Clinical Skills IV: Instructional Book

Clinical Skills IV
Instructional Book
Neuroscience:
Neurological Examination
Clinical Skills Center

Faculty of Medicine
Pelita Harapan University
Karawaci – Tangerang
Semester V
2021
DAFTAR ISI
Minggu I
Pemeriksaan Neurologi pada Bayi ............................................................................................. 5
Minggu II
Pemeriksaan Derajat Kesadaran

......................................................................................................................... 14
Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal ................................................................................. 15
Pemeriksaan Refleks Batang Otak ............................................................................................. 17
Minggu III
Pemeriksaan Motorik .................................................................................................................. 18

Pemeriksaan Refleks Tendon .................................................................................................... 21
Pemeriksaan Refleks Superficial ................................................................................................ 26
Pemeriksaan Refleks Patologis .................................................................................................. 27
Pemeriksaan Refleks Primitif ..................................................................................................... 29
Minggu IV
Pemeriksaan Saraf Kranial ......................................................................................................... 32
Pemeriksaan N I (olfactorius) ..................................................................................................... 33
Pemeriksaan N II (optikus) ......................................................................................................... 34
Pemeriksaan N. III, IV, VI ........................................................................................................... 36
Pemeriksaan N. V (trigeminus) .................................................................................................. 39
Pemeriksaan N. VII (fasialis) ...................................................................................................... 42
Pemeriksaan N. VIII (vestibulo-koklearis) ................................................................................... 46
Pemeriksaan N. IX, X ................................................................................................................. 48
Pemeriksaan N. XI ..................................................................................................................... 49
Pemeriksaan N. XII .................................................................................................................... 51
Minggu V
Pemeriksaan Sensorik ............................................................................................................... 52
Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi ............................................................................. 57
Pemeriksaan Nistagmus ............................................................................................................ 62
Minggu VI
Mini Mental State Examination ................................................................................................... 64
2
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tujuan Umum
Mahasiswa mengetahui dan mampu melakukan pemeriksaan neurologi dasar dengan baik dan benar
pada orang dewasa
Tujuan Khusus
Pada akhir latihan, mahasiswa diharapkan mampu melakukan pemeriksaan neurologi dasar dengan
baik dan benar yang meliputi:
1. Pemeriksaan derajat kesadaran dan status mental *)
2. Pemeriksaan tanda rangsang meningeal
3. Pemeriksaan 12 saraf kranial
4. Pemeriksaan motorik
5. Pemeriksaan refleks
6. Pemeriksaan sensorik
7. Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi (fungsi serebelar)
*)Pemeriksaan status mental akan dijelaskan pada buku penuntun khusus
III. Metode :
1. Presentasi
2. Demonstrasi
3. Pemutaran video
4. Latihan sendiri
IV. Fasilitas :
1. Tutor
2. Buku panduan
V. Evaluasi : OSCE
VI. Peralatan yang dibutuhkan:
3
1. Tempat tidur
2. Alat Reflex Hammer
3. Tongue spatle
4. Kapas
5. Peniti/ujung jarum yang tumpul
6. Bahan: serbuk kopi, tembakau, kulit jeruk
7. Tabung kecil berisi air panas, dingin
8. Garpu tala
9. Penlight
10. Ophtalmoskop
4
MINGGU I
NEUROLOGICAL EXAMINATION ON NEWBORN & INFANTS
Neurological examination of newborns and infants is based on the same scheme that is used for older
children and adults:
1) CN
2) Motor function
3) Reflexes
4) Sensation
5) Meningeal signs
It should be noted that neurological status of the newborns has some special features. The mainstay
of investigation is the analysis of congenital reflexes which reflect the maturity if CNS, viability of the
newborn and adaptation potential.
The following conditions should be fulfilled during examination: comfortable room T (25-26), and it is
not recommended to examine the child immediately postprandial or before feeding because feeding
determinant can change the level of his congenital reflexes.
It should be noted that congenital reflexes of newborns are very labile and are easily fatigued. One
should elicit reflexes quickly and turn the child only after cranial and facial skeleton and cranial nerves
have been already tested.
It is important to look for dysembryological stigmata, which can be frequently encountered: abnormal
earlobes (low amount of helixes, absence of earlobes, elongated upper part – rabbit's ear, low set
ears), wide nose bridge (hypertelorism), prognatism, low hair border.
Much attention should be paid to the head shape: dolicocephaly, brachiocephaly, tower-like skull, left
or right inclination are all variants of normal skull. Sometimes head deformities are caused by
cephalohematoma or birth swelling. Associated asymmetry of head and face bones suggests
intrauterine pathology most frequently of embryonic stage of development.
HC should is measured. HC varies significantly from 33 to 37.5 cm. Analyzing HC one should take into
consideration height, weight and HC to chest diameter ration. At birth HC should not exceed chest
diameter by more than 1-2 cm. Average HC in a newborn whose weight=3000-3500 g; height=50-52
is 36 cm. In newborns HC may actually be less because of overriding of skull sutures.
5
HC should increase by 4 cm in first 3 month, i.e. HC at 3 month = 40 cm. In first month HC increases
by 2 cm, in second month by 1.0-1.5 cm and in third one by 1.0 cm. During the next 3 month HC
increases by 3 cm and at 6 month = 43 cm and at 1 year =46 cm (i.e. +3 cm within the next 6 month).
During the first year of life HC increases by 10 cm.
Normal head growth
Age Newborn 3 month 6 month 1 year
HC 36 cm 40 cm 43 cm 46 cm
Increase of HC + 4 cm + 7 cm + 10 cm
Frontal fontanel should be palpated, its size should not exceed 2.5 x 3.0 cm. Coronal and saggital
sutures should be palpated as well. Coronal suture is normally closed at birth. Saggital suture is
sometimes open at birth but should not be wider than 0.5 cm.
When tense and bulging anterior fontanel, or opening of the saggital suture is for more than 0.5 cm is
present one should suspect intracranial hypertension. Other symptoms suggestive of intracranial
hypertension are:
a) Tower-like skull with high forehead (Socrat's head)
b) Dolichocephalic skull with prominent occipit. Child tends to hyperextend his neck (due to
increased tone of extensors)
c) Wrist tremor with tendency to finger extension
d) Grefe's sign
e) Setting sun sign
The latter two signs should be distinguished from each other in spite of the fact that they have similar
presentation: Grefe's sign is a band of white sclera above the iris when eyeballs are not moving. In the
absence of other symptoms Grefe's sign is not indicative of intracranial hypertension. It is frequently
seen in premature children with exophthalmosis and hypotrophia.
Setting sun sign is elicited by repeated head nods. It presents as a down deviation of eyeballs and a
white band of sclera appears above the iris. If intracranial hypertension is pronounced and when
hyperbilirubinemia is present (especially in premature babies) this sign sometimes appear
spontaneously without a head nod. It originates from tectum of mesencephalon and signifies local
hypertension in the 3rd ventricle and Sylvian aqeduct, irritation of the 3rd cranial nerve nucleus and its
connections to the 8th nerve.
6
Cranial nerves
1st: In response to any strong odor the child wrinkles his nose, shuts his eyes and sometimes sneezes.
2nd: Light makes the newborn to shut his eyes. If this is not seen optic nerve damage should be
suspected and ophthalmologist consultation is essential.
3, 4, 6th: Width and symmetry of eyes should be checked. Bilateral ptosis present at birth signifies
embryonic defect (underdevelopment of oculomotor nucleus) which can have genetic cause.
Posterior longitudinal fasciculus is not developed fully at birth, that is why newborns frequently do not
demonstrate coordinated eyeball movements and sometimes have short periods of esotropia and
nystagmic movements. Pronounced esotropia is a sign of intracranial trauma. Marked nystagmus is a
sign of poor vision or blindness especially if wide pupils and absence of eye closing at light are seen.
By the end of the first month of life when cortex and its interconnections between frontal, parietal and
occipital lobes are present children start to concentrate in response to a sound or a light sources
following the object with their eyes. Insufficient of absent concentration reaction can be caused by
abnormal psychic development secondary to intrauterine or intranatal damage of cortex or damage of
visual or acoustic nerves. Exo- eso or microphthalmos can be noted (microphalmos is characteristic
of infectious fetopathies: toxoplasmosis, CMV, etc). Horner's sign can be present. It is usually caused
by irritation of cervical sympathetic ganglion in peripheral arm paralysis, TB infection.
Pupils react to light since birth. Examiner should note shape of the pupils. Normally pupils are round
and symmetrical. Irregular form should raise suspicion of coloboma of cataract (defect of embriologic
period).
Epipsoid pupils, especially if paradox reaction to light is present (Argyl-Robinson reaction) can be a
sign of congenital syphilis. Characteristic atrophy seen on fundi (salt and pepper) should further
increase suspicion of congenital syphilis even if VDRL is negative.
5th: Trigeminal nerve function is important for sucking (together with 7th and 12th nerve).
Normally mandibule is in tight contact with maxilla and is symmetrical. Low position of mandibule, food
falling out, absence of smaking sounds indicates pathology (trauma or underdevelopment) of the motor
nucleus of the trigeminal nerve. Difference in sweating and color of half of the face (Harlequin’s sign)
should raise the suspicion about sensitive branch involvement. Combined pathology of the motor
branch of the 5th nerve and the facial nerve is characterized by a group of congenital reflexes of oral
automatisms, which will be discussed later.
7th nerve: one should differentiate congenital face asymmetry and nerve damage. Asymmetrical face
muscles are usually seen along with bone asymmetry: both facial and skull bones. Nasolabial folds
7
are notable only in hypotrophic children, therefore, to diagnose central facial paresis (which is
characterized by paresis of lower facial muscles) ipsilateral hemiparesis should be sought.
Only the presence of hemiparesis (sometimes, mild) plus facial muscle asymmetry allows to diagnose
central facial nerve palsy. In central palsy the angle of the mouth is depressed and the lips are thin at
the side of damage. If the damage is extensive scout reflex is weak at the ipsilateral side, when crying
mouth is displaced to the undamaged side. Peripheral facial palsy is easy to diagnose.
This type of palsy can be caused by intrauterine pathology (genetic or exogenous) or more frequently
by birth trauma when newborn's head stays long in the birth canal, facial presentation or obstetrician-
assisted delivery can be other causes. Clinical picture is similar despite multiple etiologies: eye does
not close fully at sleep, sometimes lagophthalomosis is present; when crying asymmetry of palpebral
fissures with more opening at the injured side, deviation of the mouth to the uninjured side are noted.
At the injured side food falls out of the angle of the mouth and scout reflex is weak. Sometimes
newborns have alternating Miiar-Gubler's syndrome: peripheral palsy of the facial nerve and
contralateral hemiparesis. This syndrome is characteristic of the intranatal hemorrhage in the pons.
8th. At birth the normal child reacts to sounds: loud noise cause him to shut his eyes. Eye closing is a
universal reaction when checking peripheral analyzers: olfaction, vision, and acoustic. If there is now
eye closing to loud sounds acoustic abnormalities due to embryologic or fetal period injury should be
suspected. Sometimes loud sounds cause the child to shudder or abduct his arms (first phase of
Moro's reflex). Abrupt shuddering (the so-called start reflex) can signify low seizure threshold (irritation
of brain-stem structures with reflex arc closing at the level of tectum of mesenchaphalon.
Vestibular portion of the nerve can be assessed by several congenital reflexes: Moro's reflex, cervical-
tonic reflex, tonic labyrinth reflex, and protective reflex. All them involve connections of vestibular nerve
and reticular formation, accessory nerve and anterior horns of cervical and lumbar intumescences.
9-10. One of the most important functions of these nerves is swallowing which is performed by the
muscles of pharynx and soft palate innervated by a common motor nucleus of these nerves. Pathology
of development of this nucleus makes child non-viable. As soon as feeding via NG tube stopped the
child dies because of absence of swallowing reflex and swallowing itself.
When different intrauterine abnormalities of brain are present due to circulation problems intranatally,
children sometimes demonstrate clinical picture of nuclear pathology (the so-called bulbar palsy) or
supranuclear damage of corticonuclear pathways leading to the above mentioned nucleus
(pseudobulbar palsy). It is very difficult to differentiate those conditions in newborns but the correct
diagnosis is very important because of different prognosis.
8
Bulbar and pseudobulbar palsy are characterized by difficulty swallowing and abnormal phonation.
The child cannot swallow milk, chokes and coughs, milk pours out through his nose. Voice changes
are present: child’s cry is muffled, low modulated and “nasal”.
Bulbar palsy also causes shortness of breath with abnormal rhythm with no (especially at the early
stages) changes in lungs. Arrhythmias are seen, periodic bradycardia is characteristic. Underlying
pathologic process of bulbar syndrome is damage to caudal parts of brain (medulla oblongata) where
nucleuses of vagus and hypoglossus are in vicinity of respiratory and vasomotor centers. Damage to
these structures is life threatening. Pseudobulbar palsy is not.
Pseudobulbar palsy, however, may the cause of aspiration pneumonia. Dx of pseudobulbar palsy can
be confirmed when central palsy of n. hypoglossus is present characterized by limited motion of the
tongue. Reflexes of oral automatism are normal for newborns but pathological for adults and are
included in the pseudobulbar syndrome in adults.
11th innervates neck and shoulder muscles performing head turning and head lifting in older children.
When child is lying on his abdomen this nerve is responsible for protective reflex. When this nerve is
damaged torticollis occurs causing redistribution of the tone and elements of neck-tonic reflex appear.
Not infrequently children demonstrate head tics (hyperkynesis caused by damage of cortico-nuclear
pathways. Sometimes torticollis associated with flaccid paresis of arms as a result of spinal and
brachial plexus trauma. The most frequent type of torticollis the intranatal trauma of
sternocleidomatoideus with resulting intramuscular hemorrhage (the muscle is indurated and tender).
This type of torticollis should be followed by orthopedist. Neurological status should be checked
carefully to rule out possible damage of the accessory
12th innervates tongue. In the normal awake child tongue is in active movement. Flaccid paresis is
rarely seen and is due to underdevelopment of hypoglossal nucleus. Central paresis is much more
frequent manifesting by limited motion of the tongue. It becomes tense and indurated (folded in a wad),
initiation of sucking is poor.
Motor activity
The examination of the motor activity starts with noting the child’s posture. Unrestrained healthy
newborn is in constant chaotic movement with predominant flexion. Arms and legs are flexed and
adducted. Wrists are flexed into fist with the thumb opposed, feet are moderately extended (180
degrees to the shins). This position is called “embryo’s posture”. In contrast to intrauterine posture
child extends his head because of extensors hypertonus. Limb movement should also be noted.
9
Pre- and intra-natal pathologies can cause changes in posture. Open wrist (seal’ paws) are frequent
in pathology of brain circulation with intracranial hypertension. If the examiner sees an extended arm
with internally rotated wrist he should suspect flaccid palsy. Legs in extension with tendency to
crossing, feet in varus position with plantar hyperflexion (sometimes they even reach the shins) are
characteristic for spastic paresis.
Extended arms (in internal rotation) and legs (with abducted hips and sometimes with dropped feet)
(frog’s posture) are frequently seen in low-neuron paresis. It is obvious that motor function in all above
cases is impaired. Not infrequently motor function is abnormal even in the absence of posture changes.
In this case one should suspect diffuse inhibition of motor function which often caused by pathology of
brain circulation (SAH or hypertension syndrome). Asymmetric movements prompt for searching latent
paresis (monoparesis, hemiparesis, etc.)
It is important to estimate muscle tone. Normally tone is greater in limb flexors and neck extensors
before 1.5-2 month of life that is why it is difficult to differentiate normal tone from pathological one.
Intrauterine pathology sometimes lead to hypertonicity in hip adductors. When passive abduction
meets resistance the examiner should differentiate between dysplasia, congenital dyslocation and
spastic muscles. This differentiation requires orthopedist consultation. Frequently newborns have
muscle hypotone caused by meningeal and cerebral hemorrhages due to diashise ? . Hypotone can
transform into hypertone. Diffuse hypotonia with severely limited ROM (especially in proximal limbs)
suggests congenitalneuro-muscular diseases or various congenital metabolic abnormalities.
Tendon reflexes are very labile in newborns. The can be elicited only in 25-30% of children. It is
advised to fix child’s knee in a kind of lock: the thumb stabilizes the shin, the index fixes the hip and
the middle finger is put in the patellar fossa. Knee is bend 120 degrees (Fig. 1).
By using the light vibration the pediatrician can relax the child’s leg and find the most productive
position. The stroke should be made by index or middle finger but not by a hammer.
Sensation: the newborns react to hot and cold stimulus by changing their motor activity, sometimes
they show undifferentiated verbal reaction.
Meningeal signs in newborns and in several month old infants have some characteristic features.
There is no nuchal rigidity because due to open fontanels and sutures there is no tension of meninges.
It is necessary to remember that nuchal rigidity checking requires stabilization of the thorax
simultaneously with neck flexure to overcome physiologic hypertonicity of neck flexors. Positive Kernig
and lower Brudzinsky are normal until 4-6 month old.
Involvement of meninges can be suspected with tense, pulsating fontanel, general hyperestesia,
opisthotonus, hanging symptom increasing opisthotonus and leg flexion when vertically lifting the child.
10
Congenital reflexes
Congenital reflexes are the hallmarks of maturity of CNS, viability and adaptation resources. Arcs of
these reflexes end at different levels of the spine and brain stem and reflect function of cranial nerves
and motor systems. It is useful to know only those reflexes, which are the most representative since
first hours of life. For maximum convenience we list reflexes not by anatomy but by child’s posture.
Reflexes elicited when child is lying on his back
1. Oral group of reflexes (5, 7, 12th CN)
a) Scout reflex (Kussmaul’s reflex): touching with a finger of a pacifier of an angle of the mouth
makes child to open his mouth and protrude his tongue trying to reach the stimulus.
b) Sucking reflex: finger, pacifier or nipple put in the mouth are compressed by child’s lips and
sucking begins. Pathology of cranial nerves responsible for sucking cause insufficient degree of
vacuum within the oral cavity.
c) Palm-mouth reflex of Babkin: pressing on both thenars makes child to open his mouth, slightly
flex his head, sometimes protrude his tongue. Babkin’s reflex is sensitive and it disappears when CNS
damage is present, especially after intranatanl circulation problems. Rapid return of this reflex is a
good prognostic sign.
2. Hugging reflex (Moro’s reflex)
Vestibular portion of 8th nerve is responsible for this reflex. It is elicited by sharp blow to the table 20-
30 cm from child’ head. Child should abduct his arms, extends his legs, which were previously flexed
and drawn to the abdomen. Moro’s reflex consists of two phases: first phase is arm abduction, second
phase is arm adduction with a tendency towards hugging himself. That is why French scientist Moro
called it a “hugging reflex”.
Normally both phases are present. Sometimes initially in first weeks of life only first phase is present
and the second phase appears later, this is also normal. Absence of Moro’s reflex or absence of the
second phase raise suspicion of pre- or intranatal pathology involving vestibular nerve. Moro’s reflex
is effected by low motor neuron at the level of cervical intumescences (arms movement) and if
traumatic low motor neuron palsies are present Moro’s reflex will not be elicited in spite of the intact
vestibular apparatus. Moro’s reflex is also absent in other low motor palsies. Spastic paresis cause
absence of Moro’s reflex initially later it becomes exaggerated and persists.
Exaggeration of Moro’s reflex, spontaneous Moro’s reflex (to sound or with no reason) is a reflexion of
tectum of mesencephalonf “start-reflex” and speaks for low seizure threshold.
11
3. Cervical clonic asymmetrical reflex (Magnus-Klein’s reflex) reflects maturity of 8th and 9th
nerves and their connections to motor centers.
It is elicited by passively turning the child’s head. Extremities to which the head is turned extend, arm
is frequently elevated. The contralateral extremities flex. The child’s posture is called the “swordsman
posture”. Extenors’ tone is increased. Not infrequently children have torticollis (the etiologies are listed
above) in responce asymmetrical cervical clonic reflex develops leading to redistribution of tone in
extremities which is normal. Pre- and intranatal abnormalities can cause late development of this
reflex.
4. Grasping reflex
When examiner presses on child’s palm the child grasps the examiner’s finger. Sometimes it is
possible to lift the child that way. IT is important to estimate the symmetry of this reflex. Flaccid
paralysis causes absent or diminished reflex of the ipsilateral side. Different types of brain circulation
abnormalities causing motor insufficiency can lead to diminished reflex which can be bilaterally
(suspect cerebral palsy with bilateral hemiplegia) or unilateral (often these children have hemiplegic
form of cerebral palsy).
5. Plantar reflex is the analogue of the grasping reflex.
Pressing at the middle of the plantar side of the foot makes child to flex his toes. Symmetricity of this
reflex is also important.
6. Babinski’s reflex.
It is elicited by gentle tickling of the foot. In response child extends the big toe and puts his other toes
in a fan-like fashion. The examiner should note symmetricity and strength of this reflex. When motor
abnormality is present Babinsky can be spontaneous and be present earlier on the involved side.
REFLEXES IN THE VERTICAL POSITION
Child is supported under armpits from the back, and thumbs of the examiner support the child’s head.
1. Support reflex is elicited when child’s feet touch the examining table. It consists of 2 stages. First
stage: when child’s feet touch the table he flexes his legs. Second stage: child extends his leg against
the table planting his feet. If child puts only his toes on the table one should suspect motor dysfunction.
Planting of toe and crossing of legs speak for spastic paresis.
2. Automated ambulation can be viewed as a third stage of the support reflex. When child’s body
is slightly flexed (propulsion position) child begins to move his legs, making steps. If legs stuck against
each other, leaning on the toes (ballet dancer’s posture) is present or if automated ambulation is absent
then motor insufficiency is present with various degrees of spastic paresis.
12
REFLEXES IN A LYING ON THE ABDOMEN POSITION
1. Protective reflex: when lying on the abdomen healthy newborn immediately turns his head to the
side sometimes nodding several times trying to elevate his head. When children grow 1-1.5 month old
protective reflex transforms into head elevation reflex. Ante- and intranatal pathologies of CNS
protective reflex appears late or even is absent. Absence of the protective reflex and later – absence
of head elevation signify the poor prognosis because it speaks for impairment of 8th and 11th CNs with
delay or absence of verticalization and motor functions.
2. Crawling reflex (Bauer’s reflex): when child’s feet leans against examiner’s palms the child makes
swimming-like movements and crawls. Sometimes child makes crawling movements spontaneously.
In motor function abnormalities crawling reflex can be diminished, any palsies (low or upper neuron)
cause it’s absence.
3. Spinal reflex of Galant: light stroking parallel to the spine makes child flex his body in an arc looking
away from stimulation and flex ipsilateral limbs. This reflex is diminished or absent in flaccid or spastic
palsies of any etiology.
There are many other reflexes described by different authors checking the same functions and maturity
of CNS. Newborn reflexes are very labile and easily fatigued that is why we decided to choose the
most representative ones for each group, which allow to describe CNS condition of the infants and
newborns. All the above reflexes can be elicited since first or second day of life, normally are brisk and
persist until 1.5-2 month old except for sucking reflex, which persist until 1 year. With any pathology of
CNS reflexes are delayed and later they can persist for years being one of the symptoms of cerebral
palsy.
MINGGU II
PEMERIKSAAN DERAJAT KESADARAN, TANDA RANGSANG MENINGEAL,
REFLEKS BATANG OTAK
PEMERIKSAAN DERAJAT KESADARAN
13
Kesadaran didefinisikan sebagai kondisi dimana seseorang ‘awake’ dan ‘aware’ atau kondisi bangun
dan mengerti lingkungan sekitar. Jadi kesadaran terdiri dari dua komponen:
1. Derajat / status kesadaran, menentukan seseorang ‘awake’ atau tidak, yang berperan adalah
ARAS (ascending reticular activating system) yang terdapat di batang otak dari pons bawah
sampai thalamus
2. Konten / isi kesadaran, menentukan seseorang ‘aware’ atau tidak , yang berperan adalah
kortek serebral, thalamus dan koneksinya
Derajat kesadaran dapat dinilai dari 2 segi yaitu kualitas dan kuantitas. Secara kualitas derajat
kesadaran dapat dibedakan menjadi:
Compomentis
sadar
Somnolence/drowsiness
cenderung tidur, dapat dibangunkan
Stupor
tidak sadar tetapi dapat dibangunkan, masih terdapat gerakan yang bertujuan sebagai respon
terhadap stimulus.
Coma
Kondisi tidak sadar dimana tidak ada respon maupun refleks terhadap stimulus luar.
Untuk menilai derajat kesadaran secara kuantitatif, digunakan Glascgow Coma Scale (GCS) yang
terdiri dari komponen membuka mata (Eye=E), respon motorik (M), dan respon verbal (V). Cara
penilaian GCS:
E Buka mata spontan 4
Buka mata bila disuruh 3
Buka mata bila ada stimulus nyeri 2
Tidak ada respon buka mata 1
M Mengikuti perintah verbal 6

Bila diberi stimulus nyeri, mampu melokalisir 5
Bila diberi stimulus nyeri, terdapat gerakan fleksi 4
Bila diberi stimulus nyeri, terdapat postur dekortifikasi 3
Postur desebrasi (extension posturing) 2
14
Tidak ada respon terhadap stimulus nyeri 1
V Orientasi baik 5
Bingung, gangguan orientasi 4
Hanya mampu mengeluarkan kata-kata ‘inappropriate’ 3
Hanya mampu mengerang 2
Tidak ada respon verbal sama sekali 1
PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL

Tanda rangsang meningeal terutama ditemukan positif pada pasien yang mengalami inflamasi atau iritasi pada
selaput meningen misalnya pada penyakit meningitis atau pada pasien dengan perdarahan di ruang
subaraknoid.
Kaku Kuduk :
- Pasien dalam kondisi berbaring
- Tangan kanan pemeriksa pada dada pasien di bawah dagu, tangan kiri di bawah kepala
pasien
- Dengan tangan kiri, kepala pasien dirotasikan ke kiri dan kanan kemudian difleksikan sampai
dagu menyentuh dada. Rasakan apakah terdapat tahanan atau tidak.
- Kaku kuduk positif bila terdapat tahanan saat kepala rotasi/difleksikan
- Perhatikan juga apakah saat kepala difleksikan terdapat fleksi pada panggul dan lutut (
Brudzinski I)
- Pemeriksaan ini tidak dilakukan pada pasien trauma cervical atau terdapat rheumatoid
arthritis.
Tanda Lasegue (straight leg raising)

- Untuk menilai ada tidaknya iritasi/kompresi radiks
- Pasien dalam kondisi berbaring di tempat tidur
- Sambil satu tangan menahan pada lutut, tungkai diangkat
- Normal : tungkai dapat diangkat > 70° dari garis horizontal, abnormal bila timbul tahanan
atau nyeri sebelum mencapai sudut 70°
- Lakukan pada tungkai lainnya
Tanda Kernig
- Pasien dalam kondisi berbaring
15
- Tungkai kanan atas difleksikan pada sendi panggul membentuk sudut 90°, tungkai bawah
posisi fleksi pada sendi lutut
- Tungkai bawah digerakkan ekstensi pada sendi lutut
- Normal bila ekstensi tungkai bawah terhadap sendi lutut > 135° dari garis vertical, abnormal
bila timbul tahanan atau nyeri sebelum sudut 135°
- Lakukan pada tungkai kiri
Tanda Brudzinski I
- Sudah dijelaskan di atas
Tanda Brudzinski II
- Dalam posisi berbaring, satu tungkai pasien dan panggul sesisi difleksikan sementara sisi
lain ekstensi
- Positif bila timbul fleksi pada tungkai yang tidak digerakkan
Tanda Brudzinski III

- Dalam posisi tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diluruskan
- Menekan kedua os zygomaticus pasien dengan kedua tangan pemeriksa
- Positif bila terdapat fleksi pada kedua lengan
Tanda Brudzinski IV
- Dalam posisi tidur terlentang dengan kedua tangan dan kaki diluruskan
- Menekan tulang pubis pasien dengan tangan pemeriksa
- Positif jika terlihat fleksi pada kedua tungkai bawah
PEMERIKSAAN REFLEKS BATANG OTAK

Pemeriksaan refleks batang otak dilakukan dengan tujuan menilai fungsi batang otak (midbrain, pons dan
medulla oblongata) pada pasien dengan penurunan kesadaran. Pemeriksaan refleks batang otak terdiri dari:
1. Refleks pupil/refleks cahaya : menilai respon konstriksi pupil saat diberikan stimulus cahaya, terdiri
dari refleks cahaya langsung (RCL) dan refleks cahaya tidak langsung (RCTL). Dikatakan positif (+)
bila saat pupil diberi cahaya akan konstriksi/mengecil, ini berarti jaras afferent (nervus II) melalui
16
midbrain dan jaras efferent (nervus III) berfungsi baik. Dikatakan negatif (-) berarti terdapat gangguan
pada jaras tersebut. Catatan : lihat pada bab pemeriksaan saraf kranial untuk nervus II dan II
2. Refleks kornea (Lihat pada bab pemeriksaan saraf kranial untuk nervus V)
3. Refleks occulocephalic / Doll’s eye
Sambil membuka kedua kelopak mata, gerakkan/putar kepala ke arah kanan kemudian kiri secara cepat,
perhatikan posisi bola mata saat kepala digerakkan. Pada kondisi patologis, kedua bola mata tetap dalam posisi
fix di tengah meskipun kepala digerakkan (gambar 1)
4. Refleks muntah / Gag Refleks
Pasien diminta untuk membuka mulut, kemudian bagian paring posterior disentuh dengan menggunakan
tongue spatle, akan timbul refleks muntah
Gambar 1. Tanda Doll’s eye (dari Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 2017)
MINGGU III
PEMERIKSAAN MOTORIK , REFLEKS FISIOLOGIS DAN REFLEKS PATOLOGIS
PEMERIKSAAN MOTORIK
Yang dinilai dalam pemeriksaan sistem motorik adalah :
• Massa otot
• Tonus otot
17
• Kekuatan otot
• Refleks
Cara pemeriksaan:
A. Inspeksi massa otot
a. Pemeriksaan motorik dimulai dengan inspeksi tiap daerah yang diperiksa.
Bandingkan kontur masa otot simetris. Inspeksi dipakai untuk menentukan atrofi otot
dan adanya fasikulasi.
B. Tonus
a. Tonus dapat didefenisikan sebagai sedikit ketegangan residual pada otot yang rileks
secara volunter. Tonus dinilai dengan resistensi terhadap gerak pasif. Mintalah
pasien untuk rileks. Lakukan gerak pasif pada otot itu. Bandingkanlah satu sisi
dengan sisi lainya. Harus dingat bahwa lesi neuron motorik atas menimbulkan
spastisitas, hiperrefleksi, klonus, dan tanda Babinski. Lesi neuron motorik bawah
menimbulkan atrofi, fasikulasi, penurunan tonus, dan hiporefleksi. Kedua macam lesi
ini dapat menimbukan kelemahan. Fasikulasi dapat menjadi lebih jelas kalau otot itu
diketuk perlahan-lahan dengan palu refleks.
b. Menggerakkan ekstremitas pasien secara pasif. Perhatikan keadaan kontraksi atau regangan
yang terasa pada otot. Peningkatan tonus disebut Hipertonia, penurunan tonus disebut
Hipotonia
C. Kekuatan
a. Periksa kekuatan otot dengan menyuruh pasien bergerak secara aktif melawan
tahanan Anda. Jika menemukan kelemahan otot, perbandingan kekuatan proksimal
dan distal penting. Pada umumnya kelemahan proksimal berkaitan dengan penyakit
otot; kelemahan distal berkaitan dengan penyakit neurologik.
b. Tingkat kekuatan menurut Medical Research Council (MRC):
0 : tidak ada kontraksi
1 : ada kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan
2 : gerakan horisontal, dapat menggeser anggota gerak tetapi tidak dapat
mengangkat
3 : dapat menahan gaya berat/dapat mengangkat anggota gerak
4 : dapat melawan sejumlah tahanan
5 : dapat melawan tahanan maksimal
Salah satu cara mudah untuk menilai ada tidaknya kelemahan pada ekstremitas atas:
18
Pasien diminta merentangkan kedua lengannya ke depan dengan posisi kedua tangan supinasi (telapak tangan
menghadap ke atas), kedua mata ditutup, posisi dipertahankan sampai sekitar 1 menit, perhatikan posisi kedua
lengan. Bila terdapat kelemahan pada satu sisi maka sisi yang lemah perlahan-lahan akan turun dan cenderung
ke posisi pronasi.
Cara menilai kekuatan otot :
Gambar 2. Menilai kekuatan abduksi sendi bahu

(dari Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 2017)
Gambar 3. Menilai kekuatan ekstensi sendi siku Gambar 4. Menilai kekuatan fleksi sendi siku
(dari Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 2017) (dari Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 2017)
Gambar 5. Menilai kekuatan ekstensi pergelangan tangan Gambar 6. Menilai kekuatan fleksi pergelangan tangan
(dari Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 2017) (dari Mark H. Swartz,2014)
Gambar 7. Menilai kekuatan fleksi jari tangan Gambar 8. Menilai kekuatan abduksi jari tangan
19
Gambar 9. Menilai kekuatan ekstensi sendi panggul. Gambar 10. Menilai kekuatan fleksi sendi panggul
Gambar 11. Menilai kekuatan abduksi panggul Gambar 12. Menilai kekuatan adduksi panggul
Gambar 13. Menilai kekuatan fleksi sendi lutut Gambar 14. Menilai kekuatan ekstensi sendi lutut
Gambar 15. Menilai kekuatan plantar fleksi pergelangan kaki Gambar 16. Menilai kekuatan dorso-fleksi pergelangan kaki
20
Gambar 17. Menilai kekuatan dorso-fleksi ibu jari kaki Gambar 18. Menilai kekuatan plantar-fleksi ibu jari kaki
(dari Mark H. Swartz,2014) (dari Mark H. Swartz,2014)
D. Refleks dibedakan menjadi :

a. Refleks fisiologis yaitu refleks yang muncul dalam kondisi normal, dibagi 2 :
refleks tendon dalam (deep tendon reflex) dan refleks superficial. Yang termasuk refleks tendon dalam adalah
: refleks biceps, triceps, lutut (KPR), Achilles (APR). Sedangkan yang termasuk refleks superficial/permukaan
adalah : refleks kremaster, reflex abdominal
b. Refleks patologis yaitu refleks yang muncul karena adanya kelainan pada sistem saraf, contohnya
Refleks Babinski dan Refleks Hoffman Tromer
c. Refleks Primitif, normal ditemukan pada neonatus dan bayi dan pada orangtua
Untuk membangkitkan suatu refleks regangan, Anda harus menyokong sendi yang diperiksa sehingga
ototnya rileks. Palu refleks dipegang di antara ibu jari dan jari telunjuk, dan diayunkan dengan gerakan
pada pergelangan tangan, bukan siku. Pada umumnya yang dipakai adalah ujung runcing palu refleks
berbentuk segitiga. Ketukan ringan pada tendo yang diperiksa seharusnya menimbulkan kontraksi
otot. Sering kali Anda juga harus mempalpasi, disamping mengamati otot itu untuk menilai
kontraksinya. Periksalah setiap refleks dan bandingkan dengan sisi lainnnya. Refleks harus sama
secara simetris.
Ada variasi yang luas dalam respons refleks. Hanya dengan pengalaman pemeriksa akan dapat
membuat penilaian yang baik tentang refleks normal.
Refleks biasanya dinilai berdasakan skala 0 – 4 + sebagai berikut:

0 : Tidak ada respons
+ atau 1+ : Berkurang
++ atau 2+ : Normal
21
+++ atau 3+ : Meningkat
++++ atau 4+ : Hiperaktif
Refleks hiperaktif merupakan ciri penyakit traktus ekstrapiramidalis. Kelainan elektrolit,

hipertiroidisme, dan kelainan metabolic lainnya dapat pula menjadi penyebab refleks hiperaktif.
Berkurangnya refleks merupakan ciri kelainan sel kornu anterior dan miopati. Pemeriksa harus selalu
mempertimbangkan kekuatan refleks dengan besarnya masa otot. Seorang pasien mungkin
mempunyai refleks yang berkurang sebagai akibat penurunan masa ototnya.
Pada pasien dengan refleks yang berkurang, tehnik memperkuat mungkin berguna. Dengan meminta
pasien untuk melakukan kontraksi isometrik pada otot-otot lain, aktifitas refleks secara umum mungkin
meningkat. Pada pemeriksaan refleks ekstremitas atas, suruhlah pasien mengatupkan gigi atau
menekan kebawah tempat tidur dengan kedua pahanya. Pada pemeriksaan refleks ekstremitas
bawah, suruhlah pasien mengunci jari-jarinya dan berusaha menariknya pada waktu pemeriksaan.
Prosedur ini kadang-kadang disebut Manuver Jendrassik. Pemeriksaan ini dilukiskan dalam Gambar
38.
Gambar.19.Tidakan jendrasik (dari Mark H. Swartz,2014).
Cara menggunakan palu refleks dengan tepat :

Ayunan palu refleks bertumpu pada sendi pergelangan tangan dengan kekuatan sedang (tidak terlalu lemah
dan tidak terlalu kuat).
Refleks tendo dalam yang diperiksa secara rutin adalah:

• Biseps
• Brakioradialis
• Triseps
• Patella
22
• Achilles
Pemeriksaan Refleks Biceps
Gambar.20.Refleks Tendo biseps.

(dari Mark H. Swartz, 2014).
• Penderita duduk dengan santai

• Lengan dalam keadan lemas, lengan bawah dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta sedikit
pronasi.
• Siku penderita diletakkan pada lengan/tangan pemeriksa.
• Pemeriksa meletakkan ibu jari tadi dengan palu refleks yang telah tersedia.
• Reaksi utama adalah kontraksi otot biseps berupa fleksi lengan bawah.
• Oleh karena biseps juga merupakan supinator untuk lengan bawah maka sering kali muncul pula
gerakan supinasi.
• Apabila refleks meninggi maka zona refleksogen akan meluas dan refleks biseps ini dapat
dimunculkan dengan mengetuk daerah klavikula.
• Apabila refleks ini meninggi maka akan disertai juga dengan gerakan fleksi pergelangan tangan
serta jari-jari dan aduksi ibu jari.
Catatan : M. Biseps brachii dipersarafi oleh n. Musculocutaneus.
Pemeriksaan reflex triceps
Gambar.21.Refleks tendo triseps.(dari Mark H. Swartz, 2014).
23
• Penderita duduk santai
• Lengan penderita diletakkan diatas lengan/tangan pemeriksa
• Posisi penderita sama dengan posisi pada pemeriksaan refleks biseps.
• Lengan penderita dalam keadaan lemas, relaksasi sempurna.
• Apabila telah dipastikan bahwa lengan penderita sudah benar-benar relaksasi sempurna, ketukkan
palu refleks pada tendo m. Triceps.
• Maka triseps akan berkontraksi dengan sedikit menyentak, gerakan ini dapat dilihat dan sekaligus
dirasakan oleh lengan pemeriksa yang menopang lengan penderita sebagai ekstensi lengan bawah.
Catatan :
M. triseps dipersarafi oleh nervus radialis (C6 – C8), proses refleks melalui C7
Pemeriksaan Refleks brachioradialis
Gambar.22.Refleks tendo brakioradialis.

(dari Mark H. Swartz,2014).
Pemeriksaan Refleks patela
Gambar.23a-b.Refleks tendo patella.
24
• Penderita dalam posisi dengan tungkai menjuntai.

• Daerah kanan-kiri tendo patella terlebih dahulu diraba, untuk menetapkan daerah yang tepat.
• Tangan pemeriksa yang satu memegang paha diraba bagian distal, dan tangan yang lain
memukul tendo patella tadi dengan palu refleks secara cepat (ayunan palu refleks bertumpu pada
sendi pergelangan tangan)
• Tangan yang memegang paha tadi akan merasakan kontraksi otot kuadriseps, dan pemeriksa
dapat melihat tungkai bawah yang bergerak secara menyentak untuk kemudian berayun sejenak.
• Apabila ada kesulitan dengan pemeriksa refleks patella, maka pakailah cara reinforcement
(gambar 19) :
- Tangan penderita saling berpegangan.
- Kemudian penderita diminta untuk menarik kedua tangannya
- Pukullah tendo patella ketika menarik kedua tangan
• Apabila penderita tak mampu duduk, maka pemeriksan refleks patella dapat dilakukan dengan
posisi berbaring (gambar 23b)
Pemeriksaan Refleks Achilles

• Penderita dapat duduk dengan tungkai menjuntai atau berbaring dan tungkai bawah yang mau
diperiksa sedikit difleksikan
• Pada dasarnya pemeriksa sedikit meregangkan tendo Achiles dengan cara menahan ujung kaki
kearah dorsofleksi.
• Tendo Achilles dipukul dengan gerakan fleksi kaki yang menyentak.
• Bila perlu dapat dikerjakan reinforcement sebagaimana dilakukan pada pemeriksaan refleks
patella.
Gambar24.Refleks tendo Achiles
25
(dari Mark H. Swartz, 2014)
Refleks Superfisial/Permukaan
1. Abdominal reflex (Refleks Abdomen)
Merupakan refleks superfisial yang distimulasi dengan memberikan goresan ringan pada daerah
abdomen sekitar umbilikus.
Langkah-langkah:
• Gores setiap daerah abdomen secara lembut dan cepat yaitu di atas umbilikus (T8, T9, T10)
dan di bawah umbilikus (T10, T11, T12) sesuai dengan arah yang ditunjukkan dalam gambar.
• Alat yang digunakan dapat berupa ujung kayu dari cotton bud atau tongue blade. Refleks
positif akan menghasilkan kontraksi dari otot abdomen yang mengakibatkan deviasi umbilikus
ke arah stimulus.
Gambar 25. Refleks abdomen (dari Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 2017)
2. Cremasteric reflex (Refleks Kremaster)

Merupakan refleks neurologis superfisial yang terdapat pada laki-laki.
Langkah-langkah:
Gores pada daerah medial paha dengan menggunakan jari tangan secara lembut dari arah inferior ke
arah superior secara vertikal. Refleks positif akan menghasilkan elevasi dari testis.
26
Gambar 26. Cremasteric reflex
3. Anal reflex (Refleks anal)

Merupakan kontraksi dari otot sfingter ani eksternus yang muncul akibat pemberian stimulus pada
daerah anal.
Langkah-langkah:
Gores pada setiap kuadran anus dengan menggunakan objek tumpul seperti cotton swab ke arah luar.
Refleks positif akan menghasilkan kontraksi dari otot-otot sfingter ani. Cara lain yang dapat dilakukan
yaitu dengan memasukkan jari yang menggunakan sarung tangan ke dalam anus.
Pemeriksaan Refleks Abnormal atau Refleks Patologis

Tanda atau refleks Babinski adalah suatu refleks patologis. Biasanya kalau sisi lateral telapak kaki
digores dari tumit ke arah pangkal jari-jari kaki, melengkung kemedial melintasi kaput-kaput tulang
metatarsal, akan terjadi fleksi plantar pada ibu jari kaki. Prosedur ini menguji radiks saraf pada L5 –
S2. Kakinya harus digores dengan rangsang yang cukup kuat seperti sebuah kunci. Jangan memakai
peniti! Kalau ada penyakit traktus piramidalis, dan gerakan yang telah diuraikan diatas dilakukan, akan
terjadi dorsifleksi ibu jari kaki dengan penyebaran jari-jari lainnya. Refleks ini adalah refleks
Babinski. Karena tanda Babinski merupakan suatu refleks abnormal, kita hanya menyatakan bahwa
ada tanda Babinski. Adalah benar bila kita menuliskan refleks plantar sebagai fleksi plantar (normal)
atau dorsifleksi (abnormal, Babinski). Tehnik memeriksa refleks plantar diperlihatkan dalam Gambar
45.
27
Gambar.27. Refleks plantar.
Dugaan akan adanya penyakit traktus piramidalis juga timbul kalau terjadi dorsifleksi ibu jari kaki ketika
sisi lateral kaki digores. Reaksi yang timbul merupakan tanda Chaddock. Kalau ada penyakit traktus
piramidalis, penekanan ke bawah sepanjang tulang kering juga akan menyebabkan dorsifleksi ibu jari
kaki. Reaksi ini dikenal sebagai tanda Oppenheim. Kedua tanda ini kurang sensitive dibandingkan
penggoresan permukaan plantar.
Refleks abnormal lainya yang berkaitan dengan penyakit traktus piramidalis adalah tanda Hoffman.
Untuk membangkitkan tanda ini, tangan pasien dipronasikan dan pemeriksa memegang falangs
terminal jari tengah pasien di antara ibu jari dan jari telunjuk. Falangs itu secara pasif difleksikan
dengan sentapan tajam dan tiba-tiba dilepaskan. Respons positif terdiri dari adukasi dan fleksi ibu jari,
dan juga fleksi jari-jari lain.
Refleks Primitif
Refleks primitif yang umumnya ditemukan pada neonatus yang hilang seiring dengan bertambahnya
usia dan umumnya tidak ditemukan pada usia dewasa.
28
1. Snout Reflex
Refleks ini umumnya ditemukan pada pasien dengan trauma kepala, anoxia, keganasan atau
gangguan vaskular otak, dan pada ensefalopati juga demensia.
Langkah-langkah:
Ketuk dengan ringan pada bibir pasien. Pasien dengan respon abnormal akan memberikan hasil
pasien mencemberutkan bibir.
Gambar 28. Snout reflex (dari Netter’s Concise Neruology, 2016)
4. Grasp Reflex (Refleks genggam)

Sama halnya dengan snout reflex, merupakan suatu refleks primitif di mana temuan pada usia dewasa
umumnya bersifat patologis. Selain kondisi yang telah disebutkan di atas, temuan refleks genggam
unilateral dapat menunjukkan kemungkinan adanya kondisi patologis pada lobus frontal di sisi
kontralateral.
Langkah-langkah:
Gores sisi radial dari telapak tangan pasien menggunakan jari tangan anda dengan lembut. Pasien
dengan respon abnormal akan menggenggam jari tangan anda.
Gambar 29. Grasp reflex

5. Palmomental Reflex (Refleks Palmomental)
29
Sama halnya dengan grasp reflex, merupakan suatu refleks primitif di mana temuan refleks
palmomental unilateral juga dapat menunjukkan kemungkinan adanya kondisi patologis pada lobus
frontal di sisi kontralateral.
Langkah-langkah:
Berikan tekanan ringan pada telapak tangan pasien di samping thenar eminence dengan
menggunakan tongue depressor. Pasien dengan respon abnormal akan memberikan hasil pasien
mengerutkan dagu.
Gambar 30. Palmomental reflex (dari Netter’s Concise Neruology, 2017)
6. Sucking Reflex
Refleks yang merupakan refleks primitif ini juga tidak umum ditemukan pada usia dan biasanya
menandakan adanya proses patologis yang mengganggu fungsi lobus frontal.
Langkah-langkah:
Pemeriksa memberikan tekanan pada pertengahan bibir dengan menggunakan tongue blade.
Pasien dengan sucking reflex akan menggerakan bibir untuk menghisap ke arah stimulus diberikan.
7. Glabellar Tap
Glabellar reflex merupakan suatu refleks subkortikal abnormal serebral. Selain kondisi patologis di
atas, glabellar tap yang positif juga dapat ditemukan pada pasien dengan Parkinson’s disease.
Langkah-langkah:
Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan kemudian mengetuk beberapa kali dengan menggunakan
ujung dari jari telunjuk pada daerah di antara kedua alis. Pada keadaan normal, respon mengedipkan
mata yang ditunjukkan pasien akan berhenti setelah 3 sampai 4 kali ketukan.
30
Gambar 31. Glabellar tap
(dari Netter’s Concise Neruology, 2017)
31
Week IV
PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
Pemeriksaan saraf kranialis harus dilakukan secara berurutan dan tidak perlu dilakukan semua secara
lengkap. Beberapa pemeriksaan hanya dilakukan sesuai indikasi. Tabel berikut memuat daftar
saraf/nervus kranialis, fungsinya, dan penemuan klinis kalau ada lesi.
Tabel Nervus Kranialis
Nervus kranialis Fungsi Penemuan klinis dengan lesi

I: Olfaktorius Penciuman Anosmia
II: Optikus Penglihatan Amourosis
III:Okulomotorius Gerak mata, konstriksi pupil; akomodasi Diplopia; ptosis; midriasis; hilangnya
akomodasi
IV:Troklearis Gerak mata Diplopia
V: Trigeminus Sensasi umum pada wajah, kulit kepala, dan gigi; gerak “mati rasa”pada wajah; kelemahan otot
mengunyah rahang
VI: Abdusens Gerak mata Diplopia
VII: Fasialis Pengecapan; sensasi umum pada Hilanya kemampuan mengecap pada
palatum dan telinga luar; sekresi kelenjar lakrimalis, dua pertiga anterior lidah; mulut
submandibula dan sublingual; kering; hilangnya lakrimasi; paralysis
Ekspresi wajah otot wajah
VIII: Vestibuloko Pendengaran; keseimbangan Tuli; tinnitus; vertigo; nistagmus
klearis
IX: Glosofaringeus Pengecapan; sensasi umum pada farings dan telinga; Hilangnya daya pengecapan pada
mengangkat palatum; sekresi kelenjar parotis sepertiga posterior lidah; anestesi pada
farings; mulut kering sebagian.
X: Vagus Pengecapan; sensasi umum pada faring Disfagia; suara parau; paralisis palatum
gs; larings dan telinga; menelan; fona
si; parasimpatis untuk jantung dan
visera abdomen
XI: Asesorius Fonasi; gerakan kepala; leher Suara parau; kelemahan otot kepala,
Spinal Dan bahu leher dan bahu
XII: Hipoglosus Gerak lidah Kelemahan dan pelayuan lidah
32
N. I (Nervus Olfaktorius)
Nervus olfaktorius mensuplai ujung saraf ke konka nasal superior dan sepertiga atas septum nasal.
Nervus olfaktorius tidak rutin diperiksa. Tetapi harus diperiksa pada setiap pasien yang dicurigai
menderita gangguan pada lobus frontalis.
Fungsi : Sensorik khusus menghidu
Cara Pemeriksaaan :
• Periksa kemampuan pasien dalam persepsi, identifikasi dan menamakan zat yang akan dites
• Gunakan zat pengetes yang dikenal sehari-hari (misalnya kopi, tembakau, jeruk), jangan
menggunakan zat yang merangsang mukosa hidung seperti mentol, amoniak, alcohol atau cuka.
• Pasien diminta menutup mata, salah satu lubang hidung ditutup. Suruh pasien mencium . Tanyakan
apakah dia dapat mencium bau tersebut dan mengidentifikasinya.
• Periksa lubang hidung yang lain dengan cara yang sama.
• Tes ini merupakan tes yang subyektif berdasarkan penilaian kualitatif tergantung dari laporan yang
diberikan oleh pasien.
Gambar 1. Pemeriksaan kemampuan menghidu (dari Kenneth W. Lindsay, 2010)
33
N. II ( Nervus Optikus)
Fungsi: Sensorik khusus melihat
Cara Pemeriksaan :
Mata diperiksa secara bergantian, pastikan bahwa bila satu mata diperiksa, mata yang lain ditutup.
Pemeriksaan akan lebih akurat bila pasien dalam keadaan sadar penuh dan kooperatif. Jika pasien tidak
mempunyai keluhan yang berhubungan dengan N.II dan pemeriksa juga tidak mencurigai adanya gangguan,
maka biasanya hanya dilakukan pemeriksaan N.II secara kasar (ketajaman penglihatan dan lapang pandang).
Pemeriksaan N.II terdiri dari :
1. Pemeriksaan ketajaman penglihatan (visual acuity)
2. Pemeriksaan warna
3. Pemeriksaan Lapang pandang
4. Funduskopi
5. Pemeriksaan Reflex cahaya
1. Ketajaman penglihatan , menggunakan :

- Snellen Chart dengan jarak 6 m (Normal : 6/6) → untuk melihat jauh
- Jaeger reading cards dengan jarak 35,5 m → untuk melihat dekat
- Bila pasien menggunakan kacamata, tes dilakukan dengan dan tanpa kacamata
- Tes dilakukan di dalam ruangan dengan penerangan yang cukup
- Untuk bedside test: gunakan bacaan dari buku, bandingkan dengan ketajaman penglihatan
dari pemeriksa (dalam hal ini visus pemeriksa harus normal).
Hanya dapat menghitung jari → 1/60 (jarak pasien dan pemeriksa sekitar 1 meter)
Hanya dapat melihat gerakan objek → 1/300
Hanya dapat membedakan terang dan gelap → 1/∞
- Pinhole test : menentukan apakah gangguan visus disebabkan kelainan refraksi atau
kelainan di jalur visual. Pinhole digunakan agar hanya sinar sentral saja yang masuk ke mata.
Pada kelainan ocular atau optikal, visus akan membaik bila ditest dengan pinhole.
2. Warna → menggunakan Ishihara card test (tidak rutin dilakukan)
3. Lapangan pandang
TES KONFRONTASI dilakukan untuk melihat adanya kelainan pada lapang pandang perifer. Pemeriksa duduk
berhadapan dengan pasien pada jarak ± ½ meter sambil memandang hidung orang di depannya. Tutup mata
kanan pemeriksa dan mata kiri pasien. Pemeriksa menggerakkan tangan dari tepian lapangan pandang ke
pusat lapangan pandang dan pasien diminta untuk memberitahukan bila dia melihat gerakan obyek pertama
34
kali. Tes melalui berbagai meridian penglihatan (temporal atas-bawah, medial atas-bawah), Ulangi untuk mata
sebelah.
4. Pemeriksaan fundus (menggunakan alat ophtalmoskop)
- Pemeriksaan dilakukan dalam keadaan gelap
- Suruh pasien melihat jauh ke depan dalam jarak tertentu dan fiksasi matanya dengan melihat
benda di depannya. Pasien tidak boleh menggerakkan bola matanya, tetapi boleh
mengedipkan matanya.
- Pegang ophtalmoskop dengan tangan kanan. Lihat mata kanan pasien dengan optalmoskop
pada jarak 30 cm dan 15° horizontal dari garis fiksasi.
- Perlahan dekatkan optalmoskop 1-2 cm dari mata pasien
- Perhatikan optic disc, pembuluh darah, retina.
Gambaran fundus normal (Gambar 2): cupping (cekungan) berbatas tegas, berwarna jingga, diameter
pembuluh darah arteri dibanding vena = 2:3
Gambar.2. Gambaran Fundus Normal

N. III (Nervus okulomotorius)

35
N. IV (Nervus trokhlearis)
N. VI (Nervus abducen)
Fungsi : - pergerakan bola mata
- posisi bola mata
- pupil dan kelopak mata (khusus N.III)
N.III : - m. levator palpebra : untuk mengangkat kelopak mata

- m. rektus superior: untuk gerakan mata ke lateral atas
- m. rektus inferior: untuk gerakan mata ke lateral bawah
- m. rektus medialis: untuk gerakan mata ke medial
- m. oblik inferior: untuk gerakan mata ke medial atas
- m. konstriktor pupil: untuk konstriksi pupil
- m. siliaris: untuk akomodasi
N IV : m. oblik superior: untuk gerakan mata ke medial bawah

N VI : m. rektus lateralis: untuk gerakan mata ke lateral
Gambar.3. Fungsi gerakan bola mata

(dari Neurologi Klinik, Pemeriksan fisik dan mental, 2015)
Pemeriksaan Celah palpebra
36
Celah palpebra merupakan celah yang berada di antara palpebra superior dan palpebra inferior.
Pemeriksaan ini dilakukan secara visual melalui inspeksi. Pemeriksaan ini untuk menilai fungsi dari
saraf cranial III dan VII.
Langkah-langkah:
Pasien diminta untuk duduk tegak menghadap ke arah pemeriksa. Pemeriksa dapat menggunakan
lup atau tidak (sesuai dengan keperluan). Kemudian pemeriksa membandingkan celah palpebra
kanan dan kiri untuk menilai simetrisasi, Lihat posisi kelopak mata, bandingkan celah kelopak mata kanan
dan kiri
• Ptosis : posisi kelopak mata atas turun akibat kelumpuhan m.levator palbebra (kelumpuhan N.III)
• Lagopthalmos : kelopak mata tidak dapat menutup akibat kelumpuhan m.orbicularis okuli
(kelumpuhan N.VII)
Gambar 3. Celah palpebra yang asimetris (ptosis), menandakan terdapatnya paresis pada nervus Cranialis III
Menilai reaksi pupil terhadap cahaya (REFLEKS CAHAYA) :

- Minta pasien menatap objek tertentu di kejauhan
- Sinari satu pupil dengan cahaya, perhatikan ukuran pupil sebelum dan sesudah stimulus
cahaya. Pupil normal akan mengecil diameternya begitu diberi stimulus cahaya. Ini disebut
Refleks Cahaya Langsung. Perhatikan ukuran pupil mata sebelah sebelum dan sesudah
stimulus cahaya. Bila ukuran pupil mengecil bersamaan dengan mata yang diberi stimulus
cahaya, disebut Refleks Cahaya Tidak Langsung/Konsensual.
- Ulangi prosedur pada mata sebelah
Pemeriksaan Gerakan Bola Mata:
37
- Pasien dan pemeriksa berhadapan
- Pasien diminta melihat ke jari pemeriksa yang diletakkan sekitar 50 cm dari tengah pasien,
sejajar dengan pandangan mata pasien.
- Pasien diminta mengikuti jari telunjuk pemeriksa tanpa menggerakkan kepalanya, dan
tanyakan apakah dia melihat dobel. Gerakkan jari pemeriksa ke kiri-ke atas- ke bawah,
kemudian ke kanan-ke atas- ke bawah (seperti membentuk huruf H). Perhatikan apakah
kedua mata bergerak dengan mulus dan serempak, atau ada yang tertinggal.
N. V ( Nervus Trigeminus)
38
Fungsi :
- motorik : otot mengunyah, membuka dan menutup mulut dan menggerakkan rahang.
- sensorik : sensibilitas wajah, mukosa hidung, mulut dan gigi
Ada tiga cabang utama nervus trigeminus: oftalmik, maksilar, dan mandibular. Cabang-cabang ini
diperlihatkan dalam gambar di bawah ini:
Gambar.4. Cabang-cabang nervus trigeminus (dari Mark H. Swartz, 2014).
Cabang oftalmik mensuplai sensasi sinus frontalis, konjungtiva, kornea, kelopak mata atas, pangkal
hidung, dahi dan kulit kepala sampai sejauh puncak kepala. Cabang maksilar mensuplai sensasi pipi,
sinus maksilaris, aspek lateral hidung, gigi atas, nasofaring, palatum durum, dan uvula. Cabang
mandibularis mensuplai sensasi dagu, rahang bawah, dua pertiga anterior lidah, gigi bawah, gusi dan
lantai mulut, dan mukosa bukal pipi. Cabang motoriknya mensuplai otot-otot untuk mengunyah dan
tensor timpani.
Cara Pemeriksaan :
1. Motorik :
- Inpeksi kening dan pipi, apakah ada atrofi dari otot-otot masseter dan
temporalis
- Palpasi otot-otot tersebut sambil pasien disuruh merapatkan giginya sekuat mungkin.
Perhatikan tonus dan kontraksinya.
- Suruh pasien untuk menggigit ‘tongue depressor’ . Bila tedapat paralysis otot, maka
pemeriksa dapat menarik tongue depressor tersebut dengan mudah pada sisi yang lemah
- Suruh pasien membuka mulutnya. Paralisis otot pterygoideus lateralis ditandai dengan
deviasi rahang ke arah sisi lesi. Adanya deviasi ditandai dengan cara pemeriksa meletakkan
39
pena atau penggaris di depan hidung pasien secara vertical, kemudian diambil patokan gigi
incissivus atas dan bawah, bila ada deviasi maka ada pergeseran dari posisi gigi semula
sewaktu membuka mulut. Jangan berpatokan pada posisi bibir.
- Suruh pasien untuk menggerakkan rahangnya dari satu sisi ke sisi lain melawan tahanan.
Paralisis otot di satu sisi, akan menyebabkan pasien tidak mampu menggerakkan rahangnya
ke sisi yang berlawanan arah dengan otot yang lumpuh.
2. Sensorik
Pemeriksaan sensorik dilakukan dalam berbagai modalitas sesuai dengan distribusi daerah seperti yang
ditunjukkan pada gambar
Refleks kornea
- Pasien diminta melirik ke arah yang berlawanan dengan arah yang akan dirangsang.
- Pemeriksa merangsang dengan mengadakan sentuhan ringan langsung ke kornea
menggunakan ujung kapas.
- Perhatikan refleks kornea langsung dan refleks konsensual pada mata kontralateral. Positif
jika terdapat kedipan palpebra.
Gambar.5.Tehnik memeriksa refleks kornea (dari Mark H. Swartz, 2014).
40
Gambar.6.Tehnik memeriksa cabang sensorik nervus trigeminus (dari Mark H. Swartz, 2014).
Gambar.7.Tehnik memeriksa cabang motorik nervus trigeminus (dari Mark H. Swartz, 2014)
41
N. VII ( Nervus Facialis)
Nervus fasialis mempersarafi otot-otot wajah dan pengecapan pada dua pertiga anterior
lidah.Sebagian sangat kecil mensuplai sensasi umum pada telinga luar.Nervus facialis juga
mengandung serabut motorik parasimpatis ke kelenjar ludah dan korda timpani.
Fungsi :
- menggerakan otot-otot wajah
- sekresi kelenjar submaksilaris, sublingual dan lakrimalis.
- pengecapan 2/3 anterior lidah
Cara Pemeriksaan:
1. Pemeriksaan otot-otot wajah
- Perhatikan muka penderita simetris atau tidak
- Perhatikan kerutan pada dahi, plika nasolabialis, sudut mulut, fisura (celah) palpebra
- Perhatikan gerakan spontan sewaktu tersenyum, mengedipkan mata.
- Suruh pasien mengangkat alis dan mengerutkan dahi, lihat kerutannya simetris atau tidak.
Pada sisi yang lumpuh kerutan berkurang atau menghilang.
- Suruh pasien memejamkan mata, kemudian pemeriksa mengangkat kelopak mata pasien
sementara pasien diminta untuk menahan kelopak matanya jangan sampai terbuka. Jika
terjadi kelumpuhan maka pasien tidak dapat mempertahankan pejamannya pada sisi yang
lumpuh.
- Suruh pasien menyeringai, mencucurkan bibir, menggembungkan pipi. Pada sisi yang
lumpuh sudut mulut tertinggal. Pada pasien yang tidak sadar, dapat diberikan rangsang nyeri
dengan menekan sudut rahangnya, lihat apakah simetris atau tidak.
2. Fungsi sekresi kelenjar

- Schimer’s test (Lacirmal reflex) → dengan meletakkan kertas saring atau litmus di bawah
kelopak mata bawah. Bandingkan sekresi air mata pada kedua sisi, sama atau tidak.
- Salivary reflex → letakkan substansi yang merangsang (lemon drop) di atas lidah, kemudian
suruh penderita untuk menaikkan lidahnya. Jika tidak ada gangguan pada fungsi sekretorik,
maka terlihat aliran saliva dari duktus submaksilaris.
3. Fungsi pengecapan
- Gunakan 4 macam rasa dalam larutan : gula, garam, acetic acid. Quinine
42
- Pasien disuruh untuk menjulurkan lidahnya keluar dan taruh pada lidahnya ke-4 macam rasa
tadi secara bergantian. Pastikan bahwa substansi itu ditaruh hanya 2/3 anterior lidah.
Gunakan cotton applicator untuk menaruh substansi tadi
- Apabila cairan ditaruh, penderita tidak boleh menarik lidahnya ke dalam mulut. Pasie disuruh
menyatakan pengecapan yang dirasakannya dengan isyarat atau dengan menulis di atas
kertas.
- Mulut harus dibersihkan dengan air antara tes rasa yang satu dengan lainnya. Rasa pahit
sebaiknya dites terakhir karena meninggalkan rasa yang lebih lama.
4. Reflex
- Chovstek sign : lakukan ketokan ringan di bagian depan telinga. Bila positif, terjadi kontraksi
otot yang dipersarafinya. (dapat normal atau tetani)
- Refleks orbikularis oris → Lakukan ketokan di atas bibir atas, terjadi kontraksi bibir atas
ipsilateral. Bila ketokan dilakukan pada mentalis, terjadi elevasi dan protrusi bibir bawah dan
kerutan kulit pada dagu = perioral, oral, bucal, nasomental reflex.
Gambar.8.Pemeriksaan nervus fasialis. Gambar.9.Pemeriksaan cabang bawah.

(dari Mark H. Swartz, 2014). (dari Mark H. Swartz, 2014).
43
Gambar .10.Pemeriksaan cabang atas (dari Mark H. Swartz, 2014).
Gambar.11.Pemeriksaan kekuatan penutupan kelopak mata Gambar.12.Pemeriksaan kekuatan penutupan kelopak mata
(Respons normal perhatikan bahwa kelopak mata tidak (Pemeriksaan pada pasien dengan stroke yang mengenai nucleus nervus
dapat dibuka oleh pemeriksa). fasialis. Perhatikan hilangnya kekuatan otot disekitar mata kiri).
(dari Mark H. Swartz, 2014). (dari Mark H. Swartz, 2014).
Kelemahan fasial
Ada dua macam kelemahan fasial.Lesi neuron motorik atas seperti stroke yang melibatkan lintasan
kortikobulbar akan menimbulkan kelemahan kontralateral pada bagian bawah wajah dengan bagian
atas wajah yang tetap berfungsi dengan normal.Pasien masih dapat mengerutkan dahinya.Ini
berkaitan dengan persarafan bilateral wajah atas oleh serabut-serabut kortikobulbar.Wajah bawah
hanya mempunyai persarafan unilateral dari pusat kortikal kontralateral.Jenis lesi neuron motorik atas
ini dilukiskan oleh lesi “A” dalam Gambar 13. Jenis kedua kelemahan wajah akan menimbulkan
gangguan total pada otot-otot wajah ipsilateral tanpa ada daerah yang tidak terganggu.Gangguan ini
dapat disebabkan oleh lesi pada saraf itu ketika ia meninggalkan kepala atau oleh gangguan pada
nucleus fasialis di pons, seperti dilukiskan oleh lesi “B” pada Gambar 13.
44
Gambar.13.Jenis-jenis kelemahan wajah. Lesi ”A” menimbulkan kelumpuhan neuron motorik atas yang menyebabkan kelemahan kontralateral pada
wajah bawah tetapi tidak mengganggu dahi kontralateral. Lesi ”B” menimbulkan kelumpuhan neuron motorik bawah yang menyebabkan paralisis total
pada wajah ipsilateral. (dari Mark H. Swartz, 2014).
45
N. VIII ( Nervus Vestibulo-koklearis)
Nervus vestibulo-koklear bertanggung jawab untuk pendengaran, keseimbangan, dan pengetahuan

tentang posisi tubuh. Pemeriksaan vestibuler saraf kranialis VIII tidak umum dilakukan.
Fungsi :
- N. koklearis → pendengaran
- N. Vestibularis → keseimbangan, koordinasi
Cara Pemeriksaan :
1. Pendengaran
- Lakukan tes secara kasar dahulu dengan menyuruh pasien mendengarkan bisikan pada
jarak tertentu atau gosokan ibu jari dan telunjuk. Bila terdapat perbedaan gunakan tes Rinne,
Weber, Schwabach, audiogram
- Gunakan garpu tala berfrekuensi 128, 256, 512 Hz
- Tes Rinne → untuk membandingkan konduksi tulang dan udara
Getarkan garpu tala, ujung garpu tala diletakkan di atas tulang mastoid, minta pasien mengatakan saat getaran
hilang, kemudian garpu tala didekatkan ke liang telinga, tanyakan apakah suara getaran masih ada.
Tes Rinne + bila konduksi udara lebih baik daripada tulang
− bila konduksi tulang lebih baik daripada udara
- Tes Weber → lateralisasi suara ke arah telinga yang lebih keras
Getarkan garpu tala, ujung garpu tala di taruh di atas tulang vertex (pada garis tengah), lalu tanyakan kepada
pasien apakah terdengar bunyi yang simetris atau terdapat bunyi yang lebih keras pada satu sisi telinga.
Penilaian : Tuli perseptif : Rinne +, lateralisasi ke telinga sehat

Tuli konduktif: Rinne -, lateralisasi ke telinga sakit
Gambar.14. Test Rinne (dari Kenneth W. Lindsay, 2010)
46
Normal Tuli konduktif Tuli Perseptif
Gambar.15. Test Weber (dari Kenneth W. Lindsay, 2010)
2. Keseimbangan, koordinasi
- Fukuda’s stepping test → pasien diminta berjaln di tempat dengan mata tertutup selama ±
1 menit (50x) . Normalnya rotasi badan < 30° dan pergerakan maju atau mundur < 1 meter
- Romberg test → Dengan mata terbuka pasien berdiri dengan merapatkan kedua kakinya,
perhatikan jatuh ke sisi mana. Setelah itu dengan mata tertutup, tangan dilipat pada dada
atau direntangkan ke depan. Jika terdapat kelainan akan jatuh.
- Berjalan tandem → pasien berjalan dengan tumit kaki yang satu di depan jari-jari kaki yang
lainnya. Perhatikan apakah ada penyimpangan.
N. IX ( Nervus Glosofaringeus)
N. X ( Nervus Vagus)
47
Nervus glosofaringeus mensuplai sensasi untuk faring, sepertiga posterior lidah, membrane
timpani, dan serabut-serabut sekresi ke kelenjar parotis. Sedangkan nervus vagus mensuplai serabut-
serabut parasimpatis ke visera dada dan abdomen, serabut-serabut motorik ke faring dan laring, dan
sensasi ke kanal telinga luar.
Cara Pemeriksaan :
1. Fungsi motorik:
- Pasien disuruh menyebutka “aaaa…..”Perhatikan kualitas suara pasien apakah disfonia
(suara sengau) atau afonia (tidak dapat bersuara)
- Penderita disuruh memakan makanan, apakah ada disfagia (gangguan menelan) terutama
bila menelan cairan
- Pasien diminta membuka mulutnya, perhatikan palatum molle, faring, arkus faring dan uvula,
apakah kedudukan simetris. Kemudian pasien disuruh untuk menyebut “aaaa….” Bila terjasi
kelumpuhan maka palatum molle, uvula dan arkus faring sisi yang lumpuh letaknya lebih
rendah dari yang sehat dan seolah-olah uvula tertarik ke bagian yang sehat.
- Fungsi viseromotorik: mengatur kelenjar untuk saliva
2. Fungsi sensorik
- Pemeriksaan somatosensorik sulit untuk dites secara spesifik, karena banyak persarafan
yang overlapping
- Fungsi viserosensorik → 1/3 posterior lidah. Tidak diperiksa secara rutin karena sukar
3. Refleks
Refleks faring (gag reflex) : berikan rangsangan ringan dinding faring atau tonsil atau lidah belakang dengan
tongue spatel. Refleks positif bila terjadi elevasi dan konstriksi otot faring, disertai dengan retraksi lidah. Jika
rangsang cukup kuat dapat membangkitkan refleks muntah. Bagian sensorik lingkaran refleks ini adalah
melalui nervus glosofaringeus; bagian motorik melalui nervus vagus.
Palatum kiri paralisis

Palatum kiri-kanan simetris
Gambar 16. Pemeriksaan uvula dan palatum (dari Kenneth W. Lindsay, 2010)
N. XI ( Nervus Aksesorius)
48
Nervus asesorius spinalis adalah nervus motorik yang mensuplai muskulus sternokleidomastoideus
dan trapezius.
Fungsi :
- pergerakan rotasi leher, memiringkan kepala
- pergerakan mengangkat bahu
Otot Sternokleidomastoideus
- Lakukan inspeksi : perhatikan apakah ada atrofi
- Periksa kekuatan otot antara kedua sisi. Kita suruh pasien menoleh ke kanan, kemudian kita
tahan dengan tangan kita yang ditempatkan di dagu. Kita palpasi otot yang berkontraksi.
Lakukan juga pada sisi yang lain. Bandingkan kekuatan dan kontraksi otot keduanya.
Otot Trapezius
- Pada isnpeksi : perhatikan apakah ada atrofi dan bagaimana kontur otot. Periksa apakah
posisi bahu simetris atau ada yang lebih rendah
- Kemudian lakukan palpasi untuk mengetahui konsistensinya
- Tempatkan tangan pemeriksa pada bahu pasien. Kemudian pasien disuruh mengangkat
kedua bahunya. Bandingkan kekuatan kiri dan kanan.
Gambar.17.Tehnik memeriksa nervus asesorius spinalis.(dari Kenneth W. Lindsay, 2010 dan Mark H. Swartz, 2014).
49
Gambar.18.Tehnik lain untuk memeriksa nervus asesorius spinalis.
(dari Kenneth W. Lindsay, 2004 dan Mark H. Swartz,2014).
50
N. XII ( Nervus Hypoglossus)
Nervus hipoglosus mensuplai serabut motorik ke otot-otot lidah

Fungsi : pergerakan dan artikulasi lidah
Cara Pemeriksaan:
- Suruh penderita membuka mulut dan perhatikan lidah dalam keadaan istirahat dalam mulut.
Perhatikan apakah terdapat atrofi lidah, fasikulasi dan tremor. Bila ada kelumpuhan, maka
lidah akan berdeviasi ke arah yang sehat.
- Suruh penderita untuk menjulurkan lidahnya. Jika terdapat kelumpuhan, lidah akan mencong
ke sisi yang lumpuh
- Kita juga menilai kekuatan lidah. Suruh penderita untuk menekankan lidahnya pada pipinya.
Kita nilai kekuatannya dengan menekankan jari kita pada pipi sebelah luar. Bila terdapat
kelumpuhan lidah bagian kiri, maka lidah tidak dapat ditekankan ke pipi sebelah kanan.
- Jika terdapat kelumpuhan bilateral (kedua sisi), lidah tidak dapat digerakkan atau dijulurkan.
Gambar.19.Tehnik memeriksa nervus hipoglosus.

Gambar 20. Paralisis N. Hypoglossus kanan

51
Minggu V
PEMERIKSAAN SENSORIK, KESEIMBANGAN, KOORDINASI
PEMERIKSAAN SENSORIK
Pemeriksaan sensorik terdiri dari :
• Sentuhan ringan
• Sensasi nyeri
• Sensasi getaran
• Propriosepsi (sensasi posisi)
• Lokalisasi taktil
Sensasi diskriminatif (termasuk diskriminasi dua titik, stereognosis, grafestesi, dan lokalisasi titik).
Pada pasien tanpa tanda atau gejala penyakit neurologist, pemeriksaan fungsi sensorik dapat
dilakukan dengan cepat, dengan memeriksa adanya sensasi normal pada ujung jari tangan dan kaki.
Pemeriksa dapat memilih apakah ia mau memeriksa sentuhan ringan, nyeri dan sensasi getaran. Jika
ini semuanya normal, pemeriksa sensorik lainnya tidak diperlukan. Jika ada tanda atau gejala yang
menunjukkan gangguan neurologik, harus dilakukan pemeriksaan yang lengkap.
Seperti pada pemeriksaan motorik, pemeriksa membandingkan sisi dengan sisi, dan proksimal
dengan distal. Gangguan neurologik biasanya menyebabkan gangguan sensorik yang mula-mula
terlihat di bagian lebih distal dibandingkan di bagian proksimal.
Gambar.46.Sensasi tangan
52
Pemeriksaan sensorik merupakan pemeriksaan yang bersifat subyektif, tergantung dari respon pasien
sehingga harus dilakukan pada pasien yang kooperatif atau dapat diajak bekerjasama dan mengerti
perintah kita. Saat pemeriksaan sebaiknya pasien diminta menutup matanya. Tes dilakukan dengan
membandingkan sisi kanan dan kiri.
Pemeriksaan sensorik terdiri dari :
1. Sentuhan lembut (light-touch)
Dinilai dengan seberkas kapas , dinilai kanan dan kiri, hindari bagian tubuh dengan rambut banyak
2. Nyeri (pin prick), menggunakan jarum tumpul yang bersih
3. Suhu, menggunakan tabung reaksi berisi air hangat dan dingin
4. Sensasi posisi tubuh (joint position), dinilai dengan menahan sendi proksimal jari tangan atau
kaki, kemudian sendi distal digerakkan dan tanyakan pasien kea rah mana ujung jari tersebut
digerakkan.
5. Sensasi getaran (vibration), menggunakan garpu tala yang digetarkan kemudian ujung garpu
tala diletakkan
Gambar.47.Tehnik memeriksa sentuhan ringan.

53
A
Gambar.48.Tehnik memeriksa sensasi nyeri. Pemeriksa harus memegang peniti seperti diperlihatkan dalam A dan mengatakan, “Ini tajam.” Ini tumpul
dalam B. (dari Mark H. Swartz,2014)
Gambar.49.Distribusi segmenttal saraf-saraf spinalis. A, Distribusi di bagian depan. B, Distribusi di bagian belakang.
54
Gambar.50.Tehnik memeriksa sensasi getaran. A, Posisi yang tepat untuk pemeriksaan sensasi getaran di jari tangan. B, Tehnik untuk jari kaki.
Gambar.51.Tehnik pemeriksaan propriosepsi. A, cara yang benar memegang jari, B,

Tehnik untuk jari kaki.
Gambar.52.Tehnik pemeriksaan lokalisasi taktil

55
Stereognosis dan Graphaesthesia
Sterognosis merupakan kemampuan untuk mempersepsikan bentuk dari suatu benda tanpa adanya
masukan dari visual ataupun auditorik, sehingga informasi didapatkan hanya dari taktil. Sedangkan
graphaesthesia merupakan kemampuan untuk mengenali tulisan melalui sensasi taktil.
Langkah-langkah:
• Mintalah pasien untuk memejamkan mata.
• Letakkan objek kecil yang mudah untuk dikenal seperti misalnya koin, kunci, atau korek api pada
telapak tangan pasien dan tanyakan kepada pasien untuk mengidentifikasi objek apa yang
mereka persepsikan (stereognosis).
Gambar 8. Pemeriksaan stereognosis

(dari Macleod’s Clinical Examination, 2013)
• Pemeriksa menggunakan ujung tumpul dari alat tulis (pensil atau pena) dan susur telapak tangan
pasien membentuk huruf atau angka acak. Pasien kemudian diminta untuk menyebutkan angka
atau huruf yang digambarkan pemeriksa (graphaesthesia).
Gambar 9. Pemeriksaan graphaesthesia

56
PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN DAN KOORDINASI
Serebelum berfungsi untuk keseimbangan dan koordinasi.
Beberapa pemeriksaan untuk menilai fungsi keseimbangn dan koordinasi:
• Gaya berjalan
• Tes Romberg
• Tes jari ke hidung
• Tes tumit ke lutut
• Gerakan yang berganti-ganti dengan cepat/diadokokinesis
• Stepping test
Menilai Gaya Berjalan (Gait)

Gait disebut juga gaya berjalan. Normalnya, orang tanpa gangguan gait memiliki keseimbangan yang
normal, dengan ayunan lengan yang baik dan dapat melakukan sesuai perintah. Gaya berjalan (gait)
yang tidak memiliki koordinasi akan tampak goyah dan tidak seimbang. Keadaan ini disebut ataxic
gait. Ataxia dapat disebabkan oleh gangguan pada otak kecil, intoksikasi atau gangguan pada sistem
vestibular.
Langkah-langkah:
• Pemeriksa meminta pasien untuk berjalan lurus, kemudian berbelok dan kembali lagi.
Pemeriksa melakukan pengamatan untuk menilai postur, keseimbangan, ayunan lengan dan
pergerakan dari tungkai bawah.
Gambar 5. Fase berjalan normal

57
• Ulangi langkah di atas, namun pasien diminta untuk berjalan dengan jempol menyentuh tumit
(heel to toe).
• Ulangi langkah di atas, namun pasien diminta untuk berjalan dengan jari kaki saja yang
menyentuh tanah (menjinjit).
• Ulangi langkah di atas, namun pasien diminta untuk berjalan dengan tumit saja yang
menyentuh tanah.
Gambar 6. Berbagai posisi kaki dalam pemeriksaan gait

Banyak kelainan neurologis menimbulkan gaya berjalan yang menyolok dan khas. Pasien dengan
hemiplegia cenderung menyeret atau memutar tungkainya yang lemah dan dan spastik. Lengannya
seringkali difleksikan disiku, menyilang perut ketika pasien ini berjalan. Pasien dengan Penyakit
Parkinson berjalan dengan langkah-langkah pendek, diseret, dan tergesa-gesa. Kepalanya
menunduk, dengan punggung membungkuk. Pasien dengan ataksia serebelum berjalan dengan
langkah kaki berdasar lebar. Kedua kakinya sangat jauh terpisah ketika ia berjalan sempoyongan dari
sisi ke sisi. Pasien dengan foot drop mempunyai gaya berjalan seperti menampar yang khas, yang
disebabkan oleh kelemahan dorsifleksor pergelangan kaki. Pasien dengan ataksia sensoris berjalan
dengan langkah-langkah yang tinggi. Ia menampar dengan kakinya ke bawah seakan-akan ia tidak
merasa yakin akan lokasinya. Gambar 56 melukiskan gaya berjalan ini.
58
Gambar.56.Jenis-jenis gaya berjalan yang lazim dijumpai.
Tes Romberg
• Pasien diminta untuk bediri dengan kedua kaki , pertama dengan mata terbuka kemudian
dengan mata tertutup.
• Perhatikan apakah tubuh pasien cenderung jatuh ke satu sisi
• Dikatakan positif (+) bila pasien tubuh pasien cenderung jatuh ke satu sisi
• Pada ataksia sensorik (akibat gangguan proioseptif) maka pasien dapat mempertahankan
keseimbangan saat mata terbuka dan terganggu saat menutupkan mata. Sedangkan pada
gangguan serebelum, pasien mengalami gangguan keseimbangan pada saat mata tertutup
maupun terbuka.
Test tunjuk jari-hidung

• Dapat dilakukan saat pasien posisi tidur, duduk atau berdiri.
• Pasien menyentuhkan jari ke hidungnya kemudian ke jari pemeriksa. Jari pemeriksa bergerak
selama pemeriksaan. Diperhatikan kemulusan dan ketepatan gerakan tangan.
• Dikatakan tidak normal jika : terdapat tremor saat gerakan tangan mendekati objek, gerakan
lambat dan sulit mencapai hidung, jatuh tidak tepat di hidung, atau jari tangan menyentuh
terlalu cepat dan tekanan besar
Tes tumit lutut

• Pasien berbaring dengan kedua tungkai diluruskan, kemudian diminta menempatkan tumit
pada lutut kaki yang lain.
59
• Kaki diluncurkan dari lutut sampai ke ibu jari, kemudian kaki diangkat untuk mengulangi
gerakan tersebut.
• Perhatikan apakah gerakan mulus atau tidak teratur ?
• Jika pasien tidak dapat melakukan dengan baik maka terdapat gangguan pada system
koordinasi (serebelum)
Tes disdiadokokinesis
• Kedua tangan melakukan gerakan supinasi dan pronasi secara bergantian tapi dalam waktu
bersamaan. Gerakan dilakukan secepat mungkin
• Dapat juga pasien diperintahkan untuk mengepalkan dan membuka kepalan tangan secara
bergantian pada tangan kanan dan kiri
Gambar.53Tes jari ke hidung.

Gambar.54.Tes tumit ke lutut.

60
Gambar.55.Tehnik memeriksa gerakan yang berganti-ganti dengan cepat.
Stepping test
• Pasien berjalan di tempat selama 1 menit dengan mata tertutup
• Jika terdapat kelainan serebelum atau vestibuler maka pasien akan berdeviasi ke arah sisi
lesi
PEMERIKSAAN KHUSUS
Nistagmus
Nistagmus merupakan osilasi ritmik dari mata yang secara sederhana dapat dianalogkan dengan
tremor pada anggota tubuh lain. Nistagmus merupakan kondisi abnormal yang umumnya tidak
ditemukan pada pemeriksaan rutin. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti
gangguan penglihatan, gangguan pada sistem labirin atau serebelar, serta intoksikasi obat tertentu.
Pada umumnya, nistagmus memiliki 2 fase, yaitu fase cepat dan lambat. Tetapi biasanya nistagmus
didefinisikan melalui fase cepatnya, misalnya jika mata pasien bergerak cepat ke kiri lalu kemudian
kembali dengan lambat ke arah kanan, maka pasien tersebut dikatakan memiliki nistagmus horizontal
sinistra. Pergerakan dari nistagmus mengikuti 3 bidang dan bisa muncul dengan 1 arah atau lebih
(horizontal, vertikal, atau rotasional). Pemeriksaan terhadap nistagmus dilakukan apabila terdapat
kecurigaan gangguan pada sistem vestibulookular.
Langkah-langkah:
61
• Posisikan pasien duduk atau berbaring (jika pasien pusing), posisikan jari tangan atau pena
sejauh jarak satu lengan, sejajarkan dengan mata pasien.
• Mintalah kepada pasien untuk memusatkan penglihatan ke jari atau pena tersebut dan mengikuti
saat pemeriksa menggerakkan jari tersebut dengan perlahan secara vertikal dan horizontal.
Gambar 2. Pemeriksaan nistagmus

• Sementara mata pasien mengikuti pergerakan jari, pemeriksa mengamati mata pasien apabila
terdapat nistagmus. Perhatikan simetrisasi, arah, fase cepat dan ke arah pandangan mana
nistagmus paling jelas terlihat. Selain itu perlu diperhatikan pula apabila perubahan arah
pandangan mata juga merubah arah nistagmus.
Gambar 3. Berbagai jenis nistagmus yang dapat ditemukan

Selain itu, nistagmus juga dapat diperiksa melalui manuver khusus, yaitu manuver Dix-Hallpike.
• Posisikan pasien duduk tegak dekat dengan tepi dari tempat tidur.
• Pemeriksa memutar dan melakukan fiksasi pada kepala pasien 45o ke salah satu sisi (kanan atau
kiri).
• Dengan cepat, pemeriksa menjatuhkan badan pasien dengan tangan pemeriksa memposisikan
kepala pasien 30o lebih rendah dari bidang horizontal.
62
• Amati mata pasien untuk menilai apabila terdapat nistagmus seperti yang telah dibahas
sebelumnya. Ulangi pemeriksaan dengan kepala pasien diputar ke arah sebaliknya.
Gambar 4. Manuver Dix-Hallpike

(dari Swartz R, Longwell P. Treatment of vertigo. Am Fam Physician. 2014;71(6):1117.)
63
The Mini-Mental State Exam
Patient___________________________________ Examiner ____________________________

Date____________
Mini Mental State Examination
1. Orientation (Maximum score 10)

Ask “What is today’s date?” Then ask specifically for parts omitted, “Can you also tell Date (e.g. September 2) Year
me what season it is?” Month
Day (e.g. Monday) Season
Ask:
“Can you tell me the name of this hospital/ house number?” “What ward/ Hospital/ House no. Ward/
street name are we on?” Street name Suburb
“What suburb are we in?” “What City
city are we in?” “What state are we State
in?”
2. Registration (Maximum score 3)

Ask the subject if you may test his/ her memory. Then say “ball”,”flag”,”tree” clearly and slowly, about Ball Flag Tree
one second for each. After you have said all three words, ask the subject to repeat them. This first
repetition determines the score (0-3) but keep saying them (up to 6 trials) until the subject can repeat Number of trials
all 3 words. If (s)he does not eventually learn all three, recall cannot be meaningfully tested
3. Attention and Calculation (Maximum score 5) 93

Ask the subject to begin at 100 and count backward by 7. Stop after 5 subtractions. Score one 86
point for each correct number. 79
If the subject cannot or will not perform this task, ask him/her to spell the word “world” backwards 72
(D,L,R,O,W). The score is one point for each correctly placed letter, e.g. DLROW= 5, DLORW= 3. 65
Record response OR number of correctly
placed letters
4. Recall (Maximum score 3) Ball Flag Tree

Ask the subject to recall the three words you previously asked him/ her to remember
(learned in Registration)
5. Language (Maximum score 9)

Naming: Show the subject a wrist watch and ask “What is this?” Repeat for pencil. Score one Watch
point for each item named correctly. Pencil
Repetition: Ask the subject, “No ifs, ands, or buts.” Score one point for correct repetition.
3 stage command: Give the subject a piece of blank paper and say,”Take the paper in your right Repetition
hand, fold it in half and put it on the floor.” Score one point for each action performed correctly.
Reading: On a blank piece of paper, print the sentence “Close your eyes” in letters large enough for
the subject to see clearly. Ask the subject to read it and do what it says. Score correct only if the
Takes in right hand Folds in
subject closes his/her eyes.
half Puts on floor
Writing: Give the subject a blank piece of paper, and ask him/ her to write a sentence.
It is to be written spontaneously. It must contain a subject and a verb, and make sense. Correct
grammar and punctuation are not necessary. Closes eyes
Copying: On a clean piece of paper, draw intersecting pentagons, each side about 1 inch, and ask
the subject to copy it exactly as it is. All 10 angles must be present, and two must intersect to
score 1 point. Tremor and rotation are ignored:
Writes sentence
E.g.
Draws Pentagons
* In section 3 score number of correct responses items 14-18, or item 19, not both. Rate subject’s Total Score (maximum= 30)
level of consciousness: (a) coma,(b) stupor,(c) drowsy, (d) alert Comments:
64
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)
Nama Responden : Umur : ………… tahun

Pendidikan : Dominan hemisfer : kanan / kidal
Pemeriksa : Tanggal :
Nilai
Item Tes Nilai
Max
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5
2 Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang) 5
REGISTRASI
3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1
detik (misal apel, uang, meja atau bola, melati, kursi) responden
diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. 3
Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai 5
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw =
2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan
2
(perlihatkan pensil dan jam tangan)
7 Responden diminta mengulang kalimat ”tanpa kalau dan atau
1
tetapi”
8 Responden diminta melakukan perintah “Ambil kertas ini dengan
3
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya:
1
“Pejamkanlah mata Anda”
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1
11 Responden diminta menyalin gambar
Skor Total 30
65
REFERENSI
1. Campbell WW. De Jong’s: The Neurologic Examination. 7 th ed. New York: JB Lipincott
Company 2013.
2. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik, Pemeriksan fisik dan mental. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI 2015.
3. Fuller G. Neurological examination made easy. 2- nd ed. New York: Churchill Livingstone 2016.
4. Kenneth W. Lindsay, Ian Bone. Neurology and Neurosurgery Illustrated. Fifth Edition. Churchil
Livingstone, 2010
5. Mark H. Swartz, Textbook of Physical Diagnosis : History and Examination, Seventh Edition,
W.B Saunders Company, 2014.
6. NJ Talley, SO Connor. Clinical Examination. 8-th ed.Philadelphia , Elsevier 2018.
7. M Mumenthaler. Fundamental of Neurology, Second Edition. Thieme 2017.
8. Bickley LS. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. 12th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2017.
9. Douglas G, Nicol F, Robertson C, editors. Macleod’s Clinical Examination. 13th ed. China:
Elsevier; 2013
10. Karl EM , Thomas CH. Netter's Concise Neurology. Updated Edition. Elsevier 2017.
11. Greenly LW. An Overview of Normal and Pathological Reflexes. J Chiropr Med.
2003;2(4):165–8.
Approval
66
Neuroscience Physical Examination : Instructional Book
Date August 4, 2021
No.
Document Pages 67
Name Position Sign
Course
dr. Erwin Mulyawan, Sp.An
Coordinator
Compiled by
Medical
Dr. dr. Vivien Puspitasari, Sp.S
Education Unit
Medical
Dr. dr. Vivien Puspitasari, Sp.S
Education Unit
Supervised by
Dr. dr. Allen Widysanto, Sp.P, Vice Dean for

CTTS Academic
Prof. Dr. Dr. dr. Eka J.

Legalized by Dean
Wahjoepramono, SpBS, PhD
67

Clinical Skills IV: Instructional Book

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Clinical Skills IV: Instructional Book

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Clinical Skills IV

Clinical Skills Center

Pemeriksaan Neurologi pada Bayi ............................................................................................. 5

Pemeriksaan Derajat Kesadaran

Pemeriksaan Motorik .................................................................................................................. 18

VI. Peralatan yang dibutuhkan:

PEMERIKSAAN DERAJAT KESADARAN

M Mengikuti perintah verbal 6

PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL

Tanda Lasegue (straight leg raising)

Tanda Brudzinski III

PEMERIKSAAN REFLEKS BATANG OTAK

Gambar 2. Menilai kekuatan abduksi sendi bahu

D. Refleks dibedakan menjadi :

Refleks biasanya dinilai berdasakan skala 0 – 4 + sebagai berikut:

Refleks hiperaktif merupakan ciri penyakit traktus ekstrapiramidalis. Kelainan elektrolit,

Gambar.19.Tidakan jendrasik (dari Mark H. Swartz,2014).

Cara menggunakan palu refleks dengan tepat :

Refleks tendo dalam yang diperiksa secara rutin adalah:

Pemeriksaan Refleks Biceps

Gambar.20.Refleks Tendo biseps.

• Penderita duduk dengan santai

Gambar.21.Refleks tendo triseps.(dari Mark H. Swartz, 2014).

Pemeriksaan Refleks brachioradialis

Gambar.22.Refleks tendo brakioradialis.

Pemeriksaan Refleks patela

Gambar.23a-b.Refleks tendo patella.

• Penderita dalam posisi dengan tungkai menjuntai.

Pemeriksaan Refleks Achilles

Gambar24.Refleks tendo Achiles

2. Cremasteric reflex (Refleks Kremaster)

3. Anal reflex (Refleks anal)

Pemeriksaan Refleks Abnormal atau Refleks Patologis

Gambar 28. Snout reflex (dari Netter’s Concise Neruology, 2016)

4. Grasp Reflex (Refleks genggam)

Gambar 29. Grasp reflex

5. Palmomental Reflex (Refleks Palmomental)

Gambar 30. Palmomental reflex (dari Netter’s Concise Neruology, 2017)

Tabel Nervus Kranialis

Nervus kranialis Fungsi Penemuan klinis dengan lesi

Fungsi : Sensorik khusus menghidu

Gambar 1. Pemeriksaan kemampuan menghidu (dari Kenneth W. Lindsay, 2010)

Fungsi: Sensorik khusus melihat

1. Ketajaman penglihatan , menggunakan :

Gambar.2. Gambaran Fundus Normal

N. III (Nervus okulomotorius)

N.III : - m. levator palpebra : untuk mengangkat kelopak mata

N IV : m. oblik superior: untuk gerakan mata ke medial bawah

Gambar.3. Fungsi gerakan bola mata

Pemeriksaan Celah palpebra

Menilai reaksi pupil terhadap cahaya (REFLEKS CAHAYA) :

Pemeriksaan Gerakan Bola Mata:

Gambar.4. Cabang-cabang nervus trigeminus (dari Mark H. Swartz, 2014).

Gambar.5.Tehnik memeriksa refleks kornea (dari Mark H. Swartz, 2014).

2. Fungsi sekresi kelenjar

Gambar.8.Pemeriksaan nervus fasialis. Gambar.9.Pemeriksaan cabang bawah.

Nervus vestibulo-koklear bertanggung jawab untuk pendengaran, keseimbangan, dan pengetahuan

Penilaian : Tuli perseptif : Rinne +, lateralisasi ke telinga sehat

Gambar.14. Test Rinne (dari Kenneth W. Lindsay, 2010)

Gambar.15. Test Weber (dari Kenneth W. Lindsay, 2010)

Palatum kiri paralisis

Nervus hipoglosus mensuplai serabut motorik ke otot-otot lidah

Gambar.19.Tehnik memeriksa nervus hipoglosus.

Patient_______ Examiner