RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT

ARTHA BUNDA ARTHA BUNDA

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA UMUM KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA UMUM

(PEMBAYARAN PRIBADI) (PEMBAYARAN PRIBADI)

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nama :

Alamat : Alamat :

Hubungan dengan Pasien : Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan SANGGUP membayar seluruh pembiayaan pengobatan di Dengan ini menyatakan SANGGUP membayar seluruh pembiayaan pengobatan di
Rumah Sakit Artha Bunda hingga pasien sembuh, dari pasien Rumah Sakit Artha Bunda hingga pasien sembuh, dari pasien

Nama : Nama :

Alamat : Alamat :

Diagnosa : Diagnosa :

Apabila kelak tidak biasa melaksanakan pembayaran sesuai biaya yang ditentukan, Apabila kelak tidak biasa melaksanakan pembayaran sesuai biaya yang ditentukan,
maka saya bersedia untuk menjalani sanksi hukum yang berlaku. maka saya bersedia untuk menjalani sanksi hukum yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat sebagaimana mestinya tanpa paksaan dari pihak Demikian surat ini saya buat sebagaimana mestinya tanpa paksaan dari pihak
manapun. manapun.
Way Seputih, ........ / ....... / ............ Way Seputih, ........ / ....... / ............
Yang Menyatakan Yang Menyatakan

( ................................................... ) ( ................................................... )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan