Anda di halaman 1dari 1

HIMPUNANMAHASISAWAD3KEPERAWATANUNIV

ERSITASAIRLANGGA
SURABAYA

SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama Lengkap :…………………………………………………………………………..
NIM :.………………………………………………………………………….
Kelas : Gresik/Lamongan (*coret salah satu)

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Setelah diterima menjadi anggota Himpunan Mahasiswa D3 Keperawatan Universitas
Airlangga, saya bersedia, mematuhi tata tertib tertulis maupun tidak tertulis dan
mengikuti semua aktivitas Himpunan Mahasiswa D3 Keperawatan Universitas
Airlangga.
2. Apabila tidak dapat melaksanakan pernyataan yang tersebut diatas, saya bersedia
menyelesaikan tanggung jawab sampai masa kepengurusan HIMA 2023 berakhir dan
bertanggung jawab menerima sanksi apabila semasa menjalankan tugas tidak dilakukan
dengan baik.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………...

Mengetahui,
Ketua HIMA Calon HIMA

Materai 10000

Salsabilla Aina Sa'ada ………………..


NIM : 152111913157 NIM

Anda mungkin juga menyukai