Nama Pasien: Tn. Z No.

RM : 1518
Jenis Kelamin: L Tgl Lahir : 15 / 02 / 1990 /Thn/Bln/Hr
Ruang/Kelas: Cempaka, III Tgl Masuk: 01 April 2021
Jam : 06.00

N Jam / SOAPIE
o tggl
1. 31-3-21 Dx leperawatan deficit nutrisi b/d ketidak mampuan mencerna makanan

07.00 S : klien mengatakan lemas

07.10 O : k/u lemah, tampak pucat, Td : 100/70 N: 70x/menit RR: 22x/menit S : 37,7℃
07.20 A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
07.30 P : intervensi dilanjutkan
07.40 I : Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi :
1. Anjurkan diet yang di progamkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi utnuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
08.40 E : - Lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pernafasan membaik
- Suhu badan membaik

14.00 S : klien mengatakan masih lemas

14.20 O : k/u k/u lemah, tampak pucat, Td : 100/70 N: 70x/menit RR: 22x/menit S : 37,7℃
14.40 A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
15.00 P : intervensi dilanjutkan
15.20 I : Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
16.20 Edukasi :
1. Anjurkan diet yang di progamkan
 Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi utnuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
E : - lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pernafasan membaik
- Suhu badan membaik

21.30 S : klien mengatakan masih lemas

21.50 O : k/u lemah, tampak pucat, Td : 100/70 N: 70x/menit RR: 22x/menit S : 37,7℃
22.10 A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
22.30 P : intervensi dilanjutkan
22.50 I : Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi :
1. Anjurkan diet yang di progamkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi utnuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
23.50 E : - lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pernafasan membaik

Timbang Terima

Shif.... Shif....

(..................) (..................)
2. 1-4-21 S: klien mengatakan lemas agak berkurang
07.00 O : k/u sedikit membaik, Td : 110/80 N : 85x/menit RR : 20x/menit S: 37℃
07.20 A : masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
07.40 P : intervemsi dilanjutkan
08.00 I : Observasi :
08.20 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi :
1. Anjurkan diet yang di progamkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi utnuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
E : - lemah menurun
09.20 - Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pernafasan membaik

14.00 S: klien mengatakan lemas agak berkurang

14.15 O : k/u sedikit membaik, Td : 110/90 N : 88x/menit RR : 20x/menit S: 37℃
15.30 A : masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
14.45 P : intervemsi dilanjutkan
15.00 I : Obsevasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi :
1. Anjurkan diet yang di progamkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi utnuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
16.00 dibutuhkan
E : - lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pernafasan membaik

21.00 S: klien mengatakan lemas agak berkurang

21.20 O : k/u sedikit membaik, Td : 130/80 N : 96x/menit RR : 20x/menit S: 37℃
21.40 A : masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
22.00 P : intervemsi dilanjutkan
22.20 I : Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
 Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi :
1. Anjurkan diet yang di progamkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi utnuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
23.20 E : - lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pernafasan membaik
Timbang Terima

Shif.... Shif....

(..................) (..................)

3. 2-3-21 S: klien mengatakan lemas agak berkurang

07.00 O : k/u sedikit membaik, Td : 130/80 N : 95x/menit RR : 20x/menit S: 36℃
07.20 A : masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
07.40 P : intervemsi dilanjutkan
08.00 I : Observasi :
08.20 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi :
1. Anjurkan diet yang di progamkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi utnuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
09.20 E : - lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pernafasan membaik

14.00 S: klien mengatakan badannya sudah tidak lemas

14.30 O : k/u sedikit membaik, Td : 130/80 N : 95x/menit RR : 20x/menit S: 36℃
15.00 A : masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
15.30 P : intervemsi dilanjutkan
16.00 I : Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
 Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi :
1. Anjurkan diet yang di progamkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi utnuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
17.00 E : - lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pernafasan membaik

21.00 S: klien mengatakan badannya sudah tidak lemas

21.30 O : k/u sedikit membaik, Td : 110/80 N : 85x/menit RR : 20x/menit S: 37℃
22.00 A : masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
22.30 P : intervemsi dilanjutkan
23.00 I : Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Monitor asupan makanan
Terapeutik :
1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi :
1. Anjurkan diet yang di progamkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi utnuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
24.00 E : - lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Pernafasan membaik

Timbang Terima

Shif.... Shif....

(..................) (..................)