LAPORAN PENDAHULUAN DAN KASUS PADA NY.

S DENGAN
GANGGUAN HEPATITIS DIRUANG BOUGENVIL
RSK Dr SITANALA TANGERANG

DISUSUN 0LEH:
FILIPUS TARIGAN

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2015

0
 LAPORAN PENDAHULUAN
HEPATITIS

1. DEFINISI
Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan yang dapat
disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan serta
bahan-bahan kimia. (Sujono Hadi, 1999).
Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan
klinis, biokimia serta seluler yang khas (Smeltzer, 2001)

2. ETIOLOGI
1. Virus
Type A Type B Type C Type D Type E
Metode Fekal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fekal-
transmisi melalui seksual, jarang perinatal, oral
orang lain perinatal seksual, memerlukan
orang ke koinfeksi
orang, dengan type B
perinatal
Keparah-an Tak Parah Menyebar Peningkatan Sama
ikterik luas, dapat insiden kronis dengan D
dan berkem-bang dan gagal hepar
asimto- sampai kronis akut
matik
Sumber Darah, Darah, saliva, Terutama Melalui darah Darah,
virus feces, semen, melalui darah feces,
saliva sekresi saliva
vagina

2. Alkohol
Menyebabkan alkohol hepatitis dan selanjutnya menjadi alkohol sirosis.
3. Obat-obatan
Menyebabkan toksik untuk hati, sehingga sering disebut hepatitis toksik
dan hepatitis akut.

1
3. PATOFOSIOLOGI
Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh
infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan
kimia.Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena
memiliki suplai darah sendiri.Sering dengan berkembangnya inflamasi pada
hepar, pola normal pada hepar terganggu.Gangguan terhadap suplai darah
normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel
hepar.Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari
tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang
sehat.Oleh karenanya, sebagian besar pasien yang mengalami hepatitis sembuh
dengan fungsi hepar normal.
Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan
suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan
tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan
adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati.
Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.Walaupun jumlah
billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal,
tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka
terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam hati.Selain itu juga
terjadi kesulitan dalam hal konjugasi.Akibatnya billirubin tidak sempurna
dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan
sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi
(bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi
(bilirubin direk).Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena
kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin.
Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat
(abolis).Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat
dieksresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih
berwarna gelap. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai
peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal-
gatal pada ikterus

2
 PATHWAYS
Pengaruh alkohol, virus hepatitis, toksin

Hipertermi Inflamasi pada hepar Peregangan kapsula hati

Gangguan suplay darah normal pada

Perubahan kenyamanan Hepatomegali
sel-sel hepar
Perasaan tidak nyaman di kuadran
Gangguan metabolisme karbohidrat Kerusakan sel parenkim, sel hati dan
kanan atas
lemak dan protein duktulii empedu intrahepatik

Nyeri Anoreksia
Gglikogenesis Glukoneogenesis
menurun menurun

Perubahan Nutrisi :
Glikogen dalam hepar berkurang
Kurang Dari Kebutuhan
Glikogenolisis menurun

Glukosa dalam darah berkurang

Cepat lelah Keletihan

Kerusakan sel parenkim, sel hati dan

duktuli empedu intrahepatik

Obstruksi Kerusakan konjugasi

Gangguan eksresi Kerusakan sel eksresi
empedu Bilirubin tidak sempura dikeluarkan
Retensi bilirubin melalui duktus hepatikus

Regurgitasi pada duktuli

Bilirubin direk meningkat
empedu intra hepatik

Bilirubin direk Ikterus

meningkat

Peningkatan garam Ikterus Larut dalam air

empedu dalam darah

Pruritus Perubaha Eksresi ke Billirubinuria dan kemih

kenyamanan dalam kemih berwarna gelap

3
4. MANIFESTASI KLINIS
a. Malaise, anoreksia, mual, muntah
b. Gejala flu, faringitis, batuk, sakit kepala dan myalgia
c. Demam ditemukan pada infeksi HAV
d. Ikterus di dahului dengan kemunculan urine berwarna gelap
e. Pruritis(biasanya ringan dan sementara)
f. Nyeri tekan pada hati
g. Splenomegali ringan
h. Limpadenopati

5. KOMPLIKASI
Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang disebabkan
oleh akumulasi amonia serta metabolik toksik merupakan stadium lanjut
ensefalopati hepatik. Kerusakan jaringan paremkin hati yang meluas akan
menyebabkan sirosis hepatis, penyakit ini lebih banyak ditemukan pada
alkoholik.

6. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada hepatitis terdiri dari diit, istirahat, dan pengobatan

medikamentosa.

a. Diit

Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau muntah-muntah, sebaiknya

diberikan infus. Jika sudah tidak mual lagi, diberikan makanan yang cukup

kalori (30-35 kalori/kg BB) dengan protein cukup (1 g/kg BB). Pemberian

lemak sebenarnya tidak perlu dibatasi. Dulu ada kecenderungan untuk

membatasi lemak, karena disamakan dengan penyakit kandung empedu.

Dapat diberikan diit hati II-III.

b. Istirahat

4
 Pada periode akut dan keadaan lemah diharuskan cukup istirahat.

Istirahat mutlak tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan.

Kekecualian diberikan kepada mereka dengan umur tua dan keadaan umum

yang buruk.

c. Medikamentosa

1) Kortikosteroid tidak diberikan bila untuk mempercepat penurunan

bilirubin darah. Kortikosteroid dapat digunakan pada kolestasis yang

berkepanjangan, dimana transaminase serum sudah kembali normal

tetapi bilirubin masih tinggi. Pada keadaan ini dapat diberikan prednison

3 X 10 mg selama 7 hari kemudian dilakukan tapering off.

2) Berikan obat-obat yang bersifat melindungi hati.

3) Antibiotik tidak jelas kegunaannya.

4) Jangan diberikan antiemetik. Jika perlu sekali diberikan golongan

fenotiazin.

5) Vitamin K diberikan pada kasus dengan kecenderungan perdarahan.

(Mansjoer A., 1999 : 514-515)

Pengobatan yang dilakukan terutama bersifat dukungan dan mencakup

istirahat, hidrasi, dan asupan makanan yang adekuat. Hospitalisasi

diindikasikan bila terdapat muntah, dehidrasi, faktor pembekuan abnormal,

atau tanda-tanda gagal hati yang membahayakan (gelisah, perubahan

kepribadian, lethargy, penurunan tingkat kesadaran, dan perdarahan). Terapi

IV, studi laboratorium yang berulangkali, dan pemeriksaan fisik terhadap

perkembangan penyakit adalah tujuan utama penatalaksanaan di rumah

sakit.

5
 Berikut ini adalah obat-obat yang dapat digunakan :

a. Globulin imun (Ig) : digunakan sebagai profilaksis sebelum dan sesudah

terpajan hepatitis A.

b. HBIG : diberikan sebagai profilaksis setelah pemajanan.

c. Vaksin hepatitis B (Heptavax–B) : digunakan untuk mencegah

munculnya hepatitis B. (Betz C.L., 2002 : 185)

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Laboratorium

a. Pemeriksaan pigmen
- urobilirubin direk
- bilirubun serum total
- bilirubin urine
- urobilinogen urine
- urobilinogen feses
b. Pemeriksaan protein
- protein totel serum
- albumin serum
- globulin serum
- HbsAG
c. Waktu protombin
- respon waktu protombin terhadap vitamin K
d. Pemeriksaan serum transferase dan transaminase
- AST atau SGOT
- ALT atau SGPT
- LDH
- Amonia serum

6
2) Radiologi
- foto rontgen abdomen
- pemindahan hati denagn preparat technetium, emas, atau rose bengal
yang berlabel radioaktif
- kolestogram dan kalangiogram
- arteriografi pembuluh darah seliaka
3) Pemeriksaan tambahan
- laparoskopi
- biopsi hati

8. ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Data dasar tergantung pada penyebab dan beratnya kerusakan/gangguan hati
1. Aktivitas
ð Kelemahan
ð Kelelahan
ð Malaise
2. Sirkulasi
ð Bradikardi ( hiperbilirubin berat )
ð Ikterik pada sklera kulit, membran mukosa
3. Eliminasi
 Urine gelap
 Diare feses warna tanah liat
4. Makanan dan Cairan
 Anoreksia
 Berat badan menurun
 Mual dan muntah
 Peningkatan oedema
 Asites
5. Neurosensori
 Peka terhadap rangsang

7
  Cenderung tidur
 Letargi
 Asteriksis
6. Nyeri / Kenyamanan
 Kram abdomen
 Nyeri tekan pada kuadran kanan
 Mialgia
 Atralgia
 Sakit kepala
 Gatal ( pruritus )
7. Keamanan
 Demam
 Urtikaria
 Lesi makulopopuler
 Eritema
 Splenomegali
 Pembesaran nodus servikal posterior
8. Seksualitas
 Pola hidup / perilaku meningkat resiko terpajan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Beberapa masalah keperawatan yang mungkin muncul pada penderita hepatitis:

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan,
perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan
metabolisme pencernaan makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi
kebutuhan metabolik karena anoreksia, mual dan muntah.
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar
yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.
3. Hypertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah
sekunder terhadap inflamasi hepar

8
4. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap
hepatitis
5. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan
pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam
empedu
6. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular
dari agent virus

C. INTERVENSI

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan,

perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan
metabolisme pencernaan makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi
kebutuhan metabolik karena anoreksia, mual dan muntah.
Hasil yang diharapkan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai
tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas dari tanda-tanda mal
nutrisi.
a. Ajarkan dan bantu pasien untuk istirahat sebelum makan
R/ keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan
b. Awasi pemasukan diet/jumlah kalori, tawarkan makan sedikit tapi
sering dan tawarkan pagi paling sering
R/ adanya pembesaran hepar dapat menekan saluran gastro intestinal
dan menurunkan kapasitasnya.
c. Pertahankan hygiene mulut yang baik sebelum makan dan sesudah
makan
R/ akumulasi partikel makanan di mulut dapat menambah baru dan rasa
tak sedap yang menurunkan nafsu makan.
d. Anjurkan makan pada posisi duduk tegak
R/ menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan
pemasukan
e. Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak

9
 R/ glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi,
sedangkan lemak sulit untuk diserap/dimetabolisme sehingga akan
membebani hepar.

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar

yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.
Hasil yang diharapkan :
Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak
meringis kesakitan, menangis intensitas dan lokasinya)
a. Kolaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang dapat
digunakan untuk intensitas nyeri
R/ nyeri yang berhubungan dengan hepatitis sangat tidak nyaman, oleh
karena terdapat peregangan secara kapsula hati, melalui pendekatan
kepada individu yang mengalami perubahan kenyamanan nyeri
diharapkan lebih efektif mengurangi nyeri.
b. Tunjukkan pada pasien penerimaan tentang respon pasien terhadap
nyeri
- Akui adanya nyeri
- Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan pasien tentang
nyerinya
R/ pasienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi pelayanan
kesehatan bahwa ia mengalami nyeri
c. Berikan informasi akurat dan
- Jelaskan penyebab nyeri
- Tunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir, bila diketahui
R/ pasien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui penjelasan
nyeri yang sesungguhnya akan dirasakan (cenderung lebih tenang
dibanding pasien yang penjelasan kurang/tidak terdapat penjelasan)
d. Bahas dengan dokter penggunaan analgetik yang tak mengandung efek
hepatotoksi
R/ kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan teknik untuk
mengurangi nyeri.

10
3. Hypertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah
sekunder terhadap inflamasi hepar.
Hasil yang diharapkan :
Tidak terjadi peningkatan suhu
a. Monitor tanda vital : suhu badan
R/ sebagai indikator untuk mengetahui status hypertermi
b. Ajarkan pasien pentingnya mempertahankan cairan yang adekuat
(sedikitnya 2000 l/hari) untuk mencegah dehidrasi, misalnya sari buah
2,5-3 liter/hari.
R/ dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi yang memicu
timbulnya dehidrasi
c. Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur
R/ menghambat pusat simpatis di hipotalamus sehingga terjadi
vasodilatasi kulit dengan merangsang kelenjar keringat untuk
mengurangi panas tubuh melalui penguapan
d. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat
R/ kondisi kulit yang mengalami lembab memicu timbulnya
pertumbuhan jamur. Juga akan mengurangi kenyamanan pasien,
mencegah timbulnya ruam kulit.

4. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap

hepatitis
a. Jelaskan sebab-sebab keletihan individu
R/ dengan penjelasan sebab-sebab keletihan maka keadaan pasien
cenderung lebih tenang
b. Sarankan pasien untuk tirah baring
R/ tirah baring akan meminimalkan energi yang dikeluarkan sehingga
metabolisme dapat digunakan untuk penyembuhan penyakit.
c. Bantu individu untuk mengidentifikasi kekuatan-kekuatan, kemampuan-
kemampuan dan minat-minat

11
 R/ memungkinkan pasien dapat memprioritaskan kegiatan-kegiatan
yang sangat penting dan meminimalkan pengeluaran energi untuk
kegiatan yang kurang penting
d. Analisa bersama-sama tingkat keletihan selama 24 jam meliputi waktu
puncak energi, waktu kelelahan, aktivitas yang berhubungan dengan
keletihan
R/ keletihan dapat segera diminimalkan dengan mengurangi kegiatan
yang dapat menimbulkan keletihan
e. Bantu untuk belajar tentang keterampilan koping yang efektif (bersikap
asertif, teknik relaksasi)
R/ untuk mengurangi keletihan baik fisik maupun psikologis
5. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan
pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam
empedu
Hasil yang diharapkan :
Jaringan kulit utuh, penurunan pruritus.
a. Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering
- Sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan
(kadtril, lanolin)
- Keringkan kulit, jaringan digosok
R/ kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan merangsang
ujung syaraf
b. Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu ruangan
dingin dan kelembaban rendah, hindari pakaian terlalu tebal
R/ penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan
meningkatkan sensitivitas melalui vasodilatasi
c. Anjurkan tidak menggaruk, instruksikan pasien untuk memberikan
tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan menggaruk
R/ penggantian merangsang pelepasan hidtamin, menghasilkan lebih
banyak pruritus
d. Pertahankan kelembaban ruangan pada 30%-40% dan dingin

12
 R/ pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan kelembaban
kekeringan
6. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan
intraabdomen, asites penurunan ekspansi paru dan akumulasi sekret.
Hasil yang diharapkan :
Pola nafas adekuat
Intervensi :
a. Awasi frekwensi , kedalaman dan upaya pernafasan
R/ pernafasan dangkal/cepat kemungkinan terdapat hipoksia atau
akumulasi cairan dalam abdomen
b. Auskultasi bunyi nafas tambahan
R/ kemungkinan menunjukkan adanya akumulasi cairan
c. Berikan posisi semi fowler
R/ memudahkan pernafasan denagn menurunkan tekanan pada
diafragma dan meminimalkan ukuran sekret
d. Berikan latihan nafas dalam dan batuk efektif
R/ membantu ekspansi paru dalam memobilisasi lemak
e. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
R/ mungkin perlu untuk mencegah hipoksia
7. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular
dari agent virus
Hasil yang diharapkan :
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.
a. Gunakan kewaspadaan umum terhadap substansi tubuh yang tepat
untuk menangani semua cairan tubuh
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan semua pasien atau
spesimen
- Gunakan sarung tangan untuk kontak dengan darah dan cairan
tubuh
- Tempatkan spuit yang telah digunakan dengan segera pada wadah
yang tepat, jangan menutup kembali atau memanipulasi jarum
dengan cara apapun

13
 R/ pencegahan tersebut dapat memutuskan metode transmisi virus
hepatitis
b. Gunakan teknik pembuangan sampah infeksius, linen dan cairan tubuh
dengan tepat untuk membersihkan peralatan-peralatan dan permukaan
yang terkontaminasi
R/ teknik ini membantu melindungi orang lain dari kontak dengan
materi infeksius dan mencegah transmisi penyakit
c. Jelaskan pentingnya mencuci tangan dengan sering pada pasien,
keluarga dan pengunjung lain dan petugas pelayanan kesehatan.
R/ mencuci tangan menghilangkan organisme yang merusak rantai
transmisi infeksi
d. Rujuk ke petugas pengontrol infeksi untuk evaluasi departemen
kesehatan yang tepat
R/ rujukan tersebut perlu untuk mengidentifikasikan sumber pemajanan
dan kemungkinan orang lain terinfeksi

D. DISCHARGE PLANNING
1) Biasakan konsumsi makanan yang bersih dan lihat dulu jika memilih
makanan
2) Biasakan cuci tangan sebelum makan dan setelah aktivitas karena mem-
cuci tangan menghilangkan organisme yang merusak rantai transmisi
infeksi
3) Banyak minum air putih
4) Olah raga secara teratur dan cukup istirahat
5) Orang tua harus memberikan perhatian khusus pada anak dalam pemili-
han makanan serta memberikan pendidikan akan pentingnya kebersihan
agar tidak terkena virus yang dapat menyebabkan penyakit hepatitis
6) Bayi sebaiknya ibu memberikan imunisasi secara tepat waktu untuk
mencegah terjadinya hepatitis

14
9. DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Jual, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,

EGC, Jakarta.
Gallo, Hudak, 1995, Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta.
Hadim Sujono, 1999, Gastroenterologi, Alumni Bandung.
Moectyi, Sjahmien, 1997, Pengaturan Makanan dan Diit untuk Pertumbuhan
Penyakit, Gramedia Pustaka Utama Jakarta.
Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty, 1995, Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta.
Smeltzer, suzanna C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan
Suddart. Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8, jakarta, EGC, 2001.
Susan, Martyn Tucker et al, Standar Perawatan Pasien, jakarta, EGC, 1998.
Reeves, Charlene, et al,Keperawatan Medikal Bedah, Alih bahasa Joko Setiyono,
Edisi I, jakarta, Salemba Medika.
Sjaifoellah Noer,H.M, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi ketiga,
Balai Penerbit FKUI, jakarta.

15
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN HEPATITIS DI
RUANG BOUGENVIL RSK Dr SITANALA TANGERANG

A.PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : 30-11-2015 Jam : 15.30 wib
Tanggal MRS : 30-11-2015 NO RM : 05 47 62
Ruang/Kelas : Bougenvil/3 Dx.Masuk : Hepatitis
Dokter yg merawat : dr Maya Sp Pd

IDENTITAS
Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 th Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : JKN
Pekerjaan : Karyawan
Suku Bangsa : Betawi
Alamat : Jl. Darusalam Utara I RT 5/5 Batu Ceper -Tangerang
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
Keluhan Utama : Rasa nyeri pada ulu hati sebelah kanan dan mual,tidak
nafsu makan, badan pegal dan lemas

Riwayat Penyakit saat ini : Satu minggu SMRS pasien mengeluh mual, nyeri ulu
hati sebelah kanan dan tidak nafsu makan, badan tersa pegal dan lemas, lalu
dibawa keRS sitanala tgl 30-11-2015 jam 06.00 wib pagi,sebelum nya dibawa ke
klinik dekat rumahnya tapi tidak ada perubahan.

Riwayat yang pernah diderita : pasien mengatakan belum pernah menderita

penyakit yg serius dan belum pernah dirawat sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan tidak ada keluarga yg menderita

penyakit yg dideritanya sekarang.

Riwayat Alergi ○ ya √tidak Jelaskan:

16
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:○baik ○√sedang ○lemah Kesadaran:
Tanda Vital TD:105/60mmHg Nadi:68x/mnt Suhu:37ºc RR:18x/mnt

PERNAFASAAN
Pola Napas irama: √Teratur ○tidak teratur
Jenis ○Dispnoe ○Kusmaul ○ceyne Stokes Lain-lain:
Suara Nafas: √vesikuler ○Stridor ○Wheezing ○Ronchi Lain-lain:-
Sesak nafas ○Ya √Tidak ○ Batuk ○Ya √tidak
Masalah: Pernafasaan tidak ada masalah

KARDIOVASKULER
Irama Jantung : √Reguler ○Ireguler S1/S2tunggal ○Ya √tidak
Nyeri dada : ○YA √Tidak
Bunyi Jantung : √Normal ○Murmur ○gallop lain-lain: -
CRT : √< 3dt ○> 3dt
Akral : √Hangat ○Panas ○Dingin kering ○Dingin basah
Masalah: Kardiovaskuler tidak ada masalah

PERSYARAFAN
GCS : Eye:4 Verbal:5 Motorok:6 Total:15
Refleks Fisiologis: ○ Patella ○ tricep ○ Biceps lain-lain: -
Lain-lain :
Istirahat / Tidur :7 jam/hari Gangguan Tidur: -
Masalah: Persyarafan tidak ada masalah

PENGINDRAAN
Penglihatan (mata)
Pupil : ○ Isokor ○ Anisokor ○ Lain-lain
Sclera/konjungtiva : ○ Anemis ○ Ikterus ○ Lain-lain

17
Lain-lain : pengliatan baik
Pendengaran/Telinga
Gangguan Pendengaran: ○ Ya √ Tidak jelaskan: pendengaran baik
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal ○ Tidak Jelaskan: -
Gangguan Penciuman: ○ Ya √ Tidak Jelaskan: Penciuman Baik
Masalah: Pengindraan tidak ada masalah

PERKEMIHAN
Kebersihan : √Bersih ○ Kotor
Urine : Jumlah: 1500cc/hr warna : kuning jernih Bau : khas urine
Alat bantu (kateter dan lain-lain) : -
Kandung kencing : Membesar ○ Ya √ Tidak
Nyeri tekan ○ Ya √ Tidak
Gangguan : ○ Anuria ○ Oliguria ○ Retensi
○ Nokturia ○ Inkontinensi ○ Lain-lain
Masalah: Perkemihan tidak ada masalah

PENCERNAAN
Nafsu Makan : ○ Baik √ Menurun Frekwensi : 3x/hari
Porsi makan : ○ Habis √ Tidak Ket: Porsi yg diberikan tidak habis.
Diet : NB
Minum : 1000cc/hari Jenis : Air Putih.

Mulut dan Tenggorokan

Mulut : ○ Bersih ○ Kotor √ Berbau
Mukosa : ○ Lembab √ Kering ○ Stomatitis
Tenggorokan : ○ Nyeri Telan ○ Kesulitan Menelan
○ Pembesaran Tonsil ○ Lain-lain.
Abdomen : ○ Tegang ○ Kembung ○ Acites √ nyeri tekan ,lokasi:
kanan atas

18
Peristaltik : 12x/mnt
Pembesaran Hepar: √ Ya ○ Tidak
Pembesaran Lien : ○ Ya √ Tidak
Nyeri tekan : √ Ya ○ Tidak Lokasi : Perut bagian kanan atas
BAB : 1x/hari Teratur: √ Ya ○ Tidak
Konsistensi : Lembek Bau : Khas Feses Warna : Kuning
Masalah: Gangguan rasa nyaman nyeri
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

MUSKULOSKELETAL/INTEGUMEN
Kemampuan pergerakan sendi : √Bebas ○ Terbatas
Kekuatan otot : ┼
Kulit
Warna kulit : ○ Ikterus ○ Sianotik ○ kemerahan ○ Pucat ○ Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik ○ Sedang ○ Jelek
Oedema : ○ Ada √ Tidak ada Lokasi : -
Luka : ○ Ada ○ Tidak ada lokasi : -
Tanda infeksi luka ○ Ada √ tidak ada
Yang ditemukan:Kalor/Dolor/Tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Masalah: tidak ada masalah

ENDOKRIN
Pembesaran Tyroid : ○ Ya √ Tidak
Hyperglikemia : ○Ya √ Tidak
Hypoglikemia : ○ Ya √Tidak
Luka ganggren : ○ Ya √ Tidak
Pus : ○ Ya √ Tidak
Masalah : Tidak ada masalah.

PERSONAL HIGIENE
Mandi : 2x/hari
Sikat Gigi : 2x/hari

19
Keramas : 2x seminggu
Memotong kuku : 1x seminggu
Ganti pakaian :2xsehari
Masalah : tidak ada masalah

PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
Orang yang paling dekat : Anak nya
Hubungan denganteman dan lingkungan sekitar : Baik
Kegiatan ibadah : solat tdk terganggu
Masalah : tidak ada masalah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hematologi darah Kimia Darah
- HB : 11.6g/dl - SGOT : 508u/l
- LECOSIT : 10.000/ul - SGPT : 60u/l
- LED : 25mm/jam - UREUM : 34,2mg/dl
- ERITROSIT : 5,01juta/ul - CREATININ : 1,16mg/dl
- HITUNG JENIS - HbSAg : Positif
Basopil :-%
Eosinopil :3%
Batang :-%
Segmen : 47 %
Limposit : 46 %
Monosit :4%
Trombosit :165.000u/l
HT : 28.8%

Radiologi :
Ro Thorax → Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan.

20
EKG :
EKG → hasil normal

USG :
Usg →Tidak tampak massa(-),ada pembengkakan dihepar(+).

THERAFY :
1. IUFD RL : DEX 5% 1:1 20 TPM
2. Ceftriaxon injeksi 1x1gram/iv
3. Rantin injeksi 3x1ampul/iv
4. Donperidon tablet 3x1
5. Neurosanbe tablet 1X1

ANALISADATA

No Data Problem Etiologi

1 DS:Pasien mengatakan Gangguan rasa Inflamasi pada hepar

nyeri pada ulu hati nyaman nyeri
sebelah kanan. peregangan kapsula
DO: K/U sakit sedang hati
Kes:CM Hepatomegali
TD:105/60mmHg N:68
Hr:18x/mnt S:37ºC Perasaan tidak
Tampak pasien meringis nyaman di kuadran
saat ditekan daerah perut kanan atas
bagian kanan atas. Nyeri

2 DS : Pasien mengatakan Perubahan nutrisi Hepatomegali

mual dan tidak nafsu kurang dari kebutuhan
makan disertai badan tubuh. Perasaan tidak

21
 terasa pegal dan lemas. nyaman di kuadran
DO : Tampak pasien kanan atas
tidak menghabiskan porsi Anoreksia
makan nya, mukosa mu-
lut kering, mulut bau Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang
mengalami inflamasi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perasaan
tidak nyaman di kuadran kanan atas

C.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :TN. M Nama Mahasiswa : Filipus Tarigan

Ruang : Bougenvil NPM :
No MR : 05 47 62
No Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
dan Keperawatan dan Kriteria
jam (PES) Hasil
1 30-11- Gangguan rasa Setelah di- 1) Kolaborasi dengan 1) nyeri yang berhubung
15 nyaman nyeri lakukan tindakan individu untuk an dengan hepatitis
Jam: berhubungan keperawatan 2 x menentukan metode sangat tidak nyaman,
17.30 dengan 24 jam pasien yang dapat digunakan oleh karena terdapat
pembengkakan dapat mengelola untuk intensitas nyeri peregangan kapsula
hepar yang nyeri dengan 2) Tunjukan pada pasien hati,melalui
mengalami KH: penerimaan tentang pendekatan kepada
inflamasi Menunjukkan respon pasien individu yang
tanda-tanda nyeri terhadap nyeri mengalami perubahan
fisik dan peri- 3) Dengarkan dengan kenyamanan nyeri

22
 laku dalam nyeri penuh perhatian diharapkan lebih
(tidak meringis ungkapan pasien efektif mengurangi
kesakitan tentang nyerinya nyeri
4) Berikan informasi 2) Pasienlah yang harus
akurat dan Jelaskan mencoba meyakinkan
penyebab nyeri, pemberi pelayanan
berapa lama nyeri kesehatan bahwa ia
akan berakhir, bila mengalami nyeri.
diketahui 3) Pasien yang disiapkan
5) Kolaborasi dengan untuk mengalami
dokter penggunaan nyeri melalui
analgetik yang tak penjelasan nyeri yang
mengandung efek sesungguhnya akan
hepatotoksi dirasakan (cenderung
lebih tenang dibanding
pasien yang penjelasan
kurang/tidak terdapat
penjelasan)
4) Kemungkinannya
sudah tak bisa dibatasi
dengan teknik untuk
Setelah di- mengurangi nyeri
lakukan tindakan
2 02-12- Perubahan keperawatan 2x
1) Ajarkan dan bantu 1) Keletihan berlanjut
13 nutrisi kurang 24 jam asupan
pasien untuk istirahat menurunkan keinginan
dari kebutuhan nutrisi terpenuhi
sebelum makan untuk makan
Jam:1 tubuh dengan KH:
2) Awasi pemasukan pembesaran hepar
7. berhubungan Makanan yang
diet/jumlah kalori, dapat menekan saluran
dengan disajikan habis
tawarkan makan gastro intestinal dan
perasaan tidak
sedikit tapi sering dan menurunkan
nyaman di mencerna jumlah
tawarkan pagi paling kapasitasnya
kuadran kanan kalori atau

23
atas nutrien yang sering adanyapembesaranhepa
tepat 3) Pertahankan hygiene rdapatmenekansaluran
stabil atau mulut yang baik gastro intestinal

penambahan ke sebelum makan dan danmenurunkankapasit

arah rentang sesudah makan asnya

biasanya 4) Anjurkan makan pada

posisi duduk tegak adanyapembesaranhepa

5) Berikan diit tinggi rdapatmenekansaluran

kalori, rendah lemak 2) Adanya pembesaran

hepar dapat menekan
saluran gastro
intestinal dan
menurunkan
kapasitasnya
3) Akumulasi partikel
makanan dimulut
dapat menambah bau
dan rasa tidak sedap
yang menurunkan
nafsu makan
partikel makanan di
mulut dapat
menambah baru dan
rasa tak sedap yang
menurunkan nafsu
makan
partikel makanan di
mulut dapat
menambah baru dan
rasa tak sedap yang
menurunkan nafsu m
4) Menurunkan rasa

24
 penuh pada abdomen
dan dapat
meningkatkan
pemasukan
5) Glukosa dalam
karbohidrat cukup
efektif untuk
pemenuhan energi,
sedangkan lemak sulit
untuk
diserap/dimetabolisme
sehingga akan
membebani hepar

D.CATATAN PERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M
Diagnosa Medis : Hepatitis
Ruang Rawat : Bougenvil
Tgl/Jam No.DK Implementasi Tanda Tangan
30/11/2015 1 1) Mengukur tanda-tanda vital
TD:105/60mmHg N:68 Hr:18x/mnt
S:37ºC

25
 2) Mengarkan dengan penuh perhatian
ungkapan pasien tentang nyerinya,
skala nyeri 6, nyeri perut kuadran
atas
3) Memberikan informasi akurat dan
jelaskan penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berakhir, bila
diketahui
4) Mengajarkan teknik relaksasi: tarik
nafas dalam kemudian buang
perlahan
5) Kolaborasi dengan dokter
penggunaan analgetik yang tak
mengandung efek hepatotoksi

2 1) Mengajarkan dan membantu pasien

untuk istirahat sebelum makan
2) Mengawasi pemasukan diet/jumlah
kalori, tawarkan makan sedikit tapi
sering dan tawarkan pagi paling
sering
3) Mempertahankan hygiene mulut
yang baik sebelum makan dan
sesudah makan
4) Menganjurkan makan pada posisi
duduk tegak dan makan selagi
hangat
5) Memberikan diit tinggi kalori,
rendah lemak

1/12/2015 1 1) Mengukur tanda-tanda vital

Jam 15.20 TD:110/65mmHg N:78 Hr:18x/mnt
S:37ºC

26
 2) Mengarkan dengan penuh perhatian
ungkapan pasien tentang nyerinya,
skala nyeri 5, nyeri perut kuadran
atas
3) Memberikan informasi akurat dan
jelaskan penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berakhir
4) Mengajarkan teknik relaksasi: tarik
nafas dalam kemudian buang
perlahan
5) Kolaborasi dengan dokter
penggunaan analgetik yang tak
mengandung efek hepatotoksi

2 1) Mengajarkan dan membantu pasien

untuk istirahat sebelum makan
2) Mengawasi pemasukan diet/jumlah
kalori, tawarkan makan sedikit tapi
sering dan tawarkan pagi paling
sering
3) Mempertahankan hygiene mulut
yang baik sebelum makan dan
sesudah makan
4) Menganjurkan makan pada posisi
duduk tegak dan makan selagi
hangat
5) Berikan diit tinggi kalori, rendah
lemak

2/12/2015 1 1) Mengukur tanda-tanda vital

TD:110/70mmHg N:74 Hr:20x/mnt
S:36,5ºC
2) Mengarkan dengan penuh perhatian

27
 ungkapan pasien tentang nyerinya,
skala nyeri 3, nyeri perut kuadran
atas
3) Memberikan informasi akurat dan
jelaskan penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berakhir
4) Mengajarkan teknik relaksasi: tarik
nafas dalam kemudian buang
perlahan
5) Kolaborasi dengan dokter
penggunaan analgetik yang tak
mengandung efek hepatotoksi

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. M
Diagnosa Medis : Hepatitis
Ruang Rawat : Bougenvil
Tgl NO SOAP Tanda Tangan
DK
3/12/201 2 S: Pasien mengatakan nafsu makan sudah
5 membaik, mual kadang-kadang, muntah
tidak ada.
O: Makanan yang disajikan habis, mulut
bersih dan tidak berbau
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

1 S: Pasien mengatakan nyeri sudah

berkurang dan sudah dapat mengatasi
nyeri jika timbul
O: Pasien tampak lebih segar, Skala nyeri

28
 2, TD 110/75 mmHg N 80x/mnt, RR
20x/mnt S 36,50C
A:Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

29