RINGKASAN PERUBAHAN

No Main Elemen No
Perencanaan Strategis dan
1 1.1
Kepemimpinan
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
2 Perencanaan dan Sumber Daya 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Perencanaan dan Pengendalian
3 3.1
Operasional
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
4 Pengukuran, Pemantauan dan Analisa 4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5 Evaluasi dan Perbaikan 5.1
5.2
5.3
RINGKASAN PERUBAHAN

Sub Elemen Remark

Pemahaman Organisasi dan
New
Konteksnya
Tata Kelola Sistem Manajemen
New
Lingkungan dan K3 Existing I -Actually the criteria
Leadership & Commitment
Kebijakan Sistem Manajemen only check the Policy
Existing I and Update Criteria
K3L
Organisasi, Tanggung Jawab
Existing V and Update Criteria
dan Wewenang, Akuntabilitas
Konsultasi & Partisipasi Existing VII and Update Criteria
Risks and Opppurtunities
Exising II and Update Criteria
Asessment
Compliance Obligation Existing III and Update Criteria
Penetapan Objective, Target &
Existing IV and Update Criteria
Program
Kompetensi and Awaraness Existing VI and Update Criteria
Komunikasi Existing VII and Update Criteria
Pengendalian Informasi Existing VIII & XXXII and Update
Terdokumentasi
Perencanaan dan Pengendalian Criteria
Existing IX and Update Criteria
Operasional
Pengendalian Proses Pembelian
New
atau Pengadaan
Pengelolaan Operasional
Perlindungan Mesin (Proteksi Existing X and Update Criteria
Keselamatan Tambang
terhadap potensi bahaya dari Existing XI and Update Criteria
mesin) Existing XII, XIII and Update
Pengelolaan Lingkungan kerja
Penanganan Manual dan Criteria
Existing XIV and Update Criteria
Mekanik
Penanganan Bahan Peledak Existing XV
Sistem Izin Kerja dan Sistem
Existing XVI
Isolasi - Penandaan
Instalasi Kelistrikan Existing XVII
Fasilitas Pendukung bagi
Existing XVIII
Karyawan
Alat Pelindung
Infrastruktur Diri
(fasilitas, peralatan Existing XIX and Update Criteria
dan perlengkapan) & Existing XX
Penanganan
HousekeepingBahan Berbahaya Existing XXI and Update Criteria
& Beracun (B3)
Pengelolaan dan Limbah
Limbah DomestikB3
Existing XXII
dan Kualitas Udara
Pengelolaan Energi dan Gas
Pengelolaan New
Rumah Kaca Lingkungan Lainnya
(merujuk pada Kontrak Kerja Existing XXIII
Pengelolaan
Sama) Kesehatan dan Gizi
Existing XXIV and update criteria
Karyawan
Kesiapsiagaan dan Tanggap
Existing XXV and Update Criteria
Darurat
Inspeksi dan Observasi Existing XXVII and Update
Terencana Criteria
Pengukuran dan Pemantauan Existing XXVI
Pemantauan & Pengukuran
Evaluasi Pemenuhan Existing XXVIII and Update
Kesehatan Karyawan Terhadap
Persyaratan Legal dan New
Persyaratan Lainnya Existing XXXIII and Update
Internal assessment
Criteria
Existing XXXIV and Update
Tinjauan Manajemen
Pelaporan dan Penyelidikan Criteria
Existing XXX and Update Criteria
Insiden
Ketidaksesuaian danTindakan Existing XXXI and Update
Perbaikan Criteria
Perbaikan Sistem Manajemen New
 LAPORAN PENILAIAN CMS-HSE
PT ………………….
CONTRACTOR MANAGEMENT SYSTEM - ENVIRONMENT HEALTH & SAFETY
PT INDO TAMBANGRAYA MEGAH Tbk

Distribusi Laporan
1. Direktur PT ITM :
2. HSEC Head PT ITM :
3. PJO PT Kontraktor :
Daftar Isi

1. Tujuan

2. Ruang Lingkup

3. Pelaksanaan

4. Jadwal Penilaian

5. Data Hasil Penilaian

5.1 Rekapitulasi Kriteria Penilaian

5.2 Rekapitulasi Checklist Sistem Manajemen K3L

5.3 Checklist Sistem manajemen K3L

5.4 Temuan Lapangan

5.5 Checklist Pemenuhan Peraturan

5.6 Checklist Kinerja Lingkungan

6. Kesimpulan Umum
1. TUJUAN
Menjamin penerapan K3L secara efektif, efisien dan konsisten
-
- Menjamin pengelolaan K3L sesuai dengan ketentuan Pemerintah dan standard yang berlaku
- Menentukan apakah Manajemen telah menentukan strategi yang komprehensif dan mempunyai
keterkaitan dengan strategi bisnis
- Menilai secara kritis dan sistematis semua potensi bahaya dalam sistem di kegiatan operasi

2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelaksanaan asesmen berdasarkan CMS HSE adalah :
- Sistem manajemen K3L dan penerapannya
- Pemenuhan Peraturan yang berlaku
- Kinerja K3L dan Kinerja Lingkungan

3. PELAKSANAAN

Perusahaan
Kontraktor Tambang :

Waktu Pelaksanaan

Sampai Dengan

Tim Asesor

:
:

:
 Tim Asesee

4. JADWAL ASESMEN

Tanggal Waktu Aktifitas Agenda Asesor Asesee

Tanggal Waktu Aktifitas Agenda Asesor Asesee
5. DATA HASIL ASESMEN

5.1 Rekapitulasi Kriteria Penilaian

5.2 Rekapitulasi Checklist Sistem Manajemen K3L

5.3 Checklist Sistem manajemen K3L

5.4 Temuan Lapangan

5.5 Checklist Pemenuhan Peraturan

5.6 Checklist Kinerja Lingkungan

6. KESIMPULAN UMUM

……..., …….. 2022

Lead Asesor
& SAFETY
ng berlaku
n mempunyai
Keterangan
Keterangan
…..., …….. 2022
Lead Asesor
 PT Kontraktor Contoh
I SISTEM MANAJEMEN DAN PENERAPANNYA (SP)
Bobot : 40
Nilai persentase pencapaian sistem dan penerapannya diperoleh dari total nilai
yang didapatkan dari checklist asesmen CMS HSE

Jumlah Ketidaksesuaian, dengan kategori:

Kritikal : 0
Major : 0
Minor : 0
Rekomendasi atau saran perbaikan:
Observasi : 0

Pencapaian Sistem Manajemen dan Penerapannya adalah :

II PEMENUHAN PERATURAN (PP)

Bobot : 20
Nilai persentase pemenuhan peraturan diperoleh dari rata-rata
Pemenuhan Peraturan Wajib (Strict Compliance) dan
Pemenuhan Peraturan Bertahap (Incremental Compliance)
Strict Compliance : 100%
Incremental Compliance : #DIV/0!
Pencapaian Pemenuhan Peraturan adalah : 100% + #DIV/0!
=
2

III KINERJA K3 (KK)

Bobot : 20
Nilai persentase pemenuhan kinerja K3 diperoleh dari jumlah Loss Time Injury (LTI) yang terjadi.
Periode perhitungan sejak asesmen terakhir hingga saat pelaksanaan asesmen berikutnya.
Note: Untuk asesmen perdana, gunakan data year to date (m-1)
# Loss Time Injury Periode : Nov-21 s/d Dec-22 = 0
# jam kerja Periode : Nov-21 s/d Dec-22 = 1,016,052.00

# LTI x 1.000.000 0 x 1,000,000

LTIFR = = = 0.00
# jam kerja 1,016,052.00

Parameter LTI : Zero LTI = 100%

1 = 80%
2 = 60%
3 = 40%
4 = 20%
LTI > 5 = 0%
Fatality = 0%
Pencapaian kinerja K3 berdasarkan skala adalah :

IV KINERJA LINGKUNGAN (KL)

Bobot : 20
 Nilai persentase pemenuhan kinerja aktual lingkungan diperoleh
berdasarkan tingkat kepatuhan pengelolaan lingkungan oleh kontraktor.
Pencapaian Kinerja Lingkungan adalah :

V NILAI TOTAL KINERJA CMS EHS

( SP x 40 ) + ( PP x 20 ) + ( KK x 20 ) + ( KL x 20
TN =
100

( 1.9% x 40 ) + ( ### x 20 ) + ( 100% x 20 ) + ( ### x 20

=
100
= #REF!
Rating Total Persentase Pemenuhan
Nilai
Emas : TN > 90%
1
2 Hijau : 80% < TN < 90%
3 Biru : 60% < TN < 80%
4 Merah : 40% < TN < 60%
5 Hitam : TN < 40%
 1.9%

#DIV/0!

) yang terjadi.

0
1,016,052.00

100%
 #VALUE!

)
x 100%

)
x 100%
 Penilaian Kinerja CMS HSE

No Sistem ManajemenKriteria
dan Penerapan CMS Sub- Nilai Nilai Remarks
1 EHS (SP) 1.9%
2 Pemenuhan Peraturan (PP) #DIV/0!
I. Pemenuhan
II. PemenuhanWajib
Bertahap(Strict Compliance)
(Incremental 100%
Compliance) #DIV/0!
3 Kasus LTI /Loss Time Injury (KK) 0 100%
Total Jam Kerja 540,005
Jumlah Kasus Fatal 0
Mining 0
Non Mining 0
KAPTK (kejadian akibat penyakit tenaga kerja) 0
4 Kinerja Lingkungan (KL) #VALUE!
TOTAL NILAI #DIV/0!

Note: Isi sesuai dengan data terbaru (periode setelah audit terakhir), jika perusahaan tidak
memiliki data tersebut, isi kotak kuning dengan NA
Untuk kasus LTI (mencakup major dan minor) dan total jam kerja menggunakan data sejak asesmen terakhir.
Bila dari sisi LTI terjadi Fatality dan atau nilai LTI > 3 maka Rating dari perusahaan menjadi “Hitam”.
Nilai KAPTK yang berdampak kepada pemberian bendera CMS, apabila sudah terbukti secara medis
memang betul terjadi KAPTK atau metode lain ditetapkan KAIT

Berdasarkan Total Nilai dari pencapaian masing-masing kriteria, #DIV/0!

maka kinerja CMS EHS berada pada status

CATATAN KHUSUS :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jakarta,

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

(Lead Asesor) (Asesee / PM)

 Ringkasan Hasil Assessment CM
No Main Elemen
Perencanaan Strategis dan No
1 Kepemimpinan 1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Perencanaan Sumber Daya dan 1.6
2 Pengelolaan Resiko Peluang 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Perencanaan dan Pengendalian 2.6
3 Operasional 3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
4 Pengukuran, Pemantauan dan Analisa 4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5 Evaluation and Improvement 5.1
5.2
5.3
TOTAL
 Ringkasan Hasil Assessment CMS-EHS
Sub Elemen Criteria Max Score Score
Pemahaman Organisasi dan Konteksnya 9 100 50
Tata Kelola Sistem Manajemen Lingkungan dan K3 4 50 0
Leadership & Commitment 12 145 0
Kebijakan Sistem Manajemen K3L 8 95 0
Organisasi, Tanggung Jawab dan Wewenang, Akuntabilitas 5 55 0
Konsultasi & Partisipasi 6 65 0
Risks and Opportunities Asessment 13 155 0
Compliance Obligation 4 40 0
Penetapan Objective, Target & Program 4 40 0
Kompetensi and Awaraness 4 60 0
Komunikasi 4 45 0
Pengendalian Informasi Terdokumentasi 6 65 0
Pengendalian Operasional 8 100 0
Pengendalian Proses Pembelian atau Pengadaan 5 60 0
Pengelolaan Operasional
Perlindungan Keselamatan
Mesin (Proteksi Tambang
terhadap potensi bahaya dari 10 120 0
mesin) 3 30 0
Pengelolaan Lingkungan kerja 4 50 0
Penanganan Manual dan Mekanik 4 45 0
Penanganan Bahan Peledak 5 50 0
Sistem Izin Kerja dan Sistem Isolasi - Penandaan 3 50 0
Instalasi Kelistrikan 5 40 0
Fasilitas Pendukung bagi Karyawan 3 40 0
Alat Pelindung
Infrastruktur Diri
(fasilitas, peralatan dan perlengkapan) & 4 40 0
Housekeeping
Penanganan Bahan Berbahaya & Beracun (B3) dan Limbah 11 140 0
B3 8 80 0
Pengelolaan Limbah Domestik dan Kualitas Udara 5 50 0
Energi dan Gas
Pengelolaan Lingkungan Rumah
Lainnya Kaca pada Kontrak Kerja
(merujuk 3 30 0
Sama) 5 70 0
Pengelolaan Kesehatan dan Gizi Karyawan 8 100 0
Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat 10 105 0
Inspeksi dan Observasi Terencana 6 90 0
Pengukuran dan Pemantauan 9 90 0
Pemantauan & Pengukuran
Evaluasi Pemenuhan Kesehatan
Terhadap Karyawan
Persyaratan Legal dan 5 55 0
Persyaratan Lainnya 2 30 0
Internal Asesmen 5 50 0
Tinjauan Manajemen 3 60 0
Pelaporan dan Penyelidikan Insiden 7 70 0
Ketidaksesuaian danTindakan Perbaikan 5 30 0
Perbaikan Sistem Manajemen 2 25 0
TOTAL 227 2615 50
 %
50.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0
1.91%
 Pencapaian Pemenuhan Kriteria
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.1
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5.1
5.2
5.3
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
3.9 3.1 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5.1
Kriteria

60.0 80.0 100.0

2.6 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5.1 5.2 5.3
Kat.
Kategori Temuan Nilai
Nilai Assesor
ITEM Bukti Obyektif dan Temuan Penilaian (Kritikal/Major/ D/L
Maksimum (NA= Jika Not
Minor/Observasi) Applicable)

1 Perencanan Strategis dan Kepemimpinan

1.1 Pemahaman Organisasi dan Konteksnya
AA 1.1.1 Perusahaan mendefinisikan isu- isu eksternal dan internal yang dapat memengaruhi, baik secara positif maupun negatif, terhadap tata kelola Sistem Manajemen K3L D 20 20
AA 1.1.2 Perusahaan sudah menetapkan metode atau proses untuk mengevaluasi isu internal dan eksternal D 10 10
AA 1.1.3 Perusahaan mengevaluasi dan memantau isu internal dan eksternal secara periodik, serta dampaknya D 10 10
AA 1.1.4 Perusahaan melakukan analisa terhadap konteks organisasi secara keseluruhan terkait produk, layanan, proses dan aktivitas yang dihasilkan dan dampak terhadap K3L D 10 10
AA 1.1.5 Perusahaan memiliki prosedur atau informasi terdokumentasi yang mengatur mengidentifikasi pihak-pihak yang berkepentingan D 10
AA 1.1.6 Perusahaan mengidentifikasi dan menetapkan harapan dan kebutuhan dari pihak-pihak yang berkepentingan terkait K3L D 10
AC 1.1.7 Perusahaan memantau serta meng-update harapan dan kebutuhan dari pihak-pihak yang berkepentingan secara periodik D 10
AA 1.1.8 Perusahaan menetapkan dan mendokumentasi ruang lingkup Sistem Manajemen K3L sesuai dengan Jasa/Proses/Produk yang diberikan, dalam suatu dokumen. D 10
AA 1.1.9 Perusahaan menetapkan penanggung jawab untuk menetapkan dan mengevaluasi
D 10
ruang lingkup sistem manajemen K3L
SUBTOTAL 100
1.2 Tata Kelola Sistem Manajemen Lingkungan dan K3
AA 1.2.1 Perusahaan telah menetapakan proses-proses yang menjamin keberlangsungan K3L, mencakup perencanaan, pengembangan, implementasi dan perbaikan berkelanjutan D 20
AA 1.2.2 Perusahaan menetapkan interaksi antar proses yang diperlukan untuk memastikan keberlangsungan Sistem Manajemen K3L D 10
AA 1.2.3 Perusahaan memperhatikan isu internal dan eskternal serta harapan dan kebutuhan dari pihak-pihak terkait dalam menetapkan penjaminan keberlangsungan proses sistem manajemen K3L D 10
AA 1.2.4 Perusahaan memiliki mekanisme dalam mengevaluasi proses-proses didalam sistem manajemen K3L D 10
SUBTOTAL 50
1.3 Komitmen dan Kepemimpinan
AA 1.3.1 Manajemen terlibat aktif dalam upaya pencegahan kecelakaan kerja, penyakit akibar kerja dan perlindungan lingkungan hidup, serta memastikan efektifitas sistem manajemen K3L D-L 15
AA 1.3.2 Manajemen memastikan kesesuaian kebijakan dan sasaran K3L dengan rencana strategis perusahaan D 10
AA 1.3.3 Manajemen memastikan integrasi persyaratan sistem manajemen K3L kedalam bisnis proses perusahaan. D 10
AA 1.3.4 Manajemen memastikan ketersediaan sumber daya manusia dan infrastuktur untuk menetapkan, mengimplementasikan, memelihara dan meningkatkan sistem manajemen K3L D 10
AA 1.3.5 Manajemen mengkomunikasikan pentingnya efektifitas pemenuhan persyaratan Sistem Manajemen K3L, disemua level dan fungsi. D-L 15
AA 1.3.6 Manajemen memastikan sistem manajemen K3L dapat mencapai hasil yang diharapkan. D 10
AA 1.3.7 Manajemen memberikan arahan dan dukungan kepada setiap karyawan atau pekerja untuk berkontribusi terhadap sistem manajemen K3L D 10
AA 1.3.8 Manajemen mendukung semua fungsi manajerial dalam perusahaan untuk mengimplementasikan Sistem Manajemen K3L sesuai dengan tanggung jawabnya. D-L 15
AA 1.3.9 Manajemen memastikan proses konsultasi dan partisipasi dari seluruh karyawan atau pekerja dijalankan dengan baik. D-L 15
AA 1.3.10 Manajemen mendukung dan membentuk panitia K3L untuk mendukung proses konsultasi dan partisipasi. D 10
AA 1.3.11 Manajemen mengembangkan, mengarahkan dan mempromosikan budaya didalam perusahaan untuk mendukung pencapaian hasil yang diinginkan dan implementasi Sistem Manajemen K3L D 10
AC 1.3.12 Manajemen memberikan perlindungan kepada Pekerja atau Karyawan ketika melaporkan insiden, bahaya, resiko dan peluang terkait K3L dari hal-hal yang bersifat ancaman atau membahayakan pekerja D-L 15
SUBTOTAL 145
1.4 Kebijakan Sistem Manajemen K3L
AA 1.4.1 Perusahaan harus menetapkan sebuah Kebijakan Umum K3L (Keselamatan & Kesehatan Kerja dan Lingkungan) yang tertulis serta kebijakan khusus sesuai dengan bahaya/dampak lingkungan yang paling p D 10
AA 1.4.2 Kebijakan umum K3L ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang memiliki otoritas untuk menyediakan sumber daya terkait sistem manajemen K3L D 10
AA 1.4.3 Kebijakan umum K3L berisi komitmen tentang: D
- Keterlibatan aktif manajemen dalam program K3L dan penyediaan sumberdaya yang mendukung 5
- Pencegahan kecelakaan, pencegahan penyakit akibat kerja, pengelolaan kesehatan karyawan dan pengelolaan dan perlindungan lingkungan serta peningkatan yang berkelanjutan (continual improvement) dalam Sistem Manajemen 5 K3L.
- Pemenuhan pada kewajiban kepatuhan (termasuk Persyaratan Legal dan Persyaratan Lainnya) yang harus diterapkan oleh Organisasi, sesuai dengan ruang lingkup dan kegiatan operasionalnya 5
- menghilangkan sumber bahaya/aspek dan mengurangi resiko K3L 5
AC 1.4.4 Kebijakan K3L memberikan kerangka dasar (framework) yang dapat dijadikan patokan (dasar) untuk menetapkan Objective K3L dan melakukan kajian (review) terhadap Objective K3L yang telah ditetapkan. D 10
AC 1.4.5 Kebijakan Dasar K3L tersebut dikomunikasikan, didokumentasikan, diimplementasikan dan dipelihara. (Communicated, documented, implemented and maintained). D 10
IP 1.4.6 Kebijakan Dasar K3L telah dikomunikasikan ke pihak-pihak yang terkait (termasuk karyawan, subkontraktor, tamu), dengan tujuan bahwa mereka memahami tugas dan tanggung jawab mereka dalam K3L. D-L 15
AC 1.4.7 Kebijakan Dasar K3L disusun berdasarkan pertimbangan layanan, produk, aktifitas dan proses, dikonsultasikan dengan perwakilan pekerja non-manajerial, saran/masukan dari pihak terkait (Stakeholders) dan D umpan balik 10
dari hasil penerapan Sistem Manajemen K3
AA D
1.4.8 Kebijakan Dasar K3L telah direview secara periodik dan hasil dari review didokumentasikan dengan baik, serta memastikan bahwa isi dari Kebijakan Dasar K3L senantiasa mutakhir (terkini / up-date) dengan perkembangan 10
dari organisasi (termasuk didalamnya isu in
SUBTOTAL 95
1.5 Organisasi, Tanggung Jawab dan Wewenang, Akuntabilitas
AA 1.5.1 Perusahaan harus menetapkan organisasi atau komite K3L yang sesuai dengan ruang lingkup operasi perusahaan dan memenuhi persyaratan serta peraturan perundangan yang berlaku. D 15
AA 1.5.2 Tanggung Jawab dan Wewenang terkait K3L dari semua fungsi dan level yang relevan didalam perusahaan telah ditetapkan, dikomunikasi dan dipahami. D 10
AC 1.5.3 Tugas dan tanggung jawab serta wewenang K3L yang menjadi akuntabilitas dari lini manajemen telah ditinjau serta didalamnya mencakup memastikan kesesuian dan pelaporan kinerja sistem Manajem
D 10

AC 1.5.4 Pencapaian K3L Accountability menjadi bahan tinjauan untuk Penilaian kinerja (Performance Review) lini manajemen. D 10
AA 1.5.5 Pengelolaan K3L terintegrasi dalam setiap fungsi dan level (unit kerja) yang ada didalam perusahaan D 10
SUBTOTAL 55
1.6 Konsultasi & Partisipasi
AA 1.6.1 Perusahaan telah menetapkan, mengimplementasikan dan memelihara proses untuk konsultasi dan partisipasi bagi pekerja-pekerja disemua fungsi dan level yang relevant, dimana mereka hadir sebagai D 15
AA 1.6.2 Perusahaan menyediakan mekanisme, waktu, pelatihan dan sumberdaya yang diperlukan untuk proses konsultasi dan partisipasi D 10
AC 1.6.3 Perusahaan menyediakan batasan akses yang jelas, dapat dipahami dan informasi yang relevan terhadap sistem manajemen K3L. D 10
AC 1.6.4 Perusahaan menentukan dan berusaha menghilangkan barier to entry/atau faktor-faktor yang menghalangi proses partisipasi. D 10
IP 1.6.5 Perusahaan menekan konsultasi dari pekerja non manajerial terhadap kebijakan K3L, harapan dan kebutuhan pihak-pihak terkait, peranan secara organisasi (tanggung jawab dan wewenang), penetapan d

D 10

IP 1.6.6 Perusahaan menekan partisipasi dari pekerjan non manajerial terkait identifikasi dan penilaian resiko & peluang, tindakan yang diperlukan untuk menghilang bahaya dan mengurangi resiko, menentukan D 10
SUBTOTAL 65
2 Perencanaan Sumber Daya dan Pengelolaan Resiko Peluang
2.1 Penilaian Resiko dan Peluang
AA 2.1.1 Perusahaan mengembangkan metodologi penilaian resiko dan peluang yang memperhatikan isu internal dan eksternal, harapan dan kebutuhan pihak-pihak terkait dan ruang lingkup sistem manajemen unt D 20
- Memberikan jaminan sistem manajemen K3L dapat mencapai hasil yang diharapkan
- Mencegah atau mengurangi akibat yang tidak di inginkan.
- Mencapai perbaikan terhadap sistem manajemen K3L
AA 2.1.2 Perusahaan telah menetapkan proses dan prosedur penilaian resiko dan peluang (temasuk HIRA dan IADL) di dalam ruang lingkup penerapan sistem K3L serta Jasa/Produk yang diberikan. (Proses ini juga dipD 15
AA 2.1.3 Proses identifikasi bahaya/aspek telah memperhatikan tetapi tidak terbatas pada: bagaimana pekerjaan di kelola /organisasikan, faktor sosial, kepemimpinan, budaya kerja, aktivitas rutin dan non rutin (K3), D 15
AA 2.1.4 Perusahaan telah menetapkan kriteria didalam penilaian resiko dan peluang untuk menentukan resiko yang dapat diterima dan tidak dapat diterima (significant risk/ significant environmental aspect), D 15
AA 2.1.5 Proses Risk and Opportunities Assessment mempertikan kesesuaian dan pemenuhan pada kewajiban kepatuhan, persyaratan peraturan perundang-undangan dan/atau Persyaratan Lainnya , serta mempe D 10
AA 2.1.6 Hasil dari Risks and Opporunities Assessment ditindaklanjuti dalam bentuk Objective, Target & Program serta memiliki hubungan dengan Pengendalian Resiko (Hierarchy of risk control) yang ditetapkan oleh Manajemen. D 10
AA 2.1.7 Proses penilaian risiko dan peluang telah menunjukkan adanya hierarki kendali terhadap resiko dengan mempertimbangkan tingkatan pengendalian (misalnya Eliminasi, Substitusi, Rekayasa/Engineering, Administrasi, D Alat 10
Pelindung Diri - APD)
AC 2.1.8 Hasil penilaian resiko dan peluang dijadikan acuan dialam penentuan Operational Control (mekanisme pengaturan yang terdokumentasi) dari Sistem Manajemen K3L. D 10
IP 2.1.9 Proses penilaian resiko dan peluang telah mempertimbangkan aspek-aspek: kemampuan manusia, perilaku manusia dan faktor-faktor manusia lainnya, dan aspek lingkungan. D 10
IP 2.1.10 Proses penilaian resiko dan peluang telah mempertimbangkan aspek desain mesin / peralatan, area kerja, sistem prosedur dan hal lainnya yang berkaitan dengan proses / pekerjaan tertentu , termas D-L 10
IP 2.1.11 Dokumentasi dari proses penilaian resiko dan peluang dilakukan sehingga mudah untuk ditelusuri dan catatan dari hasil proses penilaian resiko disimpan dengan baik (mudah ditelusuri, mudah dibaca dan D-L 10
AC 2.1.12 Perusahaan telah mengkomunikasikan significant risk/significant environmental aspects/ high impact opportunities dan critical task kepada semua fungsi dan level yang relevan perusahaan. Serta memasti D 10
AC 2.1.13 Perusahaan harus melakukan review dan/atau dilakukan perubahan terhadap penilaian resiko dan peluang secara berkala maupun ketika terjadi perubahan proses atau metode kerja, serta insiden D 10
SUBTOTAL 155
2.2 Compliance Obligation
AA 2.2.1 Perusahaan telah menetapkan mekanisme terdokumentasi untuk mengidentifikasi kewajiban kepatuhan (peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya termasuk harapan dan kebutuhan dari pihak-pihak D yang berkepentingan)
10 yang sesuai operasional peru
AA 2.2.2 Perusahaan telah menetapkan tanggung jawab dan kewenang untuk mengidentifikasi dan meninjau kewajiban kepatuhan secara berkala D 10
AA 2.2.3 Hasil dari kewajiban kepatuhan yang telah dilakukan disetujui oleh Manajemen , menjadi pertimbangan atau dasar dialam penyusunan program K3L D 10
IP 2.2.4 Perusahaan telah mengkomunikasian kewajiban kepatuhan kepada fungsi dan level yang relevan, untuk dapat dipatuhi dan dipenuhi D-L 10
SUBTOTAL 40
2.3 Penetapan Objective, Target & Program
AA 2.3.1 Perusahaan telah menetapkan Objective dan Program untuk semua fungsi dan level yang relevan, dengan mempertimbangkan penilaian resiko peluang, signifikan risk, kewajiban kepatuhan dan peningka D 10
AA 2.3.2 Objective yang telah ditetapkan : konsisten dengan kebijakan, terukur, dimonitor, dikomunikasikan, didokumentasikan dan mempertimbangkan kewajiban kepatuhan D 10
AA 2.3.3 Perusahaan telah mendokumentasikan objective, target dan program, serta rencana atau program kerja untuk mencapainya yang mencakup: apa yang akan dilakukan, kebutuhan sumber daya, penanggu D 10
AA 2.3.4 Perusahaan menyusun rencana tindakan perbaikan atas objective target dan program yang tidak tercapai. D 10
SUBTOTAL 40
2.4 Kompetensi and Awareness
AA 2.4.1 Perusahaan telah menetapkan standar kompetensi terkait K3L (mencakup pendidikan, pelatihan dan pengalaman serta persyaratan kewajiban kepatuhan) untuk semua level dan fungsi didalam perusahaa D 10
AA 2.4.2 Perusahaan telah menetapkan proses untuk memenuhi gap kompetensi antara standar dengan kondisi aktual kompetensi pekerjanya, serta program pengembangan kompetensi yang sesuai D 10
AA 2.4.3 Perusahaan telah menetapkan persyaratan kompetensi (mencakup persyaratan dari peraturan perundangan) sebagai dasar proses penempatan, penugasan kerja dan rotasi kerja. D 10
IP 2.4.4 Perusahaan telah memastikan kepedulian pekerjanya terhadap: D-L 30
- Kebijakan dan sasaran K3L
- Pemahaman pekerja mengenai kontribusinya terhadap manajemen sistem K3L
- Akibat ketidaksesuaian yang dia lakukan terhadap sistem manajemen K3L
- Pemahaman terhadap potensi bahaya, resiko dan tindakan penanggulannya
- insiden dan hasil investigasi yang relevan dengan pekerja
- Kemampuan pekerja dalam melakukan penyelamatan dirinya atas pekerjaan yang berbahaya dan berpotensi menimbulkan luka serius / pencemaran lingkungan
SUBTOTAL 60
2.5 Komunikasi
AA 2.5.1 Perusahaan memiliki mekanisme komunikasi internal untuk memastikan komunikasi top down dan bottom up serta komunikasi ke pihak eksternal yang didalamnya mencakup kewajiban kepatuhan terkait D-L 10
AC 2.5.2 Tersedia media komunikasi (poster, buletin, newsletter) untuk promosi K3L, dengan memperhatikan aspek efektifitas komunikasi yang mencakup isu bahasa, budaya, gender, dan kemudahan untuk dipah D-L 10
IB 2.5.3 Perusahaan memiliki mekanisme untuk diskusi dengan pekerja (safety induction, safety talk/toolbox meeting,) tentang K3L secara teratur oleh atasan kepada kelompok kerjanya D-L 10
Perusahaan melakukan pertemuan secara teratur yang mendiskusikan
IP 2.5.4 D 15
masalah K3L diantaranya :
- Isu-isu K3L
- Hasil investigasi insiden yang baru terjadi
- Prosedur baru yang berlaku
SUBTOTAL 45
2.6 Pengendalian Informasi Terdokumentasi
AA 2.6.1 Perusahaan memiliki sistem manajemen K3L yang terdokumentasi (mencakup prosedur, pedoman, acuan kerja dan lainnya), ditetapkan, disahkan, di implementasikan dan dipelihara. D 10
IP 2.6.2 Perusahaan telah menetapkan mekanisme penerbitan dan pemutakhiran (review)informasi terdokumenasi (mencakup pedoman, prosedur, instruksi kerja dan lainnya), yang mencakup identifikasi (penomo D 15
IB 2.6.3 Perusahaan telah melakukan pengendalian informasi terdokumentasi yang mencakup: distribusi, akses, penggunaan, pengendalian perubahan (revisi), dan masa simpan (retensi). D 10
IB 2.6.4 Penentuan retensi mempertimbangkan aspek kepentingan, kewajiban kepatuhan, dan kemampuan perusahaan dalam menyimpan dokumen. D 10
IB 2.6.5 Perusahaan telah menetapkan metode penyimpan informasi terdokumentasi, untuk memberikan perlindungan sampai masa retensinya berakhir, serta metode pemusnahannya. D 10
IB 2.6.6 Perusahaan telah mengendalikan informasi terdokumentasi (termasuk update-nya) yang diperolah dari pihak eksternal, mencakup: manual book, as build drawing, standard, dan yang lainnya D-L 10
SUBTOTAL 65
3 Perencanaan dan Pengendalian Operasional
3.1 Pengendalian Operasional- Umum
AA 3.1.1 Perusahaan telah menetapkan mekanisme dan kriteria pengendalian proses dengan memperhatikan hasil penilaian resiko dan peluang, serta program kerja yang telah direncanakan dan meninjau efektifit D 15
AC 3.1.2 Perusahaan memiliki mekanisme untuk mengidentifikasi semua aktifitas yang memiliki aspek dan bahaya kerja/dampak lingkungan yang bersifat kritis/penting dan ditetapkan metode pengendaliannya (menca D-L 15
AC 3.1.3 Perusahaan telah mengidentifikasi dan mengendalikan proses outsource, dan sejauh mana pengendalian yang dapat dilakukan. D-L 10
AC 3.1.4 Perusahaan memiliki mekanisme untuk melakukan pengendalian resiko terhadap D-L 10
AC fasilitas, peralatan
3.1.5 Mekanisme dan perlengkapan
pemeliharaan yang memiliki
harus diterapkan terutamadampak K3L yang
bagi fasilitas, bersifat
peralatan kritis
dan dan non kritis
perlengkapan (contoh:
yang Pre-Use
memiliki Check).
dampak K3L yang bersifat kritis (Contoh: Preventive Maintenance Plan) D-L 10
AC 3.1.6 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pengendalian untuk pekerjaan-pekerjaan resiko tinggi misalnya pekerjaan dengan panas, pekerjaan dengan dingin, pekerjaan di ketinggian, pekerjaan da D-L 10
IB 3.1.7 Perusahaan menetapkan dan memiliki mekanisme untuk mengelola dan memantau konsekuensi yang tidak diinginan dari setiap perubahan (change management) yang terjadi terhadap: produk, layanan, proses, D-Lsistem kerja,
15proses kerja dan desain (tambang & equip
IB 3.1.8 Perusahaan telah menetapkan pekerjaan-pekerjaan yang dapat dilakukan luar workshop dan menetapkan pengendalian atas potensi pencemaran lingkungan, keselamatan dan kesehatan kerja. D-L 15
SUBTOTAL 100
 3.2 Pengendalian Proses Pembelian atau Pengadaan
AC 3.2.1 Perusahaan memiliki mekanisme untuk mengendalikan pembelian barang dan jasa yang dipergunakan oleh organisasi, dengan menetapkan kriteria K3L dalam pemilihan dan evaluasi pemasok barang dan D 15
IB 3.2.2 Perusahaan telah mengidentifikasi, menilai dan mengendalian resiko K3L dari : dampak aktivitas kontraktor terhadap perusahaan, dampak aktivitas kontraktor terhadap pekerja kontraktor, dan dampak akti D-L 15
IP 3.2.3 Perusahaan telah memastikan mekanisme yang digunakan kontraktor dalam penentuan subkontraktor dan outsource, memasukan kriteria K3L dan mengevaluasi bahaya resiko/aspek dampak dari kegiatan D-L 10
IP 3.2.4 Perusahaan telah memastikan bahwa proses outsource sesuai dengan ketentuan kewajiban kepatuhan (peraturan perundang-undangan serta persyaratan lainnya) yang berlaku D 10
IB 3.2.5 Perusahaan telah menetapkan bentuk dan jenis pengendalian terhadap proses outsource D 10
SUBTOTAL 60
3.3 Pengelolaan Operasional Keselamatan Tambang
AA 3.3.1 Perusahaan telah menetapkan dan melakukan pengendalian terhadap kompetensi operator dan izin operasi (mencakup Simper, Kimper dll). D-L 10
IP 3.3.2 Desain tambang harus tertata dengan baik agar aliran proses dapat berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan. Perencanaan desain tambang meliputi antara lain : disposal overburden, benching, loading D-Lpoints, sumps,
10 dan highwall / slope stability.
IP 3.3.3 Proses pengawasan kegiatan pertambangan dilakukan, serta personal yang melakukannya sesuai (pengawas teknik, pengawas operasional dan tenaga teknis khusus) memiliki kompetensi dengan perat D-L 10
AC 3.3.4 Perusahaan menetapkan area yang memerlukan permit / izin masuk berdasarkan penilaian aspek K3L D-L 10
IP 3.3.5 Terdapat rambu-rambu K3L di area yang berbahaya berdasarkan penilaian aspek K3L L 10
IP 3.3.6 Jalan dan jembatan di area tambang harus dalam kondisi aman sesuai dengan standard / peraturan yang berlaku, meliputi : L 30
- Jalan tambang ( in pit)
- Jalan Hauling (merujuk pada kontrak kerjasama)
- Jembatan / ramps
- Bund wall / berms / tanggul
AA 3.3.7 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pengaturan lalu lintas tambang, meliputi pengaturan konvoy unit dan pengaturan ke dalam lokasi pit aktif. D-L 10
AC 3.3.8 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pengaturan waktu kerja / shift kerja bagi karyawannya untuk mencegah kelelahan (fatigue) D-L 10
AA 3.3.9 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pengaturan komunikasi dalam aktivitas operasional tambang. (contoh yang diperiksa : prosedur / IK komunikasi, izin stasiun radio) D-L 10
AC 3.3.10 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme pengaturan aktivitas mobilisasi dan demobilisasi unit. D-L 10
SUBTOTAL 120
3.4 Perlindungan Mesin (Proteksi terhadap potensi bahaya dari mesin)
AC 3.4.1 Semua transmisi tenaga dan bagian berputar lainnya dilindungi dengan tutup pelindung keselamatan, untuk melindungi pekerja dari potensi yang dapat ditimbulkan seperti titik operasi, titik putar, titik jepi L 10
AC 3.4.2 Semua titik kerja dari mesin dan proses dilengkapi dengan alat pelindung keselamatan (safety guarding) sesuai dengan sifat operasi & bahayanya L 10
AC 3.4.3 Perusahaan telah memastikan kecepatan RPM mata gerinda/lainnya, lebih besar daripada perputaran atau RPM Mesin. L 10
SUBTOTAL 30
3.5 Pengendalian Lingkungan Kerja
AC 3.5.1 Perusahaan melakukan pemetaan (identifikasi) sumber fisika, kimia, biologi, psikologi dan ergonomi kerja termasuk potensi paparannya termasuk area yang terpapar kebisingan dan getaran tersebut D-L 10
AC 3.5.2 Perusahaan melakukan pengukuran secara berkala dan upaya pengurangan tingkat paparan dari bahaya fisika, kimia, psikologi, biologi dan ergonomi (contoh: tingkat kebisingan, paparan kimia di udara, D-L 15
IP 3.5.3 Perusahaan memastikan tingkat nilai ambang batas fisika, kimia, biologi dan psikologi serta ergonomi pada area - area khusus atau area - area kritis telah sesuai dengan peraturan. D-L 15
AC 3.5.4
D 10
Perusahaan telah memiliki personal yang berkompeten didalam keselamatan dan kesehatan lingkungan kerja sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku
SUBTOTAL 50
3.6 Penanganan Manual dan Mekanik
AA 3.6.1 Perusahaan memiliki mekanisme dalam mengkomunikasikan penanganan barang dengan cara manual D 10
IB 3.6.2 Karyawan yang melakukan penanganan barang secara manual diberikan pelatihan yang sesuai dan implementasinya D-L 15
Pesawat angkat dan angkut memiliki sertifikasi yang dikeluarkan oleh badan
AA 3.6.3 D 10
yang ditunjuk atau pemerintah dan masih berlaku
AA 3.6.4 Operator alat angkat harus memiliki lisensi yang dikeluarkan personil/instansi/unit kerja yang berwenang, Misalnya: Surat Izin Operasi (SIO), SIMPER/KIMPER. D-L 10
SUBTOTAL 45
3.7 Penanganan Bahan Peledak
AA 3.7.1 Penyimpanan bahan peledak mengikuti aturan yang berlaku. D-L 10
AC 3.7.2 Pengangkutan bahan peledak dilakukan secara aman (termasuk penggunaan kendaraan yang standar) D-L 10
AC 3.7.3 Proses peledakan dilengkapi dengan prosedur dan dilaksanakan sesuai peraturan. D-L 10
AA 3.7.4 Seluruh pekerja yang terlibat dalam aktifitas peledakan wajib mengikuti kursus juru ledak dari KTT dan atau Pertambangan, untuk petugas perangkai memiliki sertifikasi Juru Ledak kelas 2 dan petugas pel D-L 10
AA 3.7.5 Peringatan bahaya peledakan (sirine & papan peringatan) dapat diketahui dengan jelas dan diketahui oleh semua orang (karyawan, tamu, maupun penduduk setempat yang terkena dampak). L 10
SUBTOTAL 50
3.8 Sistem Izin Kerja dan Sistem Isolasi - Penandaan
AA 3.8.1 Perusahaan melakukan identifikasi area dan kegiatan yang memerlukan permit khusus dan/atau sistem isolasi - penandaan D 10
AC 3.8.2 Perusahaan menetapkan mekanisme pengendalian untuk area dan kegiatan yang memerlukan permit khusus dan/atau sistem isolasi - penandaan, misalnya untuk pekerjaan-pekerjaan dibawah ini, serta D-L 20
1. Permit untuk pekerjaan las & menggunakan/mengeluarkan api (Hot Work Permit)
2. Permit pekerjaan di dalam ruangan tertutup (Confined Space Permit)
3. Permit pekerjaan penggalian (Excavation Permit)
4. Permit untuk bekerja dibangun tinggi atau ketinggian ( Working at Height)
5. Permit bekerja didekat atau diatas air (Work near by Water)
AC 3.8.3 Perusahaan memiliki mekanisme Lock-out dan Tag-out (LOTO) dan menerapkan standar LOTO tersebut dalam mengerjakan kegiatan pemasangan, perawatan dan perbaikan D-L 20
SUBTOTAL 50
3.90 Instalasi Kelistrikan
AA 3.9.1 Perusahaan melakukan identifikasi instalasi dan lokasi kelistrikan dilengkapi dengan safety sign yang sesuai, seperti bahaya listrik, besarnya voltage, face plate (cover dlm panel listrik) dan keterangan dis D-L 5
IB 3.9.2 Perkawatan listrik diatur dengan rapi secara tetap (Tidak ada pemasangan sementara, kabel berantakan, tergantung, di atas lantai / tdk diproteksi), serta dilengkapi dengan identifikasi yang jelas L 10
IB 3.9.3 Pemasangan perkawatan & bagian-bagian instalasi listrik di daerah-daerah khusus sesuai dengan persyaratan daerah khusus menurut kelasnya (kedap ledakan, kedap gas, kedap debu, dll) L 10
IB 3.9.4 Instalasi listrik yang ada dilengkapi dengan proteksi terhadap arus lebih dan adanya sistem pentanahan yang memadai L 5
AC 3.9.5 Ruang listrik khusus (ruang trafo) terlarang bagi umum :
1. Dikunci selama tidak ada orang di dalamnya L 5
2. Dilengkapi dengan rambu larangan masuk & tanda bahaya listrik tegangan tinggi L 5
SUBTOTAL 40
 3.10 Fasilitas Pendukung bagi Karyawan
IP 3.10.1 Perusahaan memiliki fasilitas pendukung kenyamanan karyawan: meliputi toilet/ MCK, Ruang pertemuan, tempat penyimpanan barang pribadi dan ruang makan D-L 20
3.10.2 Tersedia fasilitas mess/camp bagi karyawan (untuk site):
AA - Terdapat mekanisme pemeliharaan D-L 5
AA - Sarana transportasi memadai dari Camp Site ke Office/Tambang D-L 5
IP 3.10.3 Fasilitas pendukung kenyamanan karyawan diinspeksi dan dalam keadaan bersih, rapih dan terawat D-L 10
SUBTOTAL 40
3.11 Alat Pelindung Diri
AA 3.11.1 Perusahaan telah melakukan identifikasi kebutuhan APD yang sesuai dengan bahaya pekerjaannya D 10
IB 3.11.2 Karyawan memakai APD sesuai sifat bahaya dari pekerjaannya L 10
IB 3.11.3 Perusahaan telah melakukan evaluasi efektifitas dari APD yang digunakan oleh Karyawan D 10
IB 3.11.4 APD yang digunakan harus sesuai dengan standar dan dipastikan layak pakai serta sesuai dengan persyaratan D-L 10
SUBTOTAL 40
3.12 Infrastruktur (fasilitas, peralatan dan perlengkapan) & Housekeeping
IB 3.12.1 Semua infrastruktur harus dalam keadaan standar sesuai dengan peraturan dan persyaratan yang berlaku D-L 10
IB 3.12.2 Semua alat keselamatan pada infrastruktur harus terpasang, dalam keadaan baik dan diperiksa secara periodik, orang yang bekerja harus mengetahui cara penggunaannya L 10
Bangunan harus dilengkapi dengan instalasi penangkal petir yang cukup,
AC 3.12.3 L 10
diinspeksi dan pentanahannya (grounding) dipelihara sesuai dengan peraturan
IP 3.12.4 Semua alat keselamatan pada infrastruktur dipastikan memperhatikan aspek ergonomi L 10
IB 3.12.5 Semua tata letak penyimpanan dan penumpukan barang harus dikendalikan dan dipastikan aman misalnya dari jatuh atau kejatuhan L 10
IB 3.12.6 Semua area kerja, jalur jalan, halaman muka dan belakang harus dalam keadaan rapi dan bersih, saluran air bebas dari sumbatan. L 10
IB 3.12.7 Perusahaan melakukan inspeksi untuk memastikan Infrastruktur dalam keadaan bersih dan rapi. D-L 10
IB 3.12.8 Kondisi lingkungan kerja harus sesuai dengan jenis dan sifat pekerjaannya misalnya: penerangan, temperatur, kelembaban, dll yang merujuk kepada peraturan dan atau persyaratan lain D-L 10
Semua alat angkat dan angkut (forklift, crane, manlift, excavator dll) harus
IB 3.12.9 D-L 10
diinspeksi
Semua dan dilengkapi
peralatan dengan
bertukang alat darurat
(handtools) harusdan rambu
dalam operasi
keadaan yang
layak dapat terlihat/terdengar (visible/ audible alarm)
dan
IB 3.12.10 L 10
dipergunakan sesuai dengan peruntukannya
IB 3.12.11 Workshop yang permanen harus dilengkapi dengan :
- Lantai yang terbuat dari bahan yang kedap (diperkeras) L 5
- Alur demarkasi / batas yang jelas sesuai dengan standard L 5
- Kode pewarnaan untuk pipa yang sesuai dengan standard L 5
- Eye wash yang berfungsi dengan baik L 5
- Oil trap yang sesuai dengan standard L 5
- Sediment Trap yang sesuai dengan standard L 5
- Drainase yang sesuai dengan standard L 5
- Partisi / screening untuk hot work yang sesuai dengan standard L 5
SUBTOTAL 140
3.13 Penanganan Bahan Berbahaya & Beracun (B3) dan Limbah B3
AA 3.13.1 Perusahaan memiliki daftar material B3 dan limbah B3 yang digunakan/dihasilkan dari setiap proses. D 10
AA 3.13.2 Perusahaan memastikan pemenuhan persyaratan Legal dan persyaratan Lainnya untuk penyimpanan material B3 dan limbah B3 (seperti Label, Limbol, kompetensi petugas) D 10
Perusahaan memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)/lembar data keselamatan kerja untuk material dan Logbook serta Manifest Limbah B3 yang diterapkan secara elektronik atau festronik
AA 3.13.3 D 10
AA 3.13.4 Perusahaan mempunyai mekanisme dan menerapkan penanganan B3 (mencakup penyimpanan dan transportasi/pemindahan -refueling ke unit dari main tank) dan Limbah B3 sesuai dengan prosedur, pers D-L 10
AC 3.13.5 Perusahaan melakukan pengawasan terhadap pengelolaan B3 dan Limbah B3 (logbook B3 dan Manifes limbah B3) D-L 10
AA 3.13.6 Perusahaan telah memastikan supplier yang melakukan pengangkutan/pengelolaan untuk material dan Limbah B3 memiliki izin yang masih berlaku. D 10
AC 3.13.7 Perusahaan melakukan penyimpanan serta pemindahan B3 dan limbah B3 dengan menggunakan fasilitas serta tempat yang sesuai peruntukannya dan dilengkapi dengan pencegahan ceceran atau pen L 10
IP 3.13.8 Perusahaan telah memiliki program dan implementasi upaya-upaya reduce, reuse, recyle (3R) dari limbah B3 D-L 10
SUBTOTAL 80
3.14 Pengelolaan Limbah Domestik dan Kualitas Udara
AA 3.14.1 Perusahaan memiliki mekanisme pengelolaan lingkungan, meliputi: limbah domestik dan kualitas udara (sumber bergerak dan tidak bergerak) D 10
AA 3.14.2 Perusahaan melakukan identifikasi limbah/emisi, meliputi: Limbah Domestik dan Kualitas udara (sumber bergerak dan tidak bergerak) D 10
AA 3.14.3 Perusahaan memiliki fasilitas dan pengelolaan lingkungan, meliputi: Limbah Domestik dan Kualitas Udara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya D-L 10
AC 3.14.4 Perusahaan melakukan dokumentasi kegiatan pengelolaan lingkungan, meliputi: pengelolaan limbah Domestik dan Kualitas Udara D-L 10
IP 3.14.5 Perusahaan telah memiliki program dan implementasi upaya-upaya reduce, reuse, recyle (3R) dari limbah domestik dan inisiatif untuk penurunan emisi. D-L 10
SUBTOTAL 50
3.15 Pengelolaan Energi dan Gas Rumah Kaca
IP 3.15.1 Perusahaan memiliki identifikasi siginificant energy used (SEU) atau baseline energy D 10
IP 3.15.2 Perusahaan telah membuat dan mengimplementasikan program-program yang berhubungan dengan program penghematan energi (Bahan Bakar, Listrik dan lainnya) dan pengurangan gas rumah kaca (G D 10
IP 3.15.3 Perusahaan telah melaporkan hasil implementasi program-program yang berhubungan dengan program penghematan dan penggunaan energi (Bahan Bakar, Listrik dan lainnya), serta pengurangan gas D-L 10

SUBTOTAL 30
3.16 Pengelolaan Lingkungan Lainnya (merujuk pada Kontrak Kerja Sama)
AA 3.16.1 Perusahaan memiliki mekanisme pengelolaan lingkungan lainnya yang harus dilaksanakan yang merujuk kepada Kontrak Kerja Sama, misalnya pengupasan dan penimbunan tanah pucuk (top soil), pengisian D 15
AA 3.16.2 Perusahaan melakukan pendataan lokasi kegiatan pengelolan lingkungan lainnya yang harus dilaksanakan yang merujuk kepada Kontrak Kerja Sama D 10
AA 3.16.3 Perusahaan memiliki fasilitas pengelolaan lingkungan lainnya yang harus dilaksanakan yang merujuk kepada Kontrak Kerja Sama L 15
IB 3.16.4 Perusahaan melakukan pengelolaan lingkungan lainnya yang harus dilaksanakan yang merujuk kepada Kontrak Kerja Sama sesuai dengan Persyaratan Legal dan Persyaratan Lainnya L 20
IB 3.16.5 Perusahaan melakukan dokumentasi kegiatan pengelolaan lingkungan lainnya yang harus dilaksanakan yang merujuk kepada Kontrak Kerja Sama D 10
SUBTOTAL 70
3.17 Pengelolaan Kesehatan dan Gizi Karyawan
AA 3.17.1 Perusahaan memiliki program kesehatan kerja yang mencakup promotif, preventive , kuratif, dan rehabilitatif. D 15
AA 3.17.2 Perusahaan memiliki tempat pelayanan kesehatan kerja, dapat berupa klinik yang harus memiliki izin sesuai peraturan perundangan yang berlaku. D-L 20
AA 3.17.3 Fasilitas, peralatan dan perlengkapan klinik sesuai dengan peruntukan klinik di lingkungan kerja D-L 10
AA 3.17.4 Memiliki dokter yang bersertifikat Hiperkes dan keselamatan kerja dan memiliki surat penunjukan dari Departemen Tenaga Kerja sebagai dokter perusahaan atau khusus sektor pertambangan disesuaikan ketentuan
D pelayanan
10 kedarurat, pelayanan pratama dan pela
AA 3.17.5 Memastikan tenaga paramedis telah mengikuti pelatihan Hiperkes, dan STR yang masih berlaku. (Mencakup penyediaan tenaga medis yang dilakukan oleh anak usaha ITM, atau bekerja sama dengan insta D 10
AC 3.17.6 Perusahaan melakukan pemantauan kesehatan (mencakup pra kerja, pemeriksaan berkala, pemeriksaan khusus serta treadmill untuk usia >40 tahun) dan terhadap kebutuhan gizi dan energi dari pekerja. D-L 15
AC 3.17.7 Perusahaan menggunakan jasa boga yang telah memenuhi kualifikasi sebagai penyedia jasa boga yang dikeluar oleh instansi pemerintah berwenang. Jika tidak menggunakan jasa boga, maka evaluas D 10
AC 3.17.8 Perusahaan menyimpan sampel makanan yang diberikan kepada pekerja minimal selama 24 jam. (Jika tidak penyimpanan sampel makanan, maka evaluasi bagaimana perusahaan melakukan mitigasi dan D-L 10
SUBTOTAL 100
 3.18 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
AA 3.18.1 Perusahaan memiliki prosedur untuk mengidentifikasi dan mengendalikan keadaan darurat, termasuk pada fasilitas pendukung seperti mess D 10
AA 3.18.2 Perusahaan memiliki mekanisme untuk mengendalikan (identifikasi, inspeksi dan pengadaan) alat keadaan darurat D 10
IB 3.18.3 Perusahaan memiliki alat keadaan darurat sesuai dengan jenis resiko keadaan darurat,diantaranya alarm dan detektor, alat pemadam api dan tumpahan (foam, pasir, sorbent, oil boom dan lain-lain) L 15
IB 3.18.4 Alat keadaan darurat harus diberi pengenal (kartu) dan diinspeksi L 10
IB 3.18.5 Semua alat keadaan darurat mudah diakses, lokasinya ditandai dan tidak terhalang L 10
AA 3.18.6 Perusahaan menetapkan dan memiliki Tim tanggap darurat, serta memiliki mekanisme pelatihan untuk di setiap area yang ditentukan dibentuk tim untuk pertolongan pertama gawat darurat. D 10
AA 3.18.7 Tim tanggap darurat memiliki kompetensi yang cukup (mendapatkan pelatihan yang sesuai) merujuk kepada persyaratan Legal dan persyaratan Lainnya D 10
AC 3.18.8 Memiliki dokter yang telah mengikuti pelatihan ATCLS (Advanced Trauma Cardiac Life Support) D 5
AC 3.18.9 Mempunyai tenaga paramedis yang telah mengikuti pelatihan BTCLS (Basic Trauma Cardiac Life Support) D 5
AA 3.18.10 Perusahaan harus melaksanakan simulasi keadaan darurat secara periodik, yang mencakup fasilitas utama dan pendukung, dan rencana penanggulangan kondisi darurat, termasuk evaluasi hasilnya. D 10
AA 3.18.11 Perusahaan memiliki perencanaan, program dan pengendalian kondisi epidemi dan/atau pandemi dari suatu penyakit tertentu. D 10
SUBTOTAL 105
4 Pengukuran, Pemantauan dan Analisa
4.1 Pengukuran dan Pemantauan
4.1.1 Perusahaan memiliki mekanisme yang diterapkan untuk melakukan pengukuran dan/atau pemantauan termasuk:
AA - Tingkat insiden (mencakup analisa penyebab diantaranya meliputi penyebab langsung, penyebab tidak langsung, waktu kejadian) D 5
AA - Kesehatan karyawan D 5
AA - Kinerja K3 dan lingkungan D 5
AA - Inspeksi terencana D 5
AA - Observasi pekerjaan terencana D 5
IB 4.1.2 Perusahaan menyusun program dan penerapannya untuk melakukan pengukuran dan/atau pemantauan mengacu pada kewajiban kepatuhan, aktivitas dan proses terkait dengan hasil penilaian resiko dan p D 15
AA 4.1.3 Seluruh alat yang digunakan untuk melakukan pengukuran dan/atau pemantauan harus dikalibrasi untuk memberikan hasil yang valid dan dapat dipertanggung jawabkan. D 10
4.1.4 Perusahaan melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap :
IP - Kepatuhan terhadap kewajiban, seperti NAB, BML, dll D-L 5
IP - Aktivitas dan proses terkait dengan hasil penilaian resiko dan peluang D-L 5
IP - Pencapaian sasaran K3L D-L 5
IP - Mengevaluasi efektifitas pengendalian operasional D-L 5
IB 4.1.5 Perusahaan menganalisa dan menindaklanjuti hasil pengukuran dan pemantauan K3L, serta mendokumentasikannya. D-L 10
IB 4.1.6 Perusahaan telah mengkomunikasikan hasil pengukuran dan/atau pemantauan telah dikomunikasikan kepada karyawan / pekerja dan pihak lain yang terkait D-L 10
SUBTOTAL 90
4.2 Inspeksi dan Observasi Terencana
AA 4.2.1 Perusahaan memiliki program inspeksi dan observasi terencana yang meliputi waktu, lokasi, subyek dan pelaksana, serta terintegrasi dengan program SHEAP atau SAP. D 10
IP 4.2.2 Dalam pelaksanaan program inspeksi dan observasi terencana, perusahaan menetapkan daftar periksa (checklist) yang berisi objek dan jenis pekerjaan yang perlu diinspeksi. D 10
AA 4.2.3 Hasil inspeksi dan observasi disampaikan ke ketua dan anggota Komite K3L (misalnya P2K3) D-L 10
AC 4.2.4 Perusahaan menindaklanjuti hasil temuan inspeksi dan observasi terencana (harian atau bulanan), baik yang dilakukan secara internal maupun yang dikeluarkan oleh Anak Usaha ITM D 10
AC 4.2.5 Perusahaan memiliki jadwal pemeliharaan fasilitas, peralatan dan perlengkapan yang memiliki dampak K3L yang bersifat kritis D 10
AA 4.2.6 Terdapat catatan pemeliharaan fasilitas, peralatan dan perlengkapan yang memiliki dampak K3L yang bersifat kritis D 10
IP 4.2.7 Perusahaan memiliki prosedur pemeriksaan sebelum pakai (pre-use inspection) untuk pemakaian peralatan, diantaranya mobil, forklift, dll D-L 10
IB 4.2.8 Dalam melaksanakan preventive maintenance secara terencana untuk peralatan, Perusahaan melakukan critical part inspection dan critical item inspection. D 10
IB 4.2.9 Perusahaan melalukan evaluasi terhadap fatique dan batas kecepatan kendaraan/unit secara berkala. D 10
SUBTOTAL 90
4.3 Pemantauan & Pengukuran Kesehatan Karyawan
AA 4.3.1 Perusahaan melakukan pemantauan kesehatan karyawan yang harus mencakup prakerja, pemeriksaaan berkala, pemeriksaan akhir dan pemeriksaan khusus sesuai dengan potensi bahaya D 10
IP 4.3.2 Perusahaan telah melakukan pemetaan kebutuhan pemeriksaan kesehatan sesuai dengan potensi bahaya, atau kriteria lainnya. D 15
IP 4.3.3 Perusahaan melakukan analisa dan menyusun program pengelolaan kesehatan berdasarkan hasil pemeriksanan kesehatan serta mengimlementasikan program tersebut. D 10
IP 4.3.4 Perusahaan menjadikan hasil pemeriksaan kesehatan sebagai dasar pertimbangan dalam proses seleksi dan penempatan pekerja. D 10
IP 4.3.5 Perusahaan mendokumentasikan hasil pemeriksaan kesehatan serta bukti-bukti pengelolaan kesehatan pekerja, sesuai dengan masa retensi yang telah ditetapkan. D 10
SUBTOTAL 55
4.4 Evaluasi Pemenuhan Terhadap Persyaratan Legal dan Persyaratan Lainnya
AA 4.4.1 Perusahaan telah menetapkan, menerapkan dan memelihara proses evaluasi pemenuhan kewajiban kepatuhan: D 10
AA 4.4.2 Proses evaluasi mencakup
- Menentukan frekuensi dan metode untuk evaluasi kepatuhan. D 5
- Mengevaluasi kepatuhan dan tindakan yang diperlukan D 5
- Memelihara pengetahuan dan pemahaman terhadap status evaluasi kepatuhan D 5
- Mendokumentasikan bukti-bukti yang berhubungan dengan evaluasi kepatuhan. D 5
SUBTOTAL 30
4.5 Penilaian Internal
AA 4.5.1 Perusahaan memiliki prosedur atau mekanims dalam melakukan penilaian internal yang mengatur mengenai: program penilaian, periode pelaksanaan, kriteria penilaian, ruang lingkup dan kualifikasi tim pe D 10
AA 4.5.2 Perusahaan dapat membuktian kompetensi auditor dan ketidak berpihaknnya terhadap proses yang dievaluasi D 10
AA 4.5.3 Laporan internal assessment disampaikan kepada pimpinan perusahaan dan komite K3L, serta pihak-pihak terkait lainnya yang relevan. D 10
AA 4.5.4 Fungsi dan level terkait dengan ketemuan ketidaksesuaian, menyusun rencana perbaikan dan mengimplementasikan serta menyerah bukti perbaikan ke Tim Auditor untuk di validasi. D 10
AA 4.5.5 Perusahan mendokumentasikan bukti-bukti pelaksanaan internal assessment dari mencakup proses perencanaan audit, pelaksanaan audit dan tindak lanjut hasil audit. D 10
SUBTOTAL 50
 4.6 Tinjauan Manajemen
AA 4.6.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme untuk melakukan tinjauan manajemen secara periodik, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektifitas sistem manajemen K3L D 10
IP 4.6.2 Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan oleh Pimpinan Perusahaan dan ikuti oleh Komite K3L, meliputi : D 35
- Hasil tinjauan manajemen sebelumnya
- Perubahan isu internal dan eksternal yang relevan dengan sistem manajemen K3L mencakup:Harapan dan kebutuhan pihak-pihak yang berkepentingan,Kewajiban kepatuhan, Resiko dan peluang K3L
- Evaluasi pemenuhan Kebijakan dan Sasaran K3L
- Informasi kinerja K3L yang mencakup: Insiden, ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan serta perbaikan berkelanjutan, Hasil pemantauan dan pengukuran, Hasil evaluasi pemenuhan kewajiban kepatuhan, Hasil audit internal, Konsultasi dan parti
- Ketersediaan sumberdaya untuk menjamin efektifitas K3L.
- Hasil komunikasi dengan pihak-pihak yang berkepentingan mencakup pelaporan.
- Peluang perbaikan sistem manajemen K3L
AA 4.6.3 Hasil tinjauan manajemen di dokumentasi, dikomunikasikan dan tindak lanjuti kepada fungsi dan level yang relevan didalam perusahaan. Dimana hasil tinjauan manajemen mencakup tindakan dan kepu D 15
SUBTOTAL 60
5 Evaluasi dan Perbaikan
5.1 Pelaporan dan Penyelidikan Insiden
AA 5.1.1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur untuk mengatur pelaporan dan penyelidikan insiden K3L. D 10
IB 5.1.2 Perusahaan memiliki alur pelaporan insiden dengan jelas dan telah dipahami oleh seluruh pekerja dan subkontraktor yang berada dibawah kendali perusahaan. D 10
AA 5.1.3 Semua insiden K3L dilaporkan dan diinvestigasi, dengan menggunakan metode yang telah ditetapkan dan ada batas waktu penyelesaian investigasi incident. D 10
AA 5.1.4 Pada proses investigasi insiden perusahaan mengidentifikasi bentuk kerugian, mekanisme insiden, penyebab dasar, penyebab langsung dan kelemahan pengendalian untuk menentukan tindakan perba D 10
AA 5.1.5 Perusahaan telah memastikan tindakan perbaikan insiden telah dibuat berdasatkan analisa akar penyebab serta di implementasi, dan mengevaluasi hasil tindakan perbaikan terhadap perubahan potensi b D 10
AA 5.1.6 Perusahaan mendokumentasikan hasil penyelidikan insiden dan menyampaikan laporan kepada instansi pemerintah yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundangan. D 10
AA 5.1.7 Perusahaan mengkomunikasikan hasil investigasi insiden kepada seluruh pekerja, dan area kerja yang menjadi tanggung jawab perusahaan. D-L 10
SUBTOTAL 70
5.2 Ketidaksesuaian danTindakan Perbaikan
AA 5.2.1 Perusahaan memiliki mekanisme terstruktur dan terdokumentasi untuk mengambil tindakan perbaikan dan mengevaluasi dampaknya dari ketidaksesuaian. D 10
IP 5.2.2 Semua ketidaksesuaian ( Contoh: Temuan Lapangan dari Evaluasi CMS HSE, Hazard Report, Hasil Inspeksi dan Observasi, Tindak lanjut penyelidikan insiden, hasil internal audit, dan lainnya) yang teride D 5
IP 5.2.3 Semua tindakan perbaikan yang direncanakan harus dilaksanakan sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dan dievaluasi efektifitasnya D 5
IP 5.2.4 Perusahaan telah mengevaluasi identifikasi dan penilaian resiko berdasarkan dari ketidaksesuaian yang terjadi. D 5
IP 5.2.5 Perusahaan melakukan pencatatan dan komunikasi hasil dari tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan kepada semua pihak yang terkait. D 5
SUBTOTAL 30
5.3 Perbaikan Sistem Manajemen
Perusahaan memiliki program untuk meningkatkan kesesuaian, kecukupan dan
AA 5.3.1 efektifitas sistem manajemen K3L. Tertuang dalam materi & nutulensi CMS meeting D 10
IP 5.3.2 Perusahaan
Peningkatan telah menentukan
kinerja K3L, seperticara untuk:
upaya-upaya penurunan kecelakaan kerja, upaya D 15
- saving energi, gas rumah kaca, dan pengelolaan limbah Sertifikasi penangkal petir, sertifikasi jack stand
- Mempromosikan dan sebuah budaya untuk
meningkatkan mendukung
partisipasi Sistem
pekerja Manajemen
dalam K3L
menerapakan Terdapat banner K3L, buletin K3L
- tindakan-tindakan perbaikan sistem manajemen K3L Safety talk, hazard report
- Menyampaikan hasil perbaikan kepada para pekerja
- Mendokumentasikan hasil perbaikan berkelanjutan.
SUBTOTAL 25
 SITE

NO Uraian Temuan Ketidaksesuain

Note:
1. Kriteria berdasarkan item-item didalam checklist atau peraturan perundangan yang relevant.
2. Untuk temuan lapangan yang bersifat best practice dapat mengacu pada kriteria yang paling mendekati.
 SITE OBSERVATION

Kategori Ketidaksesuaian
Kriteria
(Kritikal Major/Minor/Observasi)

an yang relevant.
riteria yang paling mendekati.
Foto (If Applicable)
 PENILAIAN PEMENUHAN PERATURAN
I. STRICT COMPLIANCE

No.
1.     
2.     
3.     
Jumlah Peraturan Pemenuhan Wajib Yang Applicable
Jumlah Peraturan Pemenuhan Wajib Yang Terpenuhi/Dipatuhi Perusahaan

II. INCREMENTAL COMPLIANCE

No.
Safety Compliance
1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.

10

11

12

13

14
 15

16

Health Compliance
17

18

Environmental Compliance
19
20

Jumlah Peraturan Pemenuhan Bertahap Yang Applicable

Jumlah Peraturan Pemenuhan Bertahap Yang Terpenuhi/Dipatuhi Perusahaan
 PENILAIAN PEMENUHAN PERATURAN
I. STRICT COMPLIANCE

Pemenuhan Wajib
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Izin Usaha jasa Pertambangan (IUJP) - Not Applicable untuk Kontraktor Non Inti
Nomor Induk Berusaha (NIB)
Jumlah Peraturan Pemenuhan Wajib Yang Applicable
Jumlah Peraturan Pemenuhan Wajib Yang Terpenuhi/Dipatuhi Perusahaan
Persentase Pemenuhan Strict Compliance

II. INCREMENTAL COMPLIANCE

Organisasi P2K3 – Peraturan Menteri Tenaga Pemenuhan Bertahap

Kerja Republik Indonesia No.Per-04/MEN/1987 (Bila
Safety mempekerjakan
Compliance lebih dari 100 orang atau menggunakan bahan, proses dan instalasi yang mempunyai
Alat Angkat,
resiko
Ahli K3 besar).
Umum Angkut
– UU dan
No.1Berat (traktor,
Tahun truk angkutan,
1970 (Bila truk derek,
mempekerjakan lebih buldozer, crane,tenaga
dari 100 orang forklift,kerja
lift, dll)
– –
Peraturan
Permenaker Menteri Tenaga Kerja Republik
No.Per-02/MEN/1992). Indonesia
Kompetensi No.SKKNI
sesuai 8 Tahun 2020. Kepmen
didalam ESDM
Kepmenaker No.42/2008
Instalasi Penyalur Petir – _Pedoman
No.1827K/30/MEM/2018 Peraturan Menteri Tenaga
Pelaksanaan Kerja Teknik
Kaidah Republik Indonesia No.yang
Pertambangan PER-02/MEN/1989
Baik, dan/atau
dan PermeNaker No. 31 Tahun 2015
KepDirjen No.185.K/37.04/DJB/2019 - Petunjuk teknik pelaksanaan keselamatan pertambangan,
Instalasi Alarmpenilaian
pelaksanaan, Kebakaran danAutomatik
pelaporan–sistem
Peraturan Menteri Tenaga
manajemen Kerjapertambangan
keselamatan No.PER-02/MEN/1983.
mineral dan
batubara
(Kepatuhan minimal 10% pada jumlah alat angkat yang dimiliki, atau 1 bila jumlah alat 10)
Catatan:
SertifikasiSKPP/PLO/COI
juru las / welder Alat, Angkut
– sesuai SKKNIdanJuru
Berat
LasWajib dilaporkan
Kepmenaker kepada
No.98 TahunAnak
2018Usaha ITM BNSP),
(Sertifikasi
Untuk sertifikasi Kemenaker sesuai dengan Permenaker No.2 Tahun 1982.
Surat Penunjukan (cth : Penanggung Jawab Operasi (PJO), Pengawas Operasional, Pengawas Teknik,
Pengawas Teknik Khusus) – Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi Kepmen ESDM
No.1827K/30/MEM/2018 Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang Baik

Sertifikat Pekerja Tambang (cth : Juru Ukur, Juru Ledak) – Kompetensi sesuai SKKNI Juru Ukur dalam
Kepmenaker Nomor:49
Sertifikasi operator Tahun 2015,
alat angkat angkutSKKNI
– sesuaiJuru Ledak
SKKNI Kepmenaker
Kepmenaker No.No.383 Tahun2015,
135 Tahun 2015,Peraturan
Keputusan
Menteri Tenaga
Menteri Pertambangan dan Energi
kerja No.09 Tahun Kepmen ESDM No.1827K/30/MEM/2018
2019 (Sertifikasi Pedoman Pelaksanaan
BNSP) atau Sertifikasi Kemenaker Permen No.8
Kaidah2020
Tahun Teknik Pertambangan
dan/atau Kepmenyang
ESDM Baik
No.1827K/30/MEM/2018 -Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik
Pertambangan yang Baik
Genset (Motor Diesel) – Kompetensi Operator sesuai SKKNI Kepmenaker No:110 Tahun 2008, Izin
Operasi Permen ESDM No. 12 Tahun 2019 atau Peraturan Gubernur Terkait.
JIKA DIGUNAKAN
Genset SEBAGAI
(Motor Diesel) PENGGERAK
– Kompetensi Operator/ SUMBER TENAGA
sesuai SKKNI UTAMA No:110 Tahun 2008, Izin
Kepmenaker
Operasi PermenESDM No. 12 Tahun 2019 atau Peraturan Gubernur Terkait.
JIKA
BejanaTIDAK
TekanDIGUNAKAN SEBAGAI
memiliki tekanan lebih PENGGERAK
dari 1 Kg/Cm2 /atau
SUMBER
Volume TENAGA UTAMA
Lebih dari 2,25 Liter – Peraturan
(Kepatuhan
Menteri minimal
Tenaga Kerja10% pada
No.37 jumlah
Tahun genset
2016 yangKeselamatan
Tentang dimiliki, atau dan
1 bila jumlah genset
Kesehatan Kerja10)
Bejana Tekan dan
Tangki Timbun.
JIKA DIGUNAKAN DALAM PROSES SEHARI-HARI.
Bejana Tekan memiliki tekanan lebih dari 1 Kg/Cm2 atau Volume Lebih dari 2,25 Liter – Peraturan
Menteri Tenaga Kerja No.37 Tahun 2016 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bejana Tekan dan
Tangki Timbun.

JIKA TIDAK DIGUNAKAN DALAM PROSES SEHARI-HARI.

(Kepatuhan minimal 10% pada jumlah bejana tekan yang dimiliki, atau 1 bila jumlah alat (10)
Sertifikasi Pengawas Operasional Tambang ( POP, POM, POU), sesuai SKK PermenESDM No. 43
Tahun 2016
KepDirjen No. 228 tahun 2000 tentang Kompetensi Pengawas Operasional Bagi Perusahaan Tambang
Mineral dan Batubara dan Perusahaan Energi Panas Bumi.
 Kontraktor melakukan internal audit Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan, dimana kegiatan
audit dilakukan oleh personel yang berkompeten sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan -
Permen No.26 Tahun 2019 Tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang baik dan Pengawasan
Pertambangan Mineral dan Batubara.

Uji Hidrotest dan Leakage test untuk vessel pengangkut amonium nitrat (AN), sesuai Kepdirjen No.309
Pelayanan
Tahun 2018Kesehatan Kerja,Keselamatan
Tentang Juknis (MCU dibagi menjadi pra kerja,
Bahan Peledak danberkala, dan khusus
Peledakan, serta wajib treadmill
serta Keselamatan Fasilitas
untuk usia di 40 tahun) – Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Penimbunan Bahan Bakar Cair pada Kegiatan Usaha Pertambangan Minerba. Republik Indonesia No.
PER-03/MEN/1982., dan Kepdirjen Minerba No.185/2019 Petunjuk teknis pelaksanaan keselamatan
Health Compliance
pertambangan dan pelaksanaan, penilaian dan pelaporan sistem manajemen keselamatan
pertambangan mineral dan batubara

Izin Perusahaan Catering bagi suplier jasa boga (Surat Edaran Direktur Jendral Bina Hubungan
Ketenagakerjaan Dan Pengawasan Norma Kerja No.SE 86/BW/1989 tentang Perusahaan Catering yang
Mengelola Makanan bagi Tenaga Kerja) dan PermenKes No.1096/Menkes/Per/VI/2011 Tentang Higiene
sanitasi jasaboga

Environmental Compliance
Copy dan bukti serah terima Limbah B3 dari pihak Owner - PP No.22 Tahun 2021.

Pengelolaan Material B3 - PP No.74 Tahun 2001 dan regulasi terkait lainnya.

Jumlah Peraturan Pemenuhan Bertahap Yang Applicable
Jumlah Peraturan Pemenuhan Bertahap Yang Terpenuhi/Dipatuhi Perusahaan

Persentase Pemenuhan Incremental Compliance

PERSENTASE PEMENUHAN LEGAL COMPLIANCE

Note : kotak kuning diisi sesuai dengan kondisi aktual

RATURAN

Applicable
(Ya/Tidak/NA) Keterangan

3
3
100%

Kepatuhan
(Ya/Tidak/NA) Keterangan
 0
0

#DIV/0!

#DIV/0!
 KINERJA LINGKUNGAN (ENVIRONMENTAL PERFORMANCE) - NON COMPLIANCE / VIOLATION

Sub
Bobot Jumlah Jumlah Kriteria
No Aspek Pengelolaan Lingkungan Persentase
(%) Kriteria Penilaian Terpenuhi
(%)
1 Pengelolaan B3 dan Limbah B3 35% 0 0 #VALUE!
2 Pengelolaan Limbah Padat 15% 0 0 #VALUE!
3 Pengelolaan Limbah Cair 25% 0 0 #VALUE!
4 Pengelolaan Kualitas Udara (Emisi) 25% 0 0 #VALUE!
Total Penilaian 100% 0 0 #VALUE!

Note:
ANCE / VIOLATION

Keterangan

Nilai Akhir
 ENVIRONMENTAL CHECKLIST

Kriteria Penilaian
No.
Aspek Pengelolaan Lingkungan
1. Pengelolaan B3 dan Limbah B3
A. Bangunan Penyimpanan B3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
B Bangunan TPS Limbah B3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
C Kemasan Limbah B3
1
2
3
4

5
6
7
D Penyimpanan B3
1
2
3
4
5
6
7
E Manajemen Limbah B3
1
2
 3
4
5
6
F Fasilitas Pendukung (Oil/Fuel Trap) dan Pengelolaannya
1
2
3
4
5
6
7
Total Bobot Pengelolaan Material dan Limbah B3
Jumlah Kriteria
Jumla Pemenuhan Kriteria
Nilai Pemenuhan Kriteria
 ENVIRONMENTAL CHECKLIST

Kriteria Penilaian
Aspek Pengelolaan Lingkungan
Pengelolaan B3 dan Limbah B3
Bangunan Penyimpanan B3
Ruang penyimpanan yang sesuai dengan jumlah B3 yang diperlukan
Melindungi dari masuknya air hujan (melindungi dari genangan air)
Memiliki sirkulasi udara yang baik
Memiliki sistem pencahayaan yang memadai untuk operasional dan inspeksi rutin
Dilengkapi sistem penyalur petir
Diberikan simbol yang menandai lokasi penyimpanan B3
Lantai terbuat dari bahan kedap air (mencegah rembesan)
Lantai dalam kondisi baik (tidak bergelombang, kuat, dan tidak retak) dan mengarah ke bak
penampung
Memiliki sarana bak penampung tumpahan yang memadai di dalam bangunan
Memiliki peralatan dan sistem pemadam kebakaran
Memiliki pagar pengaman dan rambu informasi area terbatas (restricted area)
Tersedia fasilitas tanggap darurat (misalnya eye wash, shower, spill absorbent)
Tersedia logbook untuk mencatat arus keluar-masuk material
Bangunan TPS Limbah B3
Ruang penyimpanan yang luas sesuai dengan jumlah limbah B3 yang dihasilkan
Memiliki atap dari atap yang tidak mudah terbakar
Melindungi dari masuknya air hujan (melindungi dari genangan air)
Memiliki sistem ventilasi udara yang baik dan terlindung dari masuknya binatang ke TPS
Memiliki sistem penerangan yang memadai untuk operasional dan inspeksi rutin
Dilengkapi sistem penangkal petir
Diberikan simbol yang menandai lokasi sebagai TPS B3
Lantai terbuat dari bahan kedap air (mencegah rembesan)
Lantai dalam kondisi baik (tidak bergelombang, kuat, dan tidak retak) dan mengarah ke bak
penampung
Memiliki sarana bak penampung tumpahan yang memadai di dalam bangunan
Kemiringan bagian luar harus mengarahkan air hujan untuk tidak masuk ke TPS dan memiliki
sistem
Memilikidrainase
peralatandi dan
sekeliling
sistemTPSpemadam kebakaran
Memiliki pagar pengaman dan rambu informasi area terbatas (restricted area)
Tersedia fasilitas tanggap darurat (misalnya eye wash, shower, spill absorbent)
Tersedia logbook untuk mencatat arus keluar-masuk material
Kemasan Limbah B3
dalam kondisi
Kemasan limbah B3 memiliki baik,
penutup tidak
yang bocor,
kuat berkarat,
untuk mencegahatauterjadinya
rusak tumpahan saat
dilakukan simbol
Terdapat pemindahan ataulimbah
dan label pengangkutan
B3 sesuai dengan karakteristik limbah pada kemasan, dimana
simbol dan label harus mudah dan dapat terbaca dengan jelas.
Kemasan yang telah diisi atau terisi penuh dengan limbah B3 dalam keadaan tertutup rapat
Drum/tong atau bak kontainer yang telah berisi limbah B3 dan disimpan di tempat penyimpanan
dilakukan pemeriksaan
Kemasan kondisi kemasan
yang telah dikosongkan apabilasekurang-kurangnya
akan digunakan kembali 1 (satu) minggu
untuk satu kalilimbah B3
mengemas
lain dengan
Apabila karateristiktangki
menggunakan yang sama,
sebagaidisimpan
tempat di tempat penyimpanan limbah
pengemasan/pewadahan limbah B3B3, tangki harus
dilengkapi dengan penampungan sekunder
Penyimpanan B3
Penyimpanan
Kemasan kemasan
berupa dibuat(isi
drum logam dalam
200 sistem blok, maksimum
L), memiliki terdiri atas 2tumpukan
(dua) x 23(dua)
(tiga)kemasan
lapis dengan tiap
lapistumpukan
Jika dialasi palet (setiap
lebih dari 3palet mengalasi
(tiga) lapis atau4kemasan
drum) terbuat dari plastik, penyimpanan kemasan
limbahpenyimpanan
Untuk B3 menggunakan limbahrakcair dalam jumlah besar menggunakan tangki, di sekitar tangki dibuat
tanggul
Bak dengan dilengkapi
penampung saluran
bersifat kedap pembuangan
air dan menuju bak cairan
mampu menampung penampung
minimal 110% dari kapasitas
maksimum volume tangki
Tangki diatur sehingga bila terguling akan terjadi di daerah tanggul dan tidak menimpa tangki lain
Tangki terlindung dari penyinaran matahari dan masuknya air hujan secara langsung
Manajemen Limbah B3
Lama waktu penyimpanan limbah B3 adalah 90 hari sejak timbulnya limbah
Semua limbah B3 yang disalurkan ke pihak ketiga harus dilengkapi dengan manifest
 Pihak ketiga yang menangani limbah B3 memiliki izin pengelolaan limbah sesuai jenis
pengelolaannya dan regulasi
Perusahaan memiliki kontrak yang berlaku
kerjasama pengelolaan limbah B3 dengan pihak ketiga yang memiliki
izin
Kendaraan yang digunakan dalam prosesLimbah
Memiliki pengelolaan ceceran/tumpahan pengangkutan
B3 limbah B3 diarea kerja sudah lulus
commisioning.
Fasilitas Pendukung (Oil/Fuel Trap) dan Pengelolaannya
Oil/fuel trap terbuat dari lapisan kedap air dan memiliki minimum 3 (tiga) kompartemen
Dimensi oil/fuel trap mampu memisahkan antara air dan oil/fuel, dan outlet dapat mengalirkan air
dengan
Tertutuplancar
dan tidak terjadi pencampuran langsung air hujan
Kondisi oil/fuel trap bersih dari sampah dan material lain
Memiliki papan informasi, diantaranya informasi mengenai sumber air masuk, jadwal perawatan,
dan penanggung
Melakukan jawab akhir untuk Oil/Fuel dari Oil/Fuel Trap
penanganan
Melakukan penanganan akhir untuk Endapan dari Oil/Fuel Trap
Total Bobot Pengelolaan Material dan Limbah B3
Jumlah Kriteria
Jumla Pemenuhan Kriteria
Nilai Pemenuhan Kriteria
ECKLIST

Applicable
Bukti Pemenuhan
(Ya/Tidak/NA)
100%
0
0
N/A
 ENVIRONMENTAL CHECKLIST
Kriteria Penilaian
No.
Aspek Pengelolaan Lingkungan
2. Pengelolaan Limbah Padat
1
2
3
4
5
6
7
Total Bobot Pengelolaan Limbah Padat
Jumlah Kriteria
Jumla Pemenuhan Kriteria
Nilai Pemenuhan Kriteria
 ENVIRONMENTAL CHECKLIST
Kriteria Penilaian
Aspek Pengelolaan Lingkungan
Pengelolaan Limbah Padat
Memiliki fasilitas penampung limbah padat berdasarkan jenisnya
Melakukan pemilahan sampah (domestik, organik lain, plastik, kaca, logam dan anorganik lainnya)
Memiliki wadah sampah individual yang disediakan dekat dengan sumber penghasil sampah
individual
Memiliki sarana pengangkut limpah padat berdasarkan jenisnya
Memiliki wadah sampah komunal dengan penanda wadah
Wadah sampah individual dan komunal terbuat dari bahan yang tidak mudah rusak dan kedap air
Memiliki program pengurangan dan 3R sampah
Total Bobot Pengelolaan Limbah Padat
Jumlah Kriteria
Jumla Pemenuhan Kriteria
Nilai Pemenuhan Kriteria
ECKLIST
Applicable
Bukti Pemenuhan
(Ya/Tidak/NA)

100%
0
0
NA
 ENVIRONMENTAL CHECKLIST
Kriteria Penilaian
No.
Aspek Pengelolaan Lingkungan
3. Pengelolaan Limbah Cair
1
2
3
4
5
6

Total Bobot Pengelolaan Limbah Cair

Jumlah Kriteria
Jumla Pemenuhan Kriteria
Nilai Pemenuhan Kriteria
 ENVIRONMENTAL CHECKLIST
Kriteria Penilaian
Aspek Pengelolaan Lingkungan
Pengelolaan Limbah Cair
Memiliki fasilitas pengelolaan limbah cair berdasarkan jenisnya
Menggunakan saluran kedap air
Memasang alat ukur debit air limbah
Menentukan koordinat sumber air limbah, titik penaatan, dan titik pembuangan air limbah
Memeriksa kadar parameter baku mutu air limbah menggunakan laboratorum terakreditasi
Menghitung beban pencemaran air limbah

Total Bobot Pengelolaan Limbah Cair

Jumlah Kriteria
Jumla Pemenuhan Kriteria
Nilai Pemenuhan Kriteria
ECKLIST
Applicable
Bukti Pemenuhan
(Ya/Tidak/NA)
Memiliki izin pengelolaan limbah cair domes
Memiliki instalasi pengelolaan air limbah cai

100%
0
0
NA
n pengelolaan limbah cair domestik
stalasi pengelolaan air limbah cair domestik
 ENVIRONMENTAL CHECKLIST
Kriteria Penilaian
No.
Aspek Pengelolaan Lingkungan
4. Pengelolaan Kualitas Udara
A Persyaratan Teknis dan Pendukung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
B Pemantauan
1
2
3

Total Bobot Pengelolaan Kualitas Udara

Jumlah Kriteria
Jumla Pemenuhan Kriteria
Nilai Pemenuhan Kriteria
 ENVIRONMENTAL CHECKLIST
Kriteria Penilaian
Aspek Pengelolaan Lingkungan
Pengelolaan Kualitas Udara
Persyaratan Teknis dan Pendukung
Setiap sumber emisi tidak bergerak dilengkap dengan titik sampling (seperti cerobong)
Setiap titik sampling di identifikasi dengan pemberian nomor
Lokasi lubang pengambilan sampel pada posisi dua bagian dari ujung bawah dan delapan bagian
dari bawah
Diameter (pangkal
lubang cerobong)sampel sekurang-kurangnya 10 cm
pengambilan
Lubang pengambilan sampel harus memakai tutup
Menghitung beban pencemaran air limbah
Lantai kerja (landasan pengambilan sampel) memiliki keleluasaan kerja
Memiliki pagar pengaman
Penempatan sumber aliran listrik dekat dengan lubang pengambilan sampel
Pemantauan
Semua emisi dari sumber bergerak dan tidak bergerak dipantau secara rutin minimal 6 bulanan
sesuai dengan
Semua regulasi yang
data pemantauan berlaku
kualitas udara (emisi) memenuhi Baku Mutu Emisi Udara (BMEU) - 5
parameter
Proses (SOx, NOx,
pemantauan COx, Partikulat,
menggunakan dan Opasitas)
peralatan yang terkalibrasi dan dilakukan oleh orang
berkompeten / dilakukan oleh pihak ketiga yang memiliki izin dibidang tersebut.

Total Bobot Pengelolaan Kualitas Udara

Jumlah Kriteria
Jumla Pemenuhan Kriteria
Nilai Pemenuhan Kriteria
ECKLIST
Applicable
Bukti Pemenuhan
(Ya/Tidak/NA)

100%
0
0
NA
 TEMUAN KETIDAK

Ref No Uraian Temuan Ketidaksesuain

Note:
Asesor wajib mencantumkan bukti obyektif atas realisasi tindakan perbaikan dari temuan ketidaksesuain pad
 TEMUAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT PERIODE SEBELUMNYA

Kategoti Ketidaksesuaian Status

Kriteria
(Kritikal Major/Minor/Observasi) (Open/Closed)

dari temuan ketidaksesuain pada periode berikutnya

Bukti Obyektif
 PROGRAM PENILAIAN CMS HSE

No
No Main Elemen
1 Strategic Planning and Leadership 1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
2 Planning and Resources 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
3 Operational Planning and Control 3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12

3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
4 Measurement, Monitoring, and Analysis 4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5 Evaluation and Improvement 5.1
5.2
5.3
6 Review Penilaian Sebelumnya 6.1
 PROGRAM PENILAIAN CMS HSE

Mining
Partial Criteria Full Criteria
Sub Elemen Initial
1st 2nd 3rd 1st
Pemahaman Organisasi dan Konteksnya Ö Ö Ö Ö
Tata Kelola Sistem Manajemen Lingkungan dan K3 Ö Ö Ö
Leadership & Commitment Ö Ö Ö Ö
Kebijakan Sistem Manajemen K3L Ö Ö Ö
Organisasi, Tanggung Jawab dan Wewenang, Akuntabilitas Ö Ö Ö Ö
Konsultasi & Partisipasi Ö Ö Ö
Risk Asessment Ö Ö Ö Ö Ö
Compliance Obligation Ö Ö Ö Ö Ö
Penetapan Objective, Target & Program Ö Ö Ö Ö Ö
Kompetensi and Awaraness Ö Ö Ö
Komunikasi Ö Ö Ö Ö
Pengendalian Informasi Terdokumentasi Ö Ö Ö
Perencanaan dan Pengendalian Operasional Ö Ö Ö Ö Ö
Pengendalian Proses Pembelian atau Pengadaan Ö Ö Ö Ö Ö
Pengelolaan Operasional
Perlindungan Keselamatan
Mesin (Proteksi terhadap Tambang
potensi bahaya dari Ö Ö Ö Ö Ö
mesin) Ö Ö Ö Ö Ö
Pengelolaan Lingkungan kerja Ö Ö Ö
Penanganan Manual dan Mekanik Ö Ö Ö Ö
Penanganan Bahan Peledak Ö Ö Ö Ö Ö
Sistem Izin Kerja dan Sistem Isolasi - Penandaan Ö Ö Ö Ö Ö
Instalasi Kelistrikan Ö Ö Ö Ö
Fasilitas Pendukung bagi Karyawan Ö Ö Ö
Alat Pelindung
Infrastruktur Diri
(fasilitas, peralatan dan perlengkapan) & Ö Ö Ö Ö
Housekeeping Ö Ö Ö

Penanganan Bahan Berbahaya & Beracun (B3) dan Limbah B3 Ö Ö Ö Ö Ö

Pengelolaan Limbah Domestik dan Kualitas Udara Ö Ö Ö Ö Ö
Pengelolaan Energi dan Gas Rumah Kaca Ö Ö Ö Ö
Pengelolaan Lingkungan Lainnya (merujuk pada Kontrak Kerja
Ö Ö Ö
Sama)
Pengelolaan Kesehatan dan Gizi Karyawan Ö Ö Ö Ö
Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat Ö Ö Ö Ö Ö
Pengukuran dan Pemantauan Ö Ö Ö Ö Ö
Inspeksi dan Observasi Terencana Ö Ö Ö Ö Ö
Pemantauan & Pengukuran Kesehatan Karyawan Ö Ö Ö
Evaluasi Pemenuhan Terhadap Persyaratan Legal dan
Ö Ö Ö Ö Ö
Persyaratan Lainnya
Internal Audit Ö Ö Ö Ö Ö
Tinjauan Manajemen Ö Ö Ö Ö Ö
Pelaporan dan Penyelidikan Insiden Ö Ö Ö Ö Ö
Ketidaksesuaian danTindakan Perbaikan Ö Ö Ö Ö Ö
Perbaikan Sistem Manajemen Ö Ö Ö
Tindak lanjut penilaian pada periode sebelumnya (Previous
Ö Ö Ö Ö Ö
Nonconformity Findings)
Keterangan:
Untuk tahun berjalan fokus assessment berdasarkan program assessmen diatas ditambah dengan
ketidaksesuaian yang diketemukan pada tahun sebelumnya dan sekiranya ada perubahan/ direction dari
manajemen.
ning Non Mining
Full Criteria Partial Criteria Full Criteria
Initial
2nd 3rd 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

h dengan
n/ direction dari