakan
Pola Kebersihan Diri:
a.Sebelum Sakit
Ny.A Mengatakan bisa melakukan perawatan diri secara teratur
b.Saat Sakit
Ny.A Jarang melakukan perawatan diri
Pola Komunikasi:
a.Sebelum Sakit
Ny.A sering berbicara dengan keluarga
b.Saat Sakit
Ny.A Jarang berkomunukasi karna batuk
 Pola Beribadah:
a.Sebelum Sakit
Ny.A Solat dan beribadah kepada Allah swt.
b.Saat sakit
Ny.A beribadah kepada allah dengan kondisi kurang sehat
Pola Produktifitas:
a.Sebelum Sakit
Ny.A mengatakan aktif dalam produktifitas
b.Saat Sakit
Ny.A mengatakan tidak aktif
Pola Rekreasi:
a.Sebeleum Sakit
Ny.A mengatakan jarang melakukan rekreasi
b.Saat Sakit
Ny.A kesulitan berpergian karena masih sering batuk
Pola Kebutuhan Belajar:
a.Saat Sakit
Ny.A Mengatakan paling sering belajar mandiri pada malam hari
b.Saat Sakit
Ny.A Kesulitan dalam beljar dan tidak fokus karna sakit
4. Data Psikososial dan Spiritual
a. Data Psikososial
Ny.A mengatakan sua bergaul dengan tetangga sekitar.
b. Data Spiritual
Ny.A adalah seorang muslim, Ny.A beribadah dengan cara sholat dan
berdoa, Ny.A berharap penyakitnya cepat sembuh.
5. Data Lingkungan
Ny.A mengatakan tinggal di rumah petak berdempet-dempet, ventilasi ada
tapi sedikit, ruangan lembab.
6. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 82x/ menit
Frekuensi pernapasan : 28x/ menit
Suhu tubuh : 37,10 C
a. Kulit
Inspeksi:Turgor kulit Ny.A elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada
hiperpigmentasi dan bersih, tidak sianosis
Palpasi:Tidak ada benjolan
Perkusi:-
Auskultasi-
b. Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala Ny.A mesosephal, kepala tampak bersih, tidak
berbau,tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Palpasi:Tidak ada nyeri tekan
Perkusi:-
Auskultasi-
c. Mata
Inspeksi:Reflek pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
Palpasi:-
Perkusi:-
Auskultasi:-
d. Hidung
Inspeksi & Palapasi:Bentuk hidung Ny A simetris, hidung Ny A tampak
bersih, tidak ada polip hidung. Terdapat pernafasan cuping hidung.
Perkusi:-
Auskultasi:-
e. Telinga
Inspeksi & Palpasi:Telinga Ny A simetris antara telinga kiri dan telinga
kanan, telinga Ny A tampak bersih, tidak ada tanda peradangan di telinga.
Perkusi:-
Auskultasi:-
f. Mulut
Inspeksi & Palpasi:Bibir Ny A tampk tidak sianosis, mukosa mulut Ny A
lembab, tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Perkusi:-
Auskultasi:-
g. Leher
Inspeksi & Palpasi :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ditemukan distensi vena jugularis.
Perkusi:-
Auskultasi:-
h. Dada
Paru-Paru :
Inspeksi : Bentuk dada elips, RR : 28 x / menit
Palpasi : ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vocal fremitus
teraba kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : Ronkhi
Jantung : Bunyi jantung I (normal) bunyi jantung II (normal)
i. Perut
Inspeksi : Tidak terdapat luka operasi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan adanya massa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus normal 10 x / menit,
7. Program Pengobatan Medis
Pada tanggal 30 Maret 2020 Ny A diberikan obat batuk GG, pada tanggal
31 Maret 2019 Ny A terdiagnosa Tb Paru dan mendapatkan pengobatan
OAT Kategori I 1 x sehari 3 tablet.
8. Data Fokus
a. Data Subjektif:
1) Ny.A mengatakan batuk tidak kunjung sembuh lebih dari satu bulan.
2) Ny.A mengatakan batuk berdahak berwarna kuning.
3) Ny.A mengatakan sesak napas bila batuk
 4) Ny.A mengatakan nyeri dada
5) Ny.A mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya.
6) Keluarga Ny A mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
yang diderita Ny A
7) Ny A mengatakan tinggal di rumah petak berdempet-dempet,
ventilasi ada sedikit, ruangan lembab.
b. Data Objektif
1) Pernapasan : 28 x/menit
2) Suara napas : ronkhi
3) Ny A tampak bingung ketika ditanya tentang penyakitnya.
4) Keluarga Ny A tampak tidak mengerti ketika ditanya tentang
penyakit yang diderita Ny A
5) Ny A tampak tidak menutup mulutnya saat batuk
6) Ny A tampak tidak memakai masker
7) Keluarga Ny A tampak tidak memakai masker

9. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

Data subjektif Produksi secret Ketidakefektifan
a. Ny.AMengatakan meningkat bersihan jalan
sesak nafas dan nafas
batuk yang tidak
kunjung sembuh 1. Batuk produktif

lebih dari satu 2. Batuk berdahak

bulan.
b. Ny.A Batuk
Secret sukar
berdahak
 berwarna kuning dikeluarkan
c. Ny.A
mengatakan
Ketidakefektifan
sesak nafas pada bersihan jalan nafas
saat batuk dan
nyeri dada
Data Objektif:
a. Ny.A Batuk (+)
b. Sputum (+)
warna kuning
c. Suara nafas
ronkhi
d. Pemeriksaan
sputum / dahak
dengan
BTA(bakteri
tahan asam)
positif
e. Pernapasan:
28x/menit

10.Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya

11.Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keerawatan

O keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Berikan O2
bersihan jalan tindakan keperawatan dengan
nafas selama 3 x 24 jam menggunakan
berhubungan bersihan jalan napas nasal
dengan obstruksi efektif dengan kriteria untuk
jalan nafas : hasil: memfasilitasi

spasme jalan a. Mendemonstrasikan suction

nafas, sekresi batuk efektif dan nasotrakeal

suara b. Gunakan alat
tertahan,
nafas yang bersih, yang
banyaknya
tidak ada sianosis dan steril setiap
mukus, adanya
dyspneu (mampu melakukan
jalan nafas
mengeluarkan tindakan
buatan, sekresi
sputum, c. Anjurkan pasien
bronkus, adanya
mampu bernafas untuk
eksudat di
dengan mudah, tidak istirahat dan
alveolus, adanya ada pursed lips) napas
benda asing di b. Menunjukkan jalan dalam setelah
jalan nafa nafas yang paten kateter
(klien tidak merasa dikeluarkan dari
tercekik, irama nafas, nasotrakeal
frekuensi pernafasan d. Monitor status
dalam rentang oksigen
normal, pasien
tidak ada suara nafas Airway
abnormal) Management
c. Mampu a. Buka jalan nafas,
mengidentifikasikan guanakan teknik
dan mencegah faktor chin
yang dapat lift atau jaw
menghambat jalan thrust bila

nafas perlu
b. . Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
c. Lakukan
fisioterapi
 dada jika perlu
d. Keluarkan sekret
dengan batuk
atau
suction
e. Auskultasi suara
nafas,
catat adanya
suara
tambahan
f. Monitor respirasi
dan
status O2

12. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Perkembangan

Hari/tanggal/jam Diagnosa Implementasi Paraf

keperawatan
14,November Ketidakefektifan a. Memberikan O2
2022 bersihan jalan dengan menggunakan
Pukul:12.30 WIB nafas berhubungan nasal

dengan Obstruksi Menggunakan alat

jalan nafas : yang steril setiap

melakukan tindakan
spasme jalan nafas,
b. Menganjurkan pasien
sekresi tertahan,
untuk istirahat dan
banyaknya mukus,
napas dalam
adanya jalan nafas
c. Memonitor status
buatan, sekresi
oksigen pasien
bronkus, adanya
d. Mengajarkan pasien
eksudat di
dan keluarga
alveolus, adanya
bagaimana cara
benda asing di
melakukan batuk
jalan nafas efektif
Airway Management
a. Memposisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
b. Mengeluarkan sekret
dengan batuk at
suction

Kurang c. Menjelaskan
Pengetahuan patofisiologi dari
berhubungan penyakit dan
dengan bagaimana hal ini
keterbatasan berhubungan dengan
kognitif, anatomi dan fisiologi,
interpretasi dengan cara yang
terhadap informasi tepat.
yang salah, d. Menggambarkan
kurangnya tanda dan gejala yang
keinginan untuk biasa muncul pada
mencari informasi, penyakit, dengan cara
tidak mengetahui yang tepat
sumber-sumber e. Menggambarkan
informasi proses penyakit,
dengan cara yang
tepat
f. Menginstruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
 cara yang tepat

Risiko infeksi b/d a. Membersihkan

penurunan system lingkungan setelah
imun, aspek kronis dipakai pasien lain
penyakit b. Mempertahankan
teknik isolasi
c. Membatasi
pengunjung bila perlu
d. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
e. Mengguunakan baju,
sarung tangan sebagai
alat pelindung
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
a. Mendorong istirahat
b. Menginstruksikan
pasien untuk minum
obat secara teraturh.
Menginstruksikan
pasien untuk
menggunakan maske

Ketidakefektifan a. Menganjurkan pasien

bersihan jalan untuk istirahat dan
nafas berhubungan napas dalam
dengan Obstruksi b. Mengajarkan keluarga
jalan nafas : bagaimana cara
spasme jalan nafas, melakukan batuk

sekresi tertahan, efektifan

banyaknya mukus, Airway Management

a. Mengeluarkan sekret
adanya jalan nafas dengan batuk atau
buatan, sekresi suction
bronkus, adanya
eksudat di
alveolus, adanya
benda asing di
jalan nafas

Risiko infeksi b/d a. Mencuci tangan setiap

penurunan system sebelum dan sesudah
imun, aspek kronis tindakan keperawatan
penyakit. b. Mengguunakan baju,
sarung tangan sebagai
alat pelindung
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
a. Mendorong masukkan
nutrisi yang cukup
b. Mendorong istirahat
c. Menginstruksikan
pasien untuk minum
obat secara teratur
d. Menginstruksikan
pasien untuk
menggunakan masker

Ketidakefektifan a. Menganjurkan pasien

bersihan jalan untuk istirahat dan
nafas berhubungan napas dalam
dengan Obstruksi b. Mengajarkan keluarga
jalan nafas : bagaimana cara
spasme jalan nafas, melakukan batuk
sekresi tertahan, efektif
 banyaknya mukus, Airway Management
adanya jalan nafas a. Melakukan fisioterapi
buatan, sekresi dada
bronkus, adanya b. Mengeluarkan sekret
eksudat di dengan batuk atau
alveolus, adanya suction

11.Evaluasi

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

/Jam keperawatan
Ketidakefektifan S : Ny A mengatakan masih
bersihan jalan sesak
nafas napas
berhubungan O:
dengan 1. Frekuensi napas 24
Obstruksi jalan x/menit
nafas : 2. Terpasang oksigen
spasme jalan 3 liter
nafas, 3. Batuk masih
sekresi tertahan, disertai dahak
banyaknya berwarna kuning
mukus, 4. Posisi semi fowler
adanya jalan nafas A : Masalah Belum
buatan, sekresi Teratasi
bronkus, adanya P : Lanjutkan intervensi
eksudat di
alveolus,
adanya benda
asing di
jalan nafas
Kurang S : Ny A dan keluarga
Pengetahuan mengatakan sudah
berhubungan paham tentang
dengan penyakit yang
keterbatasan dideritanya
kognitif, O : Ny A dan keluarga
interpretasi tampak
terhadap paham apa yang
informasi yang dijelaskan.
salah, A : Masalah teratasi
kurangnya P : Intervensi dihentikan
keinginan
untuk mencari
informasi, tidak
mengetahui
sumber
sumber informasi.

Risiko infeksi b/d S : Ny A mengatakan masih

penurunan system batuk
imun, aspek kronis Ny A mengatakan
penyakit. tidak
terbiasa
pakai masker
O:
 :Frekuensi
napas 24
x/menit
 : Ny A
masih
batuk
masih
dahak
 berwarna
kuning
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervens

Ketidakefektifan S : Ny A mengatakan masih

bersihan jalan sesak
nafas napas
berhubungan O:
dengan  Frekuensi napas 23
Obstruksi jalan x/menit
nafas :  Bunyi napas ronkhi
spasme jalan A: Bersihan jalan napas
nafas, teratasi sebagian
sekresi tertahan, P : Lanjutkan Intervensi
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di
alveolus,
adanya benda
asing di
jalan nafas

Risiko infeksi b/d S :

penurunan system 1. Ny A mengatakan
imun, aspek tidak
krones penyakit. terbiasa pakai
masker
2. Ny A mengatakan
 sudah
minum obat
O:
1. Ny A tidak
menggunakan
masker
2. Suhu ruangan
lembab
3. Anggota
keluarga dalam
rumah 5 orang
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Ketidakefektifan S : Ny A mengatakan sudah

bersihan jalan tidak
nafas sesak napas, batuk
berhubungan sudah
dengan berkurang
Obstruksi jalan O: Frekuensi napas
nafas : 21x/menit
spasme jalan A: Masalah teratasi
nafas, P: Hentikan Intervensi
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di
alveolus,
adanya benda
asing di
jalan nafas

Risiko infeksi b/d S :

penurunan system 1. Ny A mengatakan
imun, aspek kronis sudah agak
penyakit. terbiasa pakai
masker
2. Ny A mengatakan
sudah cuci
tangan setelah
bersin.
3. Ny A mengatakan
mengeluarkan
dahak di kloset
4. Ny A mengatakan
sudah
minum obat
teratur
O:
1. Ny A sudah
menggunakan
masker
2. Suhu ruangan
sudah tidak
Lembab
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi