TUGAS PENGGANTI PKPA

PRAKTIKUM II
Kajian Administrasi Resep, Copy Resep Dan Etiket

Nomor Kode Resep : 01

Tanggal Skrinig : 18 April 2020

A. Kajian Administrasi
Skrining 1
Ket.
Asal Usul Resep
Ada Tidak Ada
Nama dokter penulis resep Dr. Fulan, Sp. A 
Alamat dokter/klinik Jl. Kertamukti No. 100, 
Ciputat
No. Telpon dokter/klinik – 
SIP Dokter – 
Tanda tangan / paraf dokter Tercantum 

1
 Tanggal penulisan resep – 
Skrining 2
Ket.
Asal Usul Resep
Ada Tidak Ada
Nama pasien Fulaniah 
Umur pasien – 
Jenis kelamin – 
Berat badan – 
Alamat – 

Skrining 3. Obat-Obat yang Diminta

Nama Nama Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Indikasi Ket.
Dagang Generik Sediaan Sediaan Terapi
Pamol - Sirup Paracetamol 1 botol Dosis Analgetik, Tidak
Syr 120 mg/ 5 resep: 3 x antipiretik diketahui
ml 60 ml sehari 1 umur / BB
sendok teh pasien
(5 ml) sehingga
tidak
Dosis diketahui
literatur: ketepatan
Anak: 6-12 dosis.
thn: 2-4
sendok
takar 5 ml
Anak 1-5
thn: 1-2
sendok
takar 5 ml
Anak <1
thn: 0,5 – 1
sendok
takar 5 ml,
3 x sehari
- Azitromicin Tablet Azitromicin 3 tablet Dosis Antibiotik Tidak
500 mg resep: 1 x diketahui
sehari 1 umur / BB
bungkus pasien
sehingga
Dosis tidak
literatur: diketahui
dws: 500 ketepatan

2
 mg 1 x dosis.
sehari
Anak >6
bulan: 10
mg/kgBB /
hr (1 x
sehari)
Selama 3
hari

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

B. Perhitungan Resep Racikan

Azitromicin 500 mg tab = 1 x 3 = 3 tablet
Cara Kerja : Digerus 3 tablet Azitromicin 500 mg tab ad homogen, lalu di bagi
menjadi 3 bungkus

3
C. Copy Resep

APOTEK DWI FARMA

Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019

COPY RESEP
No. Resep : 01
Tanggal resep :-
Dibuat tanggal : 18 April 2020
Dari dokter : Dr. Fulan
Pro : Fulaniah
Umur :-
BB :-

R/ Pamol Syr fls No I

S 3 dd 1 cth
det
R/ Azitromicin 500 mg tab No. I
m.f. pulv dtd No. III
S 1 dd 1 pulv
det

Pondok Cabe,
PCC

Sucita Dwi Ananda, S.

Farm., Apt

4
D. Etiket

APOTEK DWI FARMA

Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019
No. 1 Tgl : 18 April 2020
Nama : Fulaniah ………… thn

3 x sehari 1 sendok teh (5ml)

Sesudah Makan
Diminum Jika Demam
(Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak)
Nama / jumlah obat : Pamol Syr / 1 botol
Tgl. Kadaluarsa : September 2021
(Tanya Obat, Tanya Apoteker)

APOTEK DWI FARMA

Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019
No. 1 Tgl : 18 April 2020
Nama : Fulaniah ………… thn

1 x sehari 1 Bungkus
Sesudah Makan
Diminum Sampai Habis
(Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak)
Nama / jumlah obat : Azitromicin tab / 3 bungkus
Tgl. Kadaluarsa : Oktober 2021
BUD : September 2020
(Tanya Obat, Tanya Apoteker)

5
Nomor Kode Resep : 02
Tanggal Skrinig : 18 April 2020

A. Kajian Administrasi
Skrining 1
Ket.
Asal Usul Resep
Ada Tidak Ada
Nama dokter penulis resep Dr. Santoso, Sp, A 
Alamat dokter/klinik Jl. WR. Supratman No. 
86, Tangerang Selatan
No. telpon dokter/klinik 021 – 74175478 
SIP dokter 503/1497/IV/2009 

6
 Tanda tangan / paraf dokter Tercantum 
Tanggal penulisan resep 21 Maret 2017 

Skrining 2
Ket.
Asal Usul Resep
Ada Tidak Ada
Nama pasien Alifah 
Umur pasien - 
Jenis kelamin - 
Berat badan - 
Alamat Pondok Ranji 

Skrining 3. Obat-Obat yang Diminta

Nama Nama Bentuk Kekuatan Jumlah Dosis Indikasi Ket.
Dagang Generik Sediaa Sediaan Terapi
n
Tempra - Sirup Paracetamol 160 1 botol Dosis Analgetik Tidak
Syr mg/5 ml 60 ml resep: 3 x , diketahui
sehari 1 antipiretik umur / BB
sendok pasien
teh (5ml) sehingga
jika tidak
demam diketahui
ketepatan
Dosis dosis.
literatur:
anak 6-8
thn: 2
sendok
takar (10
ml)
Anak 4-5
thn: 1,5
sendok
takar (7,5
ml)
Anak 2-3
thn: 1
sendok
takar (5
ml), tiap

7
 4 jam
Cefspan - Sirup Cefixime 100 1 botol Dosis Antibiotic Tidak
Susp mg/5 ml 30 ml resep: 2 x diketahui
sehari ¼ umur / BB
sendok pasien
teh (1,25 sehingga
ml) tidak
diketahui
Dosis ketepatan
literatur: dosis.
2 x sehari
1,5-3
mg/kg
BB
Actifed - Sirup Tiap 5 ml 1 botol Dosis Flu, Pilek, Tidak
Plus mengandung resep: 3 x Batuk diketahui
Expectoran Triprolidine HCl sehari ¼ Berdahak umur / BB
Syr 1,25 mg, sendok pasien
Pseudoephedrine teh (1,25 sehingga
HCl 30 mg, ml) tidak
Guaphenesin diketahui
100 mg Dosis ketepatan
literatur: dosis.
Anak
>12 thn:
3 x sehari
1 sendok
takar (5
ml)
Anak 6-
12 thn: 3
x sehari
½ sendok
takar (2,5
ml)

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

8
B. Copy Resep

APOTEK DWI FARMA

Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019

COPY RESEP
No. Resep : 02
Tanggal resep : 21 Maret 2017
Dibuat tanggal : 18 April 2020
Dari dokter : Dr. Santoso, Sp, A
Pro : Alifah
Umur :-
BB :-

R/ Tempra Syr 160 mg/5 ml No I

S 3 dd cth I prn demam
det
R/ Cefspan Susp 100 mg/5 ml No I
S bdd cth ¼
det
R/ Actifed Plus Expectorant syr 60 ml No I
S tdd cth ¼
nedet

Pondok Cabe,
PCC

Sucita Dwi Ananda, S.

Farm., Apt

9
C. Etiket

APOTEK DWI FARMA

Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019
No. 2 Tgl : 18 April 2020
Nama : Alifah ………… thn

3 x sehari 1 sendok teh (5ml)

Diminum Jika Demam
Sesudah Makan
(Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak)
Nama / jumlah obat : Tempra Syr / 1 botol
Tgl. Kadaluarsa : Januari 2022
(Tanya Obat, Tanya Apoteker)

APOTEK DWI FARMA

Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019
No. 2 Tgl : 18 April 2020
Nama : Alifah ………… thn

2 x sehari ¼ sendok teh (1,25 ml)

Sesudah Makan
Diminum Sampai Habis
(Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak)
Nama / jumlah obat : Cefspan Syr / 1 botol
Tgl. Kadaluarsa : Desember 2021
(Tanya Obat, Tanya Apoteker)

10
 PRAKTIKUM IV

Nomor Kode Resep : 03

Tanggal Skrinig : 9 Maret 2020

11
 A. Kajian Administrasi
Skrining 1
Ket.
Asal Usul Resep
Ada Tidak Ada
Nama dokter penulis resep Dr Budi, Sp. PD 
Alamat dokter/klinik Jl. Kertamukti No 100, 
Ciputat
No. telpon dokter/klinik 021 – 79432222 
SIP dokter 12345678910 
Tanda tangan / paraf dokter – 
Tanggal penulisan resep 1 April 2017 

Skrining 2
Ket.
Asal Usul Resep
Ada Tidak Ada
Nama pasien Joko 
Umur pasien 60 tahun 
Jenis kelamin Laki-laki 
Berat badan 70 kg 
Alamat Jakarta 

Skrining 3. Obat-Obat yang Diminta

Nama Nama Bentuk Kekuatan Jumla Dosis Indikasi Ket.
Dagang Generik Sediaa Sediaan h Terapi
n
Norvask - Tablet Amlodipine 30 Dosis Hipertensi, Disaranka
10 10 mg tablet resep: 1 x Iskemia n diminum
sehari 1 Miokardial, pada pagi
tablet, Angina hari
Malam

Dosis
literatur:
Dosis
awal 5
mg, 1

12
 x /hari.
Maksima
l 10
mg/hari
Pasien
lansia /
gang
fungsi
hati,
dosis
awal 1 x
2,5 mg/hr
- Simvastati Tablet Simvastatin 10 Dosis Menurunkan kadar Disaranka
n 40 mg 40 mg tablet resep: 1 x kolesterol total dan n diminum
sehari 1 LDL pada pasien pada
tablet, dengan malam
Pagi hiperkolesterolemi hari
a
Dosis
literatur:
Dws: 10
mg - 20
mg, 1
kali per
hari pada
malam
hari.
Dosis
maks: 80
mg/hari
Magasid - Tablet Alumunium 30 Dosis Mengurangi Diminum
a tab Magnesium tablet resep: 4 x kelebihan asam 30 menit
, sehari 1 lambung, gastristis, sebelum
Simethicon tablet tukak lambung, makan
e tukak usus dua atau 1-2
Dosis belas jari seperti jam
literatur: mual, nyeri sesudah
Dewasa: lambung, nyeri ulu makan
3 - 4 x hati, kembung dan
sehari 1- perasaan penuh
2 tablet pada lambung
1-2 jam
sesudah
makan

13
 dan
sebelum
tidur.

Keputusan: Lengkap / Tidak Lengkap

B. Copy Resep

APOTEK DWI FARMA

Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019

COPY RESEP
No. Resep : 03
Tanggal resep : 1 April 2017
Dibuat tanggal : 18 April 2020
Dari dokter : Dr. Budi, Sp, PD
Pro : Joko
Umur : 60 thn
BB : 70 kg

Iter 5x

R/ Norvask 10 No XXX
S 0-0-1
det orig
R/ Simvastatin 40 tab No X
S 1-0-0
det orig
R/ Magasida tab No XXX
S 4 dd 1
det orig

Pondok Cabe,
PCC

Sucita Dwi Ananda, S.

Farm., Apt

14
C. Etiket

APOTEK DWI FARMA

Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019
No. 3 Tgl : 18 April 2020
Nama : Joko (60 thn)

1 x sehari 1 tablet, Pagi

Sesudah Makan
(Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak)

Nama / jumlah obat : Norvask 10 / 30 tablet

Tgl. Kadaluarsa : Desember 2021
(Tanya Obat, Tanya Apoteker)

APOTEK DWI FARMA

Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019
No. 3 Tgl : 18 April 2020
Nama : Joko (60 thn)

1 x sehari 1 tablet, Malam

Sesudah Makan
(Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak)

Nama / jumlah obat : Simvastatin 40 / 10 tablet

Tgl. Kadaluarsa : November 2021
(Tanya Obat, Tanya Apoteker)

15
 APOTEK DWI FARMA
Jl. Pondok Cabe
Telp: (021) 270 4526
Apoteker: Sucita Dwi Ananda, S. Farm., Apt
SIPA: 19970312/SIPA-11.74/2014/2019
No. 3 Tgl : 18 April 2020
Nama : Joko (60 thn)

4 x sehari 1 tablet
Sebelum Makan
(Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak)

Nama / jumlah obat : Magasida tablet / 30 tablet

Tgl. Kadaluarsa : Juni 2022
(Tanya Obat, Tanya Apoteker)

16
 KAJIAN FARMASETIKA DAN DOSIS

Nomor Kode Resep : 04

Tanggal Skrinig : 19 April 2020

17
 A. Kajian Farmasetik

Bentuk Kekuatan Jumlah Obat Tanda R/

Sediaan sediaan Yang Diminta Dalam Resep
Nama
Tida Stabilitas Kompatibilitas
Obat Tidak Tidak Tidak
Ada Ada k Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada
Sanprima     Simpan Kompatibel
Forte tab pada suhu
< 30°C
Gitas Plus     Simpan Kompatibel
kapl pada suhu
< 30°C
Rantin tab     Simpan Kompatibel
pada suhu
< 30°C
New     Simpan Kompatibel
Diatab tab pada suhu
< 30°C
Lodia tab     Simpan Kompatibel
pada suhu
< 30°C

B. Perhitungan Bahan
Sanprima Forte tab 10 tablet
Gitas Plus kapl 10 kapsul
Rantin tab 300 mg 6 tablet
New Diatab tab 10 tablet
Lodia tab 5 tablet

18
 Nomor Kode Resep : 05
Tanggal Skrinig : 19 April 2020

A. Kajian Farmasetik

Bentuk Kekuatan Jumlah Obat Tanda R/

Sediaan sediaan Yang Diminta Dalam Resep
Nama
Tida Stabilitas Kompatibilitas
Obat Tidak Tidak Tidak
Ada Ada k Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada
Racikan 1     Simpan Kompatibel
Pepzol pada suhu
tab < 30°C
Vometron     Simpan Kompatibel
syr pada suhu

19
 < 30°C
Racikan 2     Simpan Non-
pada suhu Kompatibel
< 30°C

B. Perhitungan Dosis
R/ Pepzol 10 mg
m. f. pulv dtd No. X
S 2 dd pulv 1 ac

Perhitungan Bahan:
Pepzol 10 mg x 10 = 100 mg
sediaan yang tersedia di Apotek 20 mg dan 40 mg
100 mg
jadi, x 1 tab=5 tablet
20 mg

Prosedur Pembuatan:
1. Digerus 5 tablet pepzol 20 mg ad homogen
2. Dibagi 2 bagian yang sama
3. Masing-masing bagian di bagi 5 bungkus
4. Diberi etiket putih

R/ Mucos 12 mg
Ventolin 0,1 mg
Triamcort ½ tab
Rhinofed 1/6 tab
Intrizin 1 mg
m. f. pulv dtd No. XX da in syr fls 1
S 3 dd cth 1
Perhitungan Bahan:
 Mucos 12 mg x 20 = 240 mg
sediaan Mucos (Ambroxol) adalah 30 mg
240 mg
jadi, x 1 tab=8 tablet
30 mg
 Ventolin 0,1 mg x 20 = 2 mg
sediaan Ventolin (Salbutamol) adalah 2 mg
2mg
jadi, x 1tab =1tablet
2mg
 Triamcort ½ tab x 20 = 10 tablet
 Rhinofed 1/6 tab x 20 = 3,33 tab = 3 tablet

20
  Intrizin 1 mg x 20 = 20 mg
sediaan intrizin (Cetirizine) adalah 10 mg
20 mg
jadi, x 1 tab=2 tablet
10 mg
 Vometron Syr 1 botol
Prosedur Pembuatan:
1. Diambil Mucos 8 tablet, Ventolin 1 tablet, Triamcort 10 tablet, Rhinofed 3
tablet, Intrizin 2 tablet
2. Digerus ad homogen
3. Dimasukkan ke dalam vometron syr, dikocok
4. Diberi etiket putih

Nomor Kode Resep : 05

Tanggal Skrinig : 19 April 2020

A. Kajian Farmasetik

Bentuk Kekuatan Jumlah Obat Tanda R/

Sediaan sediaan Yang Diminta Dalam Resep
Nama
Tida Stabilitas Kompatibilitas
Obat Tidak Tidak Tidak
Ada Ada k Ada Ada
Ada Ada Ada
Ada
Cefat syr     Simpan Kompatibel
125 mg/5 pada suhu
ml 60 ml < 30°C

21
B. Perhitungan Dosis
Dosis untuk anak-anak = 25-50 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis terbagi (ISO: 131)
BB anak = 20 kg
Dosis minimum /hari = 25 mg/kgBB x 20 kg = 500 mg/hari dalam 2 dosis terbagi
Dosis 1x minum = 250 mg / 2x sehari

Kekuatan sediaan yang diketahui 125 mg/5 ml

Kekuatan sediaan yang dibuat 250 mg/X ml
125 mg 250 mg
=
5 ml X ml
250 mg x 5 ml
X=
125 mg
X = 10 ml
Jadi dosis yang digunakan = 250 mg/10 ml untuk 1 x minum
250 mg X mg
Aturan Pakai =
10 ml cth (5 ml)
250 mg x 5 ml
X=
10 ml
X = 125 mg
Jadi, mengganti signanya menjadi 125 mg/5 ml S q dd cth 1 atau mengganti
bentuk sediaan menjadi cefat dry syrup forte 125 mg/5 ml 60 ml S b dd cth 2

22
 PRAKTIKUM V

1. Kartu Stok Obat

Obat Captopril 25 mg

Tgl No. Masu Keluar Sisa Para Expire No.

R/ k f Date Batch
17/0 - 60 - 60 s.d Mar 23 991123
4
17/0 019 - 10 50 s.d Mar 23 991123
4
18/0 023 - 10 40 s.d Mar 23 991123
4
18/0 028 - 10 30 s.d Mar 23 991123
4
18/0 040 - 15 15 s.d Mar 23 991123
4
19/0 - 50 - 65 s.d Juli 23 98026
4
19/0 070 - 20 45 s.d Mar 23 98026
4

Obat Trinolon 4 mg

Tgl No. Masu Keluar Sisa Para Expire No.

R/ k f Date Batch

23
 03/0 - 60 - 60 s.d Mar 23 991123
4
05/0 013 - 10 50 s.d Mar 23 991123
4
05/0 022 - 10 40 s.d Mar 23 991123
4
06/0 007 - 10 30 s.d Mar 23 991123
4
09/0 019 - 15 15 s.d Mar 23 991123
4
14/0 - 50 - 65 s.d Juli 23 98026
4
19/0 070 - 20 45 s.d Mar 23 98026
4

2. Berita Acara Pemusnahan Obat yang Kadaluwarsa

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini Senin 20 April 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek, kami yang betanda tangan dibawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Sucita Dwi Ananda, S.Farm, Apt
No.SIPA : 19970312/SIPA-11.74/2014/2019
Nama Apotek : Dwi Farma

24
Alamat Apotek : Jl. Pondok Cabe

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Wawan Setiawan, S.Si Apt
NIP : 198004152005042001
Jabatan : Kasi Farmasi dan Laboratorium
2. Nama : Fredy Riady
NIP : 1964010110198912001
Jabatan : Kasi POM
Telah melakaukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Apotek Dwi Farma, Jl. Pondok Cabe
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita acara ini dibuat 4 (empat) rangkap dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
4. Arsip di Apotek Dwi Farma

Tangerang Selatan, 20 April 2020

Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt

No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019
Saksi 1

Wawan Setiawan, S.Si, Apt

NIP 198004152005042001

Saksi 2

25
Fredy Riyadi
NIP 19640101101989112001

Lampiran
DAFTAR OBAT YANG AKAN DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan

Pemusnahan
1. Salbutamol 2 mg 20 Tablet Kadaluwarsa
2. Dumin 500 mg 10 Kaplet Kadaluwarsa
3. Pyrantel 125 mg 8 Kapsul Kadaluwarsa
4. Neurosanbe plus 10 Tablet Kadaluwarsa

26
 Tangerang Selatan, 20 April 2020

Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt

No.SIPA 19970312/SIPA-11.74/2014/2019

Saksi 1

(…………………………..)
Wawan Setiawan, S.Si, Apt
NIP 198004152005042001

Saksi 2
(…………………………..)
Fredy Riyadi
NIP 19640101101989112001

3. Berita Acara Pemusnahan Resep yang Sudah Sampai Waktunya

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Senin 20 April 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek, kami yang betanda tangan dibawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Sucita Dwi Ananda, S.Farm, Apt
No.SIPA : 19970312/SIPA-11.74/2014/2019

27
Nama Apotek : Dwi Farma
Alamat Apotek : Jl. Pondok Cabe

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Wawan Setiawan, S.Si Apt
NIP : 198004152005042001
Jabatan : Kasi Farmasi dan Laboratorium
2. Nama : Fredy Riady
NIP : 1964010110198912001
Jabatan : Kasi POM
Telah melakaukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati
batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal 12 Maret 2015 sampai dengan tanggal 12 Maret 2020
Seberat 4 kg
Resep Narkotik 73 lembar
Tempat dilakukan pemusnahan: Apotek Dwi Farma Jl. Pondok Cabe

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Berita acara ini dibuat 4 (empat) rangkap dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
4. Arsip di Apotek Dwi Farma

Tangerang Selatan, 12 Maret 2020

Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt

No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019
Saksi 1

Wawan Setiawan, S.Si, Apt

NIP 198004152005042001

28
 Saksi 2
Fredy Riyadi
NIP 19640101101989112001

3. Laporan Pemakaian Narkotika dan Psikotropika

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NAROKOTIKA

Nama Satua Saldo Pemasuka Pemasuka Penggunaa Penggunaa Sald

Narkotik n Awal n Dari n Jumlah n Untuk n Jumlah o
a Akhi
r
Codein Tablet 200 0 0 Resep 50 150
10 mg
Codein Tablet 300 0 0 Resep 65 235

29
20 mg
Coditam Tablet 100 0 0 Resep 15 85

Tangerang Selatan, 12 Maret 2020

Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt

No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

Nama Satua Sald Pemasuka Pemasuka Penggunaa Penggunaa Sald

Psikotropi n o n Dari n Jumlah n Untuk n Jumlah o
ka Awa Akhi
l r
Alprazola Tablet 200 0 0 Resep 20 180
m 0,5 mg
Alprazola Tablet 155 0 0 Resep 10 145

30
 m 1 mg
Diazepam Tablet 300 0 0 Resep 40 260
2 mg

Tangerang Selatan, 12 Maret 2020

Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt

No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019

SOAL KASUS

1. Apotek SEJAHTERA secara rutin melakukan kegiatan stok opname sediaan

farmasi setiap tiga bulan sekali, yakni pada tanggal terakhir bulan Maret,
Juni,September dan Desember. Kegiatan ini dilakukan untuk memonitor sediaan
farmasi guna mencegah terjadinya kehilangan barang, kerusakan, mengidentifikasi
sediaan farmasi yang slow moving guna mencegah kerugian apotekdan
mengefisienkan pengelolaan sediaan farmasi. Pada stok opname yang dilakukan
pada tanggal 31 Maret 2019, didapat data-data berikut ini :
a. Obat yang mengalami kadaluarsa:

31
  Amoksisilin kapsul 500 mg = 50 kapsul (Feb 2019)
 Sefadroksi sirup 250 mg/5 ml = 5 botol ( Januari 2019)
 Daonil 5 mg = 30 tablet ( Januari 2019)
 Difloxin 500 mg = 20 tablet(Feb 2019)
 Liaxon injeksi = 5 vial ( Januari 2019)
 Valium 5 mg = 30 tablet ( Januari 2019)
 Xanax 0,25 mg = 30 tab (Feb 2019)
b. Obat yang mengalami kerusakan sebagai berikut:
 Pharflox200 mg = 30 tab
 Proris syrop = 4 botol
 Lexipron 500 mg = 30 kapsul

Lakukanlah pemusnahan terhadap obat-obat yang rusak dan kadaluarsa di

atas!

2. Apotek SEJAHTERA melakukan pengelolaan obat berikut ini!

 Clopedin Injeksi :
o Tanggal 1 januari 2019 : beli 50 ampul setelah sebulan stok kosong
dari PT. Rajawali (PBF)
o Tanggal 5 januari 2019 : resep no. 100 (andi) 2 ampul
o Tanggal 10 januari : resep no. 121 (wulan) 5 ampul
o Tanggal 25 Januari : Resep no. 222 (Yanto) 25 ampul
 Coditam tablet :
o Tanggal 1 januari 2019 : beli 200 tablet (2 box), untuk mengisi
kekurangan stok yang tinggal botol PT Dosniroha (PBF)
o Tanggal 5 januari 2019 : resep no. 100 (Susan) 10 tablet
o Tanggal 8 januari : resep no. 212 (wulan) 20 tablet
o Tanggal 30 Januari : Resep no. 222 (Yanto) 25 tablet
 Cefixtar Suspensi :
o Tanggal 1 januari 2019 : beli 10 botol untuk mengisi kekurangan stok
yang tinggal 2 botol. PT. Dosniroha (PBF)
o Tanggal 8 januari : Resep No. 100 (susan) 1 botol
o Tanggal 12 januari : resep No. 111 ( Wulan) 1 botol
o Tanggal 28 januari : resep No. 119 (Yanto) 1 botol
Buatlah laporan pemakaian obat narkotika untuk pemakaian bulan Januari 2019 !

3. Apotek SEJAHTERA melakukan pengelolaan obat berikut ini!

 Valisanbe 2 mg tablet :

32
 o Tanggal 1 januari 2019 : beli 200 tablet setelah sebulan stok kosong
dari PT. Rajawali (PBF)
o Tanggal 7 Januari, resep No. 100 (Andi) 5 tablet
o Tanggal 10 januari, resep No. 200 (Wulan) 5 tablet
o Tanggal 25 januari, resep No. 220 (Yanto) 10 tablet
 Xanax 0,25 mg tablet :
o Tanggal 1 januari 2019 : beli 200 tablet (2 box), untuk mengisi
kekurangan stok yang tinggal 2 botol PT. Dosniroha (PBF)
o Tanggal 5 Januari, resep No. 100 (Susan) 10 tablet
o Tanggal 8 januari, resep No. 125 (Wulan) 20 tablet
o Tanggal 30 januari, resep No. 150 (Yanto) 25 tablet
 Mesol 4 mg tablet :
o Tanggal 1 januari 2019 : beli 10 tablet (2 box), untuk mengisi
kekurangan stok yang tinggal 2 tablet PT. Dosniroha (PBF)
o Tanggal 8 Januari, resep No. 100 (Susan) 1 tablet
o Tanggal 12 januari, resep No. 200 (Wulan) 1 tablet
o Tanggal 28 januari, resep No. 300 (Yanto) 1 tablet
Buatlah laporan pemakaian obat psikotropika untuk pemakaian bulan Januari 2019!

4. Apotek SEJAHTERA melakukan pesanan obat di bawah ini!

 Clopedin injeksi :
o Tanggal 1 januari 2019: beli 50 ampul setelah sebulan stok kosong
dari PT rajawali (PBF)
 Coditam tablet :
o Tanggal 1 januari 2019 : beli 200 tablet (2 bok), untuk mengisi
kekurangan stok yang tinggal 10 tablet PT Otto (PBF)
 Cefixtar suspensi :
o Tanggal 1 januari 2019 : beli 10 botol untuk mengisi kekurangan stok
yang tinggal 2 botol PT Dosniroha (PBF)
Buatlah pesanan obat berikut ke PT Kimia Farma distributor yang beralamat
di Pulo Gadung
1. Pemusnahan Obat Rusak Dan Kadaluarsa

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini Senin 20 April 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek, kami yang betanda tangan dibawah ini:

33
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Sucita Dwi Ananda, S.Farm, Apt
No.SIPA : 19970312/SIPA-11.74/2014/2019
Nama Apotek : Dwi Farma
Alamat Apotek : Jl. Pondok Cabe

Dengan disaksikan oleh :

3. Nama : Wawan Setiawan, S.Si Apt
NIP : 198004152005042001
Jabatan : Kasi Farmasi dan Laboratorium
4. Nama : Fredy Riady
NIP : 1964010110198912001
Jabatan : Kasi POM
Telah melakaukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Apotek Dwi Farma, Jl. Pondok Cabe
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita acara ini dibuat 4 (empat) rangkap dan dikirim kepada :
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
6. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
8. Arsip di Apotek Dwi Farma

Tangerang Selatan, 20 April 2020

Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt

No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019
Saksi 1

Wawan Setiawan, S.Si, Apt

34
 NIP 198004152005042001

Saksi 2
Fredy Riyadi
NIP 19640101101989112001

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NO Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

1 Amoksisilin Kapsul 500 mg 50 Kapsul Kadaluarsa (Feb 2019)
2 Cefadroksil 5 mg 30 Tablet Kadaluarsa (Jan 2019)
3 Daonil 5 mg 30 tablet Kadaluarsa (Jan 2019)
4 Difloxin 500 mg 20 tablet Kadaluarsa (Feb 2019)
5 Liaxon injeksi 5 vial Kadaluarsa (Jan 2019)
6 Valium 5 mg 30 tablet Kadaluarsa (Jan 2019)
7 Xanax 0,25 mg 30 tablet Kadaluarsa (Feb 2019)
8 Pharflox 200 mg 20 tablet Rusak
9 Proris syrop 4 botol Rusak
10 Lexipron 500 mg 30 kapsul Rusak

35
 LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA
Nama Apotek : Apotek SEJAHTERA Bulan : Januari
SIA : No.082/SIA/01/I/2017 Tahun : 2019
Alamat : Ciputat Timur
Telepon : (021) 001100220

Jumlah Jumlah
Produk Pemusnahan
Stock Pemasukan Pengeluaran Stok
Awal Dari Dari Untuk Untuk Nomor Tanggal Akhir
Kode Nama Satuan Jumlah
PBF Sarana Resep Sarana BAP Bap
- Coditam Tablet 10 200 - 55 - - - - 155
Tablet

Tangerang Selatan, Januari 2019

APA

Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt

No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019

36
 LAPORAN PENGGUNAAN PETHIDINE
Nama Apotek : Apotek SEJAHTERA Bulan : Januari
SIA : No.082/SIA/01/I/2017 Tahun : 2019
Alamat : Ciputat Timur
Telepon : (021) 001100220

Resep Pasien Dokter

Nama Tanggal Sisa
No Satuan Nomor Jumlah
Narkotika Penyeraha Nama Alamat Nama Alamat Pengeluaran
Tanggal
n
1. Clopedin ampul No. 100 05/01/2019 2 Tn. Andi Ciputat dr. Anita Bekasi 48
injeksi No. 121 10/01/2019 5 Ny. Ciputat dr. Anita Bekasi 43
Wulan
No. 222 25/01/2019 25 Tn. Ciputat dr. Anita Bekasi 18
Yanto

Tangerang Selatan, Januari 2019

APA
Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt
No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019

37
 LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

Nama Apotek : Apotek SEJAHTERA Bulan : Januari

SIA : No.082/SIA/01/I/2017 Tahun : 2019
Alamat : Ciputat Timur
Telepon : (021) 001100220

Jumlah Jumlah
Produk Pemusnahan
Stock Pemasukan Pengeluaran Stok
Awal Dari Dari Untuk Untuk Nomor Tanggal Akhir
Kode Nama Satuan Jumlah
PBF Sarana Resep Sarana BAP Bap
- Valisanb Tablet 0 200 0 20 0 0 0 0 180
e 2 mg
- Xanax Tablet 10 200 0 55 0 0 0 0 155
0,25 mg

Tangerang Selatan, Januari 2019

APA
Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt
No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019

38
39
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor: 01/jan/009/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sucita Dwi Ananda, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan pesanan Narkotika kepasa :

Nama Distributor : PT Kimia Farma
Alamat : Pulo Gadung
Telp : 02100910

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Clopedin injeksi 50 (Lima puluh ) Ampul

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk : Mengisi stok kosong setelah 1 bulan
Nama Sarana : PT Rajawali (PBF)
Alamat Sarana : Jl. Imam bonjol Cinere no 20

Depok, 01 Januari 2020

Sucita Dwi Ananda, S.Farm, Apt.

No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019

*Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

40
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor: 01/jan/009/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sucita Dwi Ananda, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan pesanan Narkotika kepasa :

Nama Distributor : PT Kimia Farma
Alamat : Pulo Gadung
Telp : 02100910

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Coditam Tablet 200 (Dua Ratus) tablet (2 box)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk : Mengisi kekurangan stok yang tinggal 10
tablet
Nama Sarana : PT Otto (PBF)
Alamat Sarana : Jl. Sudirman, Tanjung Karang no 20

Lampung, 01 Januari 2020

Sucita Dwi Ananda, S.Farm, Apt.

No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019

*Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

41
 SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor: 01/jan/009/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sucita Dwi Ananda,S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan pesanan Narkotika kepasa :

Nama Distributor : PT Kimia Farma
Alamat : Pulo Gadung
Telp : 02100910

Dengan Obat Jadi Prekursor yang dipesan adalah:

Cefixtra Suspensi 10 (Sepuluh) Botol

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk : Mengisi kekurangan stok
yang tinggal 2 botol
Nama Sarana : PT Dosniroha (PBF)
Alamat Sarana : Jl. Cut Mutia, Ciputat no 20

Tangerang Selatan, 01 Januari 2020

Sucita Dwi Ananda, S.Farm, Apt.

No.SIPA19970312/SIPA-11.74/2014/2019
*Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap

42