Lampiran 1

JADWAL PELAKSANAAN PROPOSAL DAN PENELITIAN

Nama : Hairun Nita

NIM : 1710053088

Judul Penelitian :Gambaran Dukungan Keluarga Pada Penderita CKD (Cronic

Kidney Disease) Yang Menjalani Terapi Hemodialisa Di
RSUD A. W. Sjahranie

Dosen Pembimbing : Sholichin S.kp M.kep

No Kegiatan Januari Febuari Maret April Mei Juni

2019 2019 2019 2019 2019 2019
1 Pengajuan Judul Penelitian

2 Penyusunan Proposal bab 1 s/d

bab3
3 Pendaftaran Ujian Proposal KTI

4 Sidang Proposal KTI

5 Perbaikan Proposal KTI

6 Pengambilan Data

7 Bimbingan Penyusunan Hasil

penelitian
8 Pendaftaran Hasil Penelitian KTI

9 Ujian Hasil Penelitian KTI

10 Perbaikan Hasil penelitian KTI

11 Pengumpulan Hasil KTI dan

pengumuman Nilai hasil KTI
12 Evaluasi KTI
 Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di tempat -

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswi Program Studi D3
Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda, yaitu :

Nama : Hairun Nita

NIM : 1710053088

Akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Dukungan Keluarga Pada Penderita
CKD (Cronic Kidney Disease) Yang Menalani Terapi Hemodialisa”

Penelitian ini tidak berakibat merugikan bagi responden. Kerahasiaan semua informasi
yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian, apabila
Bapak/Ibu tidak bersedia menjadi responden maka peneliti tidak akan memaksa dan
menghargai keputusan Bapak/Ibu dan apabila Bapak/Ibu menyetujui maka saya mohon untuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab seluruh pertanyaan yang telah tersedia.
Atas kesediaan Bapak/Ibu dalam membantu kelancaran penelitian ini, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

Hairun Nita
1710053088
 Lampiran 3

INFORMED CONSENT
(Surat Persetujuan Setelah Penjelasan)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan serta menyadari manfaat dari penelitian dengan judul
“Gambaran Dukungan Keluarga Pada Penderita CKD (Cronic Kidney Disease) yang
Menjalani Terapi Hemodialisa”. menyatakan
(BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*)
Ikut serta sebagai responden, dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam
bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya apa yang saya
informasikan dijamin kerahasiaanya.
(*)coret yang tidak perlu
Samarinda, Mei 2019
Peneliti Responden

Hairun Nita
1710053088
 Lampiran 4

Protokol Intervensi Penelitian

Persiapan Penelitian : 1. Mempersiapkan alat dan bahan untuk meneliti seperti alat
tulis (bulpoin dan kuesioner).

Pelaksanaan penelitian : 1. Melakukan bina hubungan saling percaya (BHSP)

2. Menjelaskan tujuan penelitian kepada responden

3. Meminta persetujuan kepada responden

4. Apabila responden telah setuju untuk mengisi kuesioner

maka responden harus menandatangani surat persetujuan
sebagai responden

5. Selama responden mengisi kuesioner, peneliti melakukan

mendokumentasikan

Penutup : 1. Mengucapkan terimakasih

 Lampiran 5

Lembar Biodata

1. Jenis kelamin : Laki-laki

` Perempuan

2. Usia : ........ tahun

3. Tempat tinggal : ...............................................

4. Tinggal bersama keluarga : ya tidak

5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pegawai Negeri

Petani Karyawan Swasta

Lain-lain, sebutkan ……….

6. Pendidikan : Tidak Sekolah

SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

7. Status Perkawinan : Belum Menikah

Menikah

Janda

Duda
 Lampiran 6

Lembar Kuesioner

Selalu Sering Kadang- Tidak

No Dukungan
(4) (3) kadang (2) pernah (1)
Dukungan emosional
1. Keluarga mendampingi pasien dalam
perawatan
2. Keluarga tetap memperhatikan keadaan pasien
selama pasien sakit
3. Keluarga berusaha mendengarkan setiap kali pasien
mengeluh
4. Keluarga dengan ramah membantu pasien untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Dukungan instrumental
5. Keluarga menyediakan waktu dan fasilitas jika
pasien memerlukan untuk keperluan pengobatan
6. Keluarga berperan aktif dalam setiap pengobatan
dan perawatan
7. Keluarga bersedia membiayai perawatan dan
pengobatan pasien
8. Keluarga mencarikan kebutuhan sarana dan
peralatan yang pasien perlukan
Dukungan informasi/pengetahuan
9. Keluarga tidak memberitahu mengenai hasil
pemeriksaan dokter
10. Keluarga mengingatkan pasien untuk minum obat
dan diet makanan yang dianjurkan
11. Keluarga memberikan informasi pada pasien tentang
hal-hal yang bisa memperburuk penyakit pasien.
12. Keluarga menjelaskan kepada pasien setiap pasien
bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang
 penyakitnya.
Dukungan penghargaan
13. Keluarga memberi pujian ketika pasien melakukan
sesuai yang dikatakan dokter
14. Keluarga berusaha mensupport pasien dalam
pengobatan
15. Keluarga berusaha menghibur pasien setiap kali
pasien sedih