CHECKLIST SCREENING CA SERVIKS

Nama Penilai/ DPJP : Tanggal :

Nama Mahasiswa : NIM :

NILAI 0 1 2
NILAI

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

1. Memberi salam dan menyapa ibu, memperkenalkan
diri bahwaanda adalah petugas yang akan melakukan tindakan skrining.

2. Menjelaskan tujuan pemeriksaan dan prosedur pemeriksaan.

3. Jika ibu telah mengerti dan jelas, maka :

a. Mintakan persetujuan tertulis.
b. Mengisi formulir skrining IVA (identitas, status obstetri dan
ginekologi, riwayat menstruasi, keputihan, usia menikah
dsb).

PERSIAPAN SEBELUM SKRINING

A. Persiapan Pasien
4. Persilahkan ibu untuk buang air kecil (mengosongkan kandung kemih)

B. Persiapan Alat dan Bahan

5. Pastikan alat yang dibutuhkan telah tersedia, seperti :
a. Meja ginekologi.
b. Lampu iluminasi, 100 watt.
c. Sarung tangan
d. Kapas lidi (cotton-tipped buds).
e. Spekulum cocor bebek (Grave's) steril.
f. Asam asetat 5% segar.
g. Kontainer plastik/metal yang berisi larutan klorin 0,5%.
C. Persiapan Pemeriksa
6. Cuci tangan sampai sebatas siku dengan sabun di air mengalir.

7. Keringkan dengan handuk steril dan kenakan sarung tangan steril.

D
PROSEDUR TINDAKAN
.
8. Persilahkan ibu untuk melepas pakaian bawah, mengenakan
selimut dan berbaring di meja ginekologi dengan posisi lithotomi.

Lihat ada/tidaknya kelainan di genitalia eksterna dan

10. perineum (leukorea, ekskoriasi, edema, ulkus, kondiloma) dan
catat.
Setelah itu pasang spekulum Grave's steril, dengan cara :
a. Jari pertama dan kedua tangan kiri membuka kedua labia.
b. Tangan kanan memegang spekulum, masukkan spekulum
4-5 cm kedalam vagina dengan bilah menghadap vertikal.
c. Putar arah bilah menjadi horizontal, buka 2-3 cm, untuk
melihatarah portio.
d. Kemudian masukkan spekulum sampai ke puncak
vagina, setelahserviks terpapar jelas, kunci spekulum.
11. Identifikasi serviks uteri dan catat bila ada kelainan :
a. Jika tertutup leukorea, bersihkan dengan air hangat atauNaCl
menggunakan kapas lidi.
b. Jika tampak normal, basahi serviks dengan asam asetat 5%,
menggunakan kapas lidi.
c. Jika tampak peradangan, pemeriksaan IVA dihentikan
 dan pasien diberi pengobatan.
d. Jika SSK tidak tampak seluruhnya, rujuk untuk Pap Smear.
 e. Jika curiga lesi kanker serviks, rujuk untuk biopsi.
12. Setelah serviks dioleskan asam asetat, tunggu selama 1 menit

13. Identifikasi ada/tidaknya lesi acetowhite

14. Jika pemeriksaan telah selesai, keluarkan spekulum, dengan cara :

a. Tutup bilah spekulum.
b. Putar arah bilah menjadi vertikal dan keluarkan dari vagina.

15. Jelaskan pada ibu, bahwa pemeriksaan telah selesai dan

persilahkan ibu mengenakan pakaiannya kembali.

Nilai
KETERANGAN :
Lulus Tidak Lulus
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan, kurang benar
2 = dilakukan dengan benar

Tanda tangan penilai