Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN MAYANG
DESA SUMBERKEJAYAN
SURAT
NO. Reg : 470/……./26.2006/2023
KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada :

Hari : Senin

Tanggal : 22 Februari 2016

Di : Jember

Telah lahir seorang anak ke 3 (Tiga)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Bernama : MUHAMMAD NUR FATTAH

Dari seorang ibu bernama : WINARSIH

Alamat : Dusun Krajan Rt. 003 Rw. 007 Desa Sumber Kejayan –
Mayang – Jember

Istri dari : YUSUF TOMIN

Surat keterangan ini dibuat atas dasar sebenarnya.

Sumber Kejayan, 07 Februari 2023

Kepala Desa Sumber Kejayan

YASIN

Anda mungkin juga menyukai