Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id.

Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.

Kepada:
Tim Verifikator Data Pokok
Up. Wakil Dekan II Fakultas Ilmu Sosial
Gedung C7 Lt. 2 Kampus UNNES Sekaran
Gunungpati Semarang 50229

Pengirim:
SHENDY WIBOWO PUTRO
FAKULTAS ILMU SOSIAL
Ngagel,grogolan RT/RW 2/5 Kelurahan Ngagel,cepoko
Kecamatan
59158

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
A1 FIS

DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nama : SHENDY WIBOWO PUTRO

Nomor Pendaftaran : 423418889

Jalur Penerimaan : SNBP

Program Studi : Ilmu Politik S1

Fakultas : Ilmu Sosial

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2023

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
 DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2023

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SHENDY WIBOWO PUTRO

Nomor Peserta : 423418889
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

........................................, 05 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

SHENDY WIBOWO PUTRO

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan : Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan Ngagel,cepoko Kecamatan
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Mukti wibowo, Ibu: Kaswati
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Pemerintahan, Ibu: Tidak Bekerja
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 4.000.000, Ibu: Rp. 0
Alamat : Ngagel,grogolan RT/RW 2/5 Kelurahan Ngagel,cepoko Kecamatan 59158
No. Telepon/HP : 081395029483
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : SHENDY WIBOWO PUTRO
Nomor Peserta : 423418889
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 4.000.000
(terbilang: empat juta rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 0 orang anak yang masih
sekolah/kuliah, dari 1 bersaudara sebesar Rp. 140.000 (terbilang: seratus empat puluh ribu rupiah).

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 05 April 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT)

Cap basah

(.......................................) (.......................................)

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Mukti wibowo

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Mukti wibowo, Ibu: Kaswati
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Pemerintahan, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Ngagel,grogolan RT/RW 2/5 Kelurahan Ngagel,cepoko Kecamatan 59158
No. Telepon/HP : 081395029483

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : SHENDY WIBOWO PUTRO
Nomor Peserta : 423418889

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 05 April 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Mukti wibowo, Ibu: Kaswati
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Pemerintahan, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Ngagel,grogolan RT/RW 2/5 Kelurahan Ngagel,cepoko Kecamatan 59158
No. Telepon/HP : 081395029483

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : SHENDY WIBOWO PUTRO
Nomor Peserta : 423418889

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 05 April 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:28
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Mukti wibowo, Ibu: Kaswati
Pekerjaan : Ayah: Pegawai Pemerintahan, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Ngagel,grogolan RT/RW 2/5 Kelurahan Ngagel,cepoko Kecamatan 59158
No. Telepon/HP : 081395029483

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : SHENDY WIBOWO PUTRO
Nomor Peserta : 423418889

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 05 April 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Mukti wibowo
Alamat Rumah : Ngagel,grogolan RT/RW 2/5 Kelurahan Ngagel,cepoko Kecamatan
59158
No. Telepon/HP : 081395029483
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Pemerintahan
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : SHENDY WIBOWO PUTRO
Nomor Peserta : 423418889
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial
No. Telepon/HP : 0895422548413

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 05 April 2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

Mukti wibowo

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
 Form 5

DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : SHENDY WIBOWO PUTRO

Tempat Lahir : PATI

Tanggal Lahir : 13 Agustus 2005

Alamat (Jalan/Desa) : Ngagel,grogolan

RT : 2

RW : 5

Kelurahan : Ngagel,cepoko

Kecamatan : Kec. Dukuhseti - Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah

Kode Pos : 59158

Email : shendywibowo28b@gmail.com

Nomor Handphone : 0895422548413

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3318201308050001

Nomor Telepon Rumah : -

Nomor HP Orang Tua/Wali : 081395029483

Anda Anak ke Berapa? : 6

Berapa Saudara yang Anda : 5

Miliki?

Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Jika isian diisi

- Agama : Islam

Golongan Darah : O

Status Sipil : Belum Kawin

Alamat Kos : Belum mendapatkan kos

Nomor KIS-JKS : 0000092763279

NISN : 0053369734

Penyandang Disabilitas? : Tidak

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
No Nama Jenjang NPSN Status Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Instansi Pendidikan Instansi Kelulusan Ada)
Pendidikan

1 SD NGAGEL. SD/Sederajat 20316138 Negeri 2017

01

2 MTS SMP/Sederaj 69726379 Swasta 2020

MANAHIJUL at
HUDA

3 MAN 2 PATI SMA/Sederaj 20363139 Negeri 2023 MA IPS

at

C. INFORMASI KELUARGA

Nama Ayah/Wali : Mukti wibowo

Status Ayah/Wali : Hidup

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : Kaswati

Status Ibu/Wali : Hidup

Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SD Sederajat

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Pegawai Pemerintahan

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Pegawai Pemerintahan

- Nama Instansi : Sekolah SD

- Jenis : Guru

Jika isian Jenis diisi Guru

- Tingkatan : PNS Golongan 4

Deskripsi Pekerjaan : Pensiunan guru SD PNS golongan empat Pendidikan terakhir

Ayah/Wali SPG(sekolah Pendidikan Guru)

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak Bekerja

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak bekerja Ibu Rumah Tangga Pendidikan terkahir SD sederajat

NIK Ayah : 3318201005470001

NIK Ibu : 3318207112630013

Nomor KK : 3318203007070024

D. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

1 Jumlah orang yang tinggal serumah 3 Ayah,ibu,anak

2 Jumlah saudara kandung 0 Kosong

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang 0 Tidak punya

kuliah saudara kandung,2
saudara tiri pernah
kuliah dan
sekarang sudah
berkeluarga semua

4 Jumlah saudara kandung sekolah 0 Kosong

E. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan

1 Laki-laki 0000-00-00

F. INFORMASI RUMAH

No Jenis Informasi Isian Keterangan

1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri

2 Tahun Perolehan Rumah 1980

3 Sumber Listrik PLN

4 Daya Listrik (watt) 450

5 Luas Tanah (m2) 3,900

6 Luas Bangunan (m2) 192

7 NJOP/Meter (Tanah) 36,000

8 Bahan Atap Rumah Kayu Atap rumah berupa

genteng

9 Bahan Lantai Rumah Keramik

10 Bahan Tembok Rumah Tembok semen dan kayu Sebagain tembok

semen dan
sebagian kayu

11 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 33 Desa ngagel

kecamatan
dukuhseti
kabupaten pati

G. KONDISI RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Dinding Ruang Utama Dinding kayu (bilik) Sebagian ada yang

kayu dan tembok

2 Lantai Ruang Utama Keramik Keramik semua

3 Atap Genting tanah liat Genteng

4 Kamar Mandi Lantai keramik dan dinding plaster Keramik dinding

plester

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
No Bagian Kondisi Keterangan

5 Dapur Lantai plaster, peralatan dapur lengkap Plester,peralatan

cukup lengkap

6 Ruang Tamu Kursi tamu yang baik, interior seadanya Kursi tamu yang
baik,interior cukup
rapi

7 Ruang Tengah/Keluarga Kursi, interior seadanya Ditambah TV ada

kasur busa

8 Ruang Tidur Lesehan Lesehan springbed

9 Teras Kursi teras, interior baik Hanya kursi saja

10 Garasi Interior seadanya dan garasi sedang Garasi cukup

baik,rapi dan luas

H. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Mandi Dalam rumah dan hanya 1 ruang

2 Cuci Dalam rumah, peralatan lengkap dan baik

3 Kakus Dalam rumah dan hanya 1 ruang

4 Sumber Air PAM dan artesis/sumur Menggunakan

sanyo dan sumur
pribadi

5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 0

6 Listrik/Penerangan 450 VA

7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per 50,000

Bulan

8 Rata-rata Biaya Rekening Pulsa 60,000

Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga

9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per 50,000 Wifi

Bulan untuk Sekeluarga

I. LINGKUNGAN RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Taman Tidak punya Bunga yang

ditanam di luar
rumah

2 Pagar Tidak punya Tidak ada,

3 Jalan Masuk Beton/Aspal/Paving blok, lebar 4 s.d 5 meter Letak rumah

dipinggir jalan,dan
berupa cor,

4 Selokan Air Aliran air lancar, berbahan dasar beton

J. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
No Bagian Kondisi Keterangan

1 Meja Kursi Ruang Tamu Bahan dan desain biasa

2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa

3 Meja Kursi Ruang Keluarga Bahan dan desain biasa

4 Meja Kursi Ruang Makan Bahan dan desain sederhana Kursi biasa

5 Meja Kursi Teras Bahan dan desain sederhana

6 Tempat Tidur Spring bed biasa Spring bed dan

kasur busa

7 Meja Rias Tidak punya

8 TV Layar berwarna dan kondisi baik Tv tabung

9 VCD/DVD Player dan Sound System Tidak punya

10 Dispenser Air Tidak punya Memakai teko

11 Kulkas 1 pintu, kualitas baik Kulkas keluaran

tahun lama

12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya

13 Kipas Angin 2 buah

14 Alat Dapur Kurang lengkap, baik Cukup,hanya

beberapa saja yang
tidak punya

15 Mesin Cuci Model lama, kualitas sedang

16 Harga Komputer PC 0

17 Harga Laptop 4,200,000 Belum beli

18 Harga Smartphone/Tablet PC 1,700,000

K. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 4,000,000

tunjangan) ayah/wali

2 Pendapatan lain di luar pendapatan rutin 0 Tidak ada

(Ayah/Wali)

3 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 0 Tidak ada

tunjangan) ibu/wali

4 Pendapatan di luar pendapatan rutin 0 Tidak ada

(Ibu/Wali)

5 Total hutang 0 Tidak ada

6 Cicilan hutang per bulan 0 Tidak ada

7 Total piutang 0 Tidak ada

8 Cicilan piutang per bulan 0 Tidak ada

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
No Uraian Isian Keterangan

9 Pengeluaran Pokok per bulan 2,000,000

10 Pengeluaran Transportasi per bulan 300,000

11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 140,000

12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 90,000

13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 100,000

L. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)

No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

1 Sawah 0

2 Tanah/Ladang/Kebun 0

3 Ternak 0

4 Deposito/Tabungan/Giro 30,000,000

5 Perhiasan 2,000,000

6 Lainnya (Sebutkan di Kolom Keterangan) 0 Punya 1 tambak

dan selalu
disewakan

M. SARANA TRANSPORTASI

No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

1 Semua Mobil yang Dimiliki 1 Mobil bekas

keluaran tahun
2011dan jarang
dipakai

2 Semua Motor yang Dimiliki 2 Honda supra 2006

dan honda beat
2015

3 Semua Sepeda yang Dimiliki 3 Sepeda ontel

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
N. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Tuliskan Hal yang Perlu : Tidak punya saudara kandung,yang ada saudara tiri semuanya sudah
Dilaporkan berkeluarga Pendidikan ayah hanya SPG (Sekolah Pendidikan Guru)
setara SMA Ayah punya 1 tambak dan selalu disewakan

O. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

P. PEMINATAN

No Peminatan Bidang Keterangan

1 Minat Organisasi Tidak ada

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.

Terima kasih.

Orang Tua/Wali Pemohon ................................, 05 April 2023

Pemohon

Mukti wibowo SHENDY WIBOWO PUTRO

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:29
 Form 6

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Mukti wibowo
Alamat Rumah : Ngagel,grogolan RT/RW 2/5 Kelurahan Ngagel,cepoko Kecamatan
59158
No. Telepon/HP : 081395029483
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Pemerintahan
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : SHENDY WIBOWO PUTRO
Nomor Peserta : 423418889
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial
No. Telepon/HP : 0895422548413

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan
menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.

Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

................................, 05 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

Mukti wibowo

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
 Form 7

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SHENDY WIBOWO PUTRO

Nomor Peserta : 423418889
Program Studi : Ilmu Politik S1
Fakultas : Ilmu Sosial

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

................................, 05 April 2023

Hormat Saya,

SHENDY WIBOWO PUTRO

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG

No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali)

yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW
yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat
bagi yang bekerja di sektor informal

2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian

pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir

3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir

4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal

orang tua/wali tiga bulan terakhir

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang
masih berlaku

6 Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu

Indonesia Sehat/Askes

7 Foto rumah dari luar dan dari dalam

Foto rumah tampak depan
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar mandi
Foto kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah

8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) kepemilikan rumah/ tanah

9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan

Bermotor) yang dimiliki

10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT),

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)

11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau

Keterangan Beasiswa

12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal
yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa
SMA/SMK/MA

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
 No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki)

14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun

2016 (apabila memiliki)

15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang

(apabila memiliki)

16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

........................................, 05 April 2023

Verifikator Calon Mahasiswa

____________________________________ SHENDY WIBOWO PUTRO

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
 LAMPIRAN
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Foto rumah dari gang/jalan masuk

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Foto panorama ruang tamu

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Foto dapur

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Foto ruang makan/keluarga/tengah

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Foto kamar mandi

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir (seluruh
rumah yang dimiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Scan/Foto semua PBB yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
Scan/Foto SPT orang tua, kartu NPWP orang tua (apabila memiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30
 Dokumen ini dicetak oleh 423418889 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 14:59:30

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)