​

KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

MR HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
KODE
NO & WAWANCARA​
P ASIEN
​ TP TS TT ∑
STD TDD REKOM
LOKASI (S) (J) (T) EP
1 SKP​
1
​ 1.Apakah​​
px/​
​ keluarga​
​ mengerti
​
manfaat​
dan​
​ arti​
​ gelang​
​ pasien
​
yang​
dipasangkan​
​ oleh​
​ petugas
​

2 2.Apakah​petugas​
​ selalu
​
menanyakan​ i dentitas​
​ sebelum
​
memberikan​ obat,​
​ tindakan,
​
darah/produk​ darah,
​
mengambil​sample
​

3 SKP​
4
​ 3. Apakah​dokter​
​ menjelaskan
​
(Khus us ​ PX
​ tentang​perencanaan​
​ tindakan
​
Pre medis/​operasi​
​ ​kepada​
​ anda
​
Opera s i )

4 SKP​
5
​ 4. Apakah​dokter​
​ meminta
​
persetujuan​
anda​
​ secara​
​ tertulis
​
sebelum​ melakukan​
​ operasi
​

6 5.Apakah​
anda​
​ di​
​ beri​
​ tanda
​
daerah​
yg​
​ akan​
​ dioperasi
​

7 SKP6 Apakah​ perawat​

​ menjelaskan
​
(​ s​
k hus u​PX
​ kepada​ ​
anda​
​ tentang
​
resiko kemungkinan​ risiko​
​ jatuh​
​ dan
​
jatuh diberikan​fasilitas​
​ yang​
​ aman
​

TOTAL​
NILAI​
​ :
​
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
KODE MR
NO STD & WAWANCARA​
PASIEN
​ TP TS TT ∑ REKOM
TDD
LOKASI (S) (J) (T) EP
1 AP​
1.2
​ 1. Apakah bapak/ibu sudah di
Tanya oleh petugas tentang
keluhan,keadaan penyakit
sekarang dan dahulu,serta
kondisi​e konomi​
​ sekarang​
​ i ni
​
2 AP​
1.7
​ 2. Apakah​ bapak/ibu​
​ ditanyakan
​
dan​dicatat​
​ petugas​
​ tentang
​
rasa​
nyeri​
​ yang​
​ diderita,​
​ l ama,
​
lokasi,​
dan​
​ berat/ringannya
​
nyeri?
3 AP​
1.9
​ 3. Pada​waktu​
​ pasien
​
diperkirakan​ akan​
​ ​meninggal,
​
apakah​ sudah​
​ dijelaskan​
​ dan
​
dilakukan​ penilaian​
​ ulang​
​ pada
​
pasien​dan​
​ keluarga​
​ tentang
​
kondisi​pasien,​
​ dan​
​ ​
alternatif
​
pelayanan​ l ain?
​
4 AP​
1.10
​ 4. Apakah​ setelah​
​ sekian​
​ l ama
​
dirawat,​ petugas​
​ sudah
​
melakukan
penilaian/menanyakan​ ulang
​
tentang​ rasa​
​ nyeri​
​ yang
​
diderita,​apakah​
​ sudah/belum
​
berkurang/hilang?
5 5. Apakah​ pasien​
​ dan​
​ keluarga
​
AP​
4.1
​ telah​diinformasikan​
​ tentang
​
penyakit​ yang​
​ diderita​
​ dan
​
rencana​ pengobatannya​
​ sesuai
​
dengan​ urutan​
​ penyakit​
​ yang
​
terutama?
6 AP​
5.1
​ 6. Apakah​ ada​
​ penjelasan
​
tentang​pemeriksaan​
​ rujukan
​
yang​diminta​
​ oleh​
​ Dokter​
​ dan
​
dikerjakan​di​
​ l ab.luar​
​ ?
​
7 Ap​
5.3
​ 7. Apakah​ pelayanan​
​ l ab.​
​ sesuai
​
waktu​ yang​
​ ditentukan​
​ ?
​

TOTAL​
NILAI​
​ :
​
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

MR HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
KODE
NO & WAWANCARA​
PASIEN
​ TP TS TT ∑ REKOM
STD TDD
​
LOKASI
​ (S) (J) (T) EP
1 HPK 1. Apakah pelayanan yang
1 diberikan staf rumah sakit,
dokter dan perawat kepada
anda (pasien) selalu
memuaskan?
2 2. Apakah dokter selalu
menjelaskan kepada anda
(pasien) tentang penjelasan
berkaitan penyakit, obat-obatan
dan tindakan medis yang akan
dilakukan?
3 3. Apa anda (pasien) selalu
menandatangani sesuatu
perjanjian baik sebelum, saat
dan sesudah dilakukan tindakan
medis​ /​
​pelayanan​
​ ​medis?
​
4 4. Apakah rumah sakit selalu
memberikan pelayanan yang
cepat​dan​
​ tidak​
​ bertele-tele?
​
5 5. Apakah rumah sakit Selalu
melindungi barang-barang anda
(pasien) dan menjaga
keamanan?

TOTAL​
NILAI
​
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

MR HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
KODE REKOM
NO & WAWANCARA TP TS TT ∑
STD TDD
LOKASI (S) (J) (T) EP
1 MPO MPO2 Apakah pasien diberitahu jika ada
obat yang tidak tersedia atau
diganti?
2 Apakah pasien diberitahu bahwa
RS​ mempunyai​
​ system​
​ retur​
​ obat?
​
3 Apakah pasien tahu tentang system
penyaluran dan distribusi obat di
RS?
4 Apakah pasien memberitahu
tentang obat yang dibawa ke RS
sebelum​ dirawat​
​ di​
​ IRNA?
​
5 Apakah pasien diberikan KIE
tentang​
obat​
​ yang​
​ diterimanya​
​ ?
​
TOTAL​
NILAI
​
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

MR HASIL/10,5,0​(√=TDD)
​
KODE
NO & WAWANCARA TP TS TT ∑ REKOM
STD TDD
LOKASI (S) (J) (T) EP
1 PP 1. Apakah Bapak / Ibu sudah
01 diinformasikan oleh petugas
tentang hasil pemeriksaan dan
pengobatan​ yang​
​ diberikan?
​
2 2. Apakah Bapak / Ibu
diinformasikan oleh petugas
dan menandatangani bukti
pemberian informasi tentang
hasil yang tidak diharapkan
yang dapat terjadi akibat
tindakan​ pengobatan?
​
3 3. Apakah Bapak / Ibu
ditanyakan identitasnya
sebelum​ transfusi​
​ darah?
​
4 4. Apakah Bapak / Ibu
mengetahui jam berapa anda
diberi makan oleh pihak gizi
rumah​ sakit?
​
5 5. Bagaimana penilaian Bapak /
Ibu tentang penerimaan
makanan selama di rumah
sakit?
6 6. Apakah petugas menjelaskan
tentang​diet​
​ makanan​
​ pasien?
​
7 7. Bagaimana penilaian Bapak /
Ibu tentang penerimaan
makanan (penyiapan,
pengiriman dan menu) selama
dirawat​ inap?
​
8 8. Bagaimana cara petugas
mengatasi rasa nyeri yang
Bapak​ /​
​ Ibu​
​ alami?
​
9 9. Bagaimana petugas
menjelaskan cara mengatasi
rasa nyeri yang dialami Bapak
/​Ibu?
​
10 10. Bagaimana kemampuan
petugas dalam memberikan
pelayanan pada tahap terminal
/tahap​ akhir​
​ kehidupan?
​
11 11. Apakah keluarga anda
dilibatkan dalam mengambil
keputusan untuk tahap akhir
kehidupan​ /​
​terminal?
​
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

TOTAL​
NILAI
​

NO​MR
​ HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
KODE
NO & WAWANCARA​
PASIEN
​
STD TP TS TT ∑ REKOM
LOKASI TDD
(S) (J) (T) EP

apakah selama ini petugas

MKI​
1
​ memberikan informasi cara
untuk mengakses pelayanan
rumah​sakit?
​

TOTAL​
NILAI
​
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
MR
KODE
NO & WAWANCARA​
PASIEN
​ REKOM
STD TP TS TT ∑
LOKASI TDD
(S) (J) (T) EP
1 MDG’s 1. Apakah​pasien​
​ yang​
​ datang
​
dilayani​dengan​
​ cepat
​
2. Apakah​ i bu​
​ mendapat
​
2 penjelasan​ mengenai​
​ l ama
​
dan​proses​
​ persalinan
​
3. Apakah​ suami​
​ i bu​
​ boleh
​
3 mendampingi​ selama​
​ i bu
​
melahirkan
4 4. Apakah​ keluarga​
​ di​
​ i zinkan
​
menengok​ i bu​
​ dan​
​ bayi
​
5.Apakah​ ada​
​ bimbingan
​
mengenai​ menyusui​
​ yang
​
5 benar,​ merawat​
​ bayi,
​
tentang​ kesehatan​
​ i bu​
​ dan
​
anak
6 6. Apakah​ bayi​
​ dirawat​
​ bersama
​
ibu​selama​
​ 24​
​ jam?
​
7. Apakah​ i bu​
​ mendapat
​
7 penjelasan​ tentang​
​ ASI
​
eksklusif?
8 8. Apakah​ i bu​
​ sesudah​
​ l ahir
​
langsung​ memberikan​
​ ASI?
​
9. Apakah​ i bu​
​ memberi
​
9 makanan​ tambahan​
​ untuk
​
bayi​pada​
​ saat​
​ di​
​ RS
​
10. Apakah​ pasien​
​ sudah
​
10 mendapat​ penjelasan​
​ dari
​
petugas​ tentang​
​ HIV​
​ AIDS?
​
11 11. Selama​ masa​
​ pengobatan
​
apakah​ teratur​
​ minum​
​ obat?
​
12. Apakah​ pasien​
​ sudah​
​ diberi
​
12 penjelasan​ cara​
​ minum​
​ obat
​
yang​ benar?
​
NILAI​
TOTAL
​
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
KODE
NO LOKASI WAWANCARA​
P ASIEN
​ TP TS TT ∑ REKOM
STD TDD
(S) (J) (T) EP
1.Apakah petugas selalu
menanyakan identitas pasien
1. APK​
1
​
secara​
lengkap​
​ s aat​
​ masuk​
​ IGD​
​ ?
​

2. Apakah petugas selalu meminta

persetujuan keluarga sebelum
2. APK​
2.
​
pasien​dilakukan​
​ tindakan​
​ ?
​

3. Apakah Petugas selalu

memberikan nasehat sebelum
3. APK​
3.
​ pasien meninggalkan rumah
sakit​
?
​

4. Apakah petugas selalu

membawa surat rujukan apabila
4. APK​
4
​
keluarga anda dirujuk ke RS lain
?
5. apakah petugas selalu
5. APK​
5
​ menggunakan ambulance saat
merujuk​pasien?
​
NILAI​
TOTAL
​
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

MR HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
KODE
NO & WAWANCARA​
P ASIEN
​
STD TP TS TT ∑ REKOM
LOKASI TDD
(S) (J) (T) EP
1 PPI 1. Apakah​ terdapat​
​ himbauan
​
1 dan​fasilitas​
​ cuci​
​ tangan​
​ di
​
area​pelayanan​
​ anda?
​

2 2. Apakah​ anda​
​ mengerti​
​ dan
​
setuju​
bahwa​
​ anda
​
menggunakan​ alat​
​ yang
​
seharusnya​single​
​ use​
​ menjadi
​
re-use?

3 3. Apa​anda​
​ mengerti​
​ perbedaan
​
sampah​medis​
​ dan​
​ non
​
medis?

4 4. Apakah​ makanan​
​ disajikan
​
dengan​ penutup​
​ dan​
​ tampak
​
bersih?

5 5. Apakah​ anda​
​ memahami
​
tentang​
PPI?
​

TOTAL​
NILAI
​
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
KODE
No TP TS TT ∑ REKOM
STD LOKASI PERTANYAN TDD
(S) (J) (T) EP
Apakah​ petugas
​
PAB​
4
​ mengidentifikasi,​ keluhan,
​
1 pasien
EP​​
1
​ diagnosa​ pasien​
​ (anamnesa
​
pra​ anestesi)
​
Apakah​ Petugas​
​ m elakukan
​
pemeriksaan​ fisik,​
​ kelengkapan
​
2 pasien pemeriksaan​ penunjang,​
​ IC
​
dan​ persetujuan​
​ tindakan
​
medik​ (pra​
​ anestesi)
​
Apakah​ Petugas​
​ m enjelaskan
​
temuan​ klinis​
​ dan​
​ rencana
​
tindak​ lanjut​
​ tersebut
​
3 pasien
(konsultasi​ tindakan​
​ m edis,
​
jenis​ anestesi,​
​ dan​
​ penundaan
​
tindakan,​ dll)
​
Apakah​ Petugas​
​ m enjelaskan
​
pilihan​ dari​
​ jenis​
​ anestesi,
​
4 pasien keuntungan,​ kerugian​
​ ​dan
​
rencana​ kapan​
​ anestesi​
​ di
​
laksanakan
Apakah​ Petugas​
​ m enjelaskan
​
terapi​ yang​
​ akan​
​ diberikan,​
​ dan
​
5 pasien
pesetujuan​ tindakan​
​ bila​
​ ada
​
temuan​ klins
​
PAB Apakah​ Petugas​
​ m enjelaskan
​
6 5.1​EP
​ pasien metode​ pemberian​
​ anestesi
​
1 yang​ dibutuhkan​
​ pasien,
​
Apakah​ Petugas​
​ m enjelaskan
​
7 pemberian​ m edikasi​
​ dan​
​ c airan
​
pasien
lain,​s erta​
​ m engantisipasi
​
pelayanan​ pasca​
​ anestesi
​
Apakah​ Memberikan
​
pendidikan​ kepada​
​ pasien,
​
PAB
Pasien​&
​ keluarga​ tentang​
​ proses
​
8 5.1​EP
​
keluarga pelayanan​ anestesi​
​ (manfaat
​
1
dan​ alternatif)​
​ kepada​
​ pasien
​
dan​ keluarga
​
Apakah​ Menjelaskan​
​ m anfaat
​
Pasien​&
​ pemberian​ antinyeri​
​ pasca
​
9
keluarga operasi​ kepada​
​ pasien​
​ dan
​
keluarga
Apakah​ Menjelaskan​
​ dan
​
Pasien​&
​ memberikan​ formulir
​
10
keluarga persetujuan​ anestesi​
​ kepada
​
pasien​ dan​
​ keluarga
​
Apakah​ Memberikan
​
pendidikan/informasi​ kepada
​
PAB pasien​ dan​
​ keluarga​
​ tentang
​
Pasien​&
​
11 7.1​EP
​ Risiko,​ m anfaat,​
​ komplikasi
​
keluarga
1 dan​ alternatif​
​ tersedia​
​ dari
​
prosedur​ tindakan
​
pembedahan
 ​
KUESINER​ ​
TELUSUR​
PASIEN
​
DI​ ​
RSUD​ ​
SYAMRABU​ :​
​
BULAN​​ ​
.................................​ ​
TAHUN​
2013

Apakah​Memberikan​
​ form​
​ IC
​
dalam​rangka​
​ untuk
​
Pasien​​
&
12 mendapatkan​ pesetujuan
​
keluarga
rencana​prosedur​
​ tindakan
​
bedah

HASIL/10,5,0​
(√=TDD)
​
No KODE
TP TS TT ∑ REKOM
STD LOKASI PERTANYAN TDD
(S) (J) (T) EP
Apakah​ Memberikan
​
informasedukasii​ tentang
​
PAB​
7.1
​ Pasien​​
&
13 darah​ dan​
​ produk​
​ darah​
​ bila
​
EP​
2
​ keluarga
dibutuhkan​ (resiko​
​ dan
​
alternatifnya)
Apakah​ Memberikan
​
PAB​
7.1
​ Pasien​& informasedukasii​
​ tentang
​
14
EP​
3
​ keluarga darah​ dan​
​ produk​
​ darah​
​ dari
​
maksud​ dan​
​ tujuan
​
Apakah​ Petugas​
​ m emberikan
​
pelayanan​ m edis​
​ dan​
​ ​
asuhan
​
PAB​
7.4
​
15 Pasien keperawatan​ pasca​
​ bedah
​
EP1
(anamnesa,​ pemeriksaan
​
fisik)
Apakah​ Petugas​
​ m enjelaskan
​
tindak​lanjut​
​ dan​
​ pengobatan
​
16 Pasien
termasuk​ kebutuhan​
​ obat
​
pasca​ bedah
​
TOTAL​
NILAI
​