LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

MULTIPLE CHOLECYSTOLITHIASIS & MULTIPLE SIMPLE RENAL CYST

Disusun Oleh :

Vincent Christianto

Pembimbing :

dr. Elizabeth Angeline, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

SILOAM PERIODE FEBRUARI 2023 – MARET 2023

TANGERANG
 DAFTAR ISI

BAB I ...............................................................................................................................................3
ILUSTRASI KASUS .......................................................................................................................3
1.1 Identitas Pasien .......................................................................................................................3
1.2 Anamnesis ..............................................................................................................................3
1.2.1 Keluhan Utama ................................................................................................................3
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang .............................................................................................3
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu ................................................................................................4
1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga .............................................................................................4
1.2.5 Riwayat Alergi.................................................................................................................4
1.2.6 Riwayat Sosial dan Kebiasaan.........................................................................................4
1.2.7 Riwayat Pengobatan ........................................................................................................4
1.2.8 Riwayat Operasi ..............................................................................................................4
1.3 Pemeriksaan Fisik ..................................................................................................................5
1.4 Pemeriksaan Penunjang (MRCP) ...........................................................................................6
1.5 Resume ...................................................................................................................................8
1.6 Diagnosis ................................................................................................................................8
1.7 Tata Laksana ..........................................................................................................................8
1.8 Prognosis ................................................................................................................................9
BAB II..............................................................................................................................................9
ANALISA KASUS ........................................................................................................................10
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Ibu AS
No. MR : SHLV 00-68-XX-XX
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 54 tahun
Tanggal Lahir : 26 November 1968
Status :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Tanggal Masuk RS : 28 Februari 2023

1.2. Anamnesis
1.2.1. Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan adanya rasa kembung yang perlahan menjadi

nyeri pada perut bagian atas.

1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan usia 54 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan

rasa kembung yang perlahan menjadi nyeri pada perut bagian atas. BAK
berwarna normal, tidak ada demam dan tidak ada ikterus, bising usus
normal.
1.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat batu empedu (cholelithiasis). Pasien tidak

memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus.

1.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Informasi tidak disertakan di dalam Medical Record

1.2.5. Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

1.2.6. Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Informasi tidak disertakan di dalam Medical Record

1.2.7. Riwayat Pengobatan

Pasien telah melakukan pengecekan USG di fasilitas kesehatan lain

pada bulan Januari 2023 dengan interpretasi cholelithiasis

1.2.8. Riwayat Operasi

Pasien memiliki riwayat operasi kuretase rahim pada tanggal 21

Februari 2023 di EMC tangerang
1.3. Pemeriksaan Fisik
1.3.1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 105/71 mmHg
Laju Nadi : 79 x/mnt
Laju Nafas : 16 x/mnt
SpO2 : 99%
Suhu Tubuh : 36oc
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan :-
IMT :-

Abdomen
Inspeksi Datar, bekas luka (-),distensi(-), massa (- ), Striae
(-),Caput medusa (-)
Auskultasi Suara bising usus normal
Perkusi Suara timpani pada 9 regio abdomen, Shifting
dullness (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), Massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri ketok CVA (- /-)
1.4. Pemeriksaan Penunjang
1.4.1. Pemeriksaan Magnetic Resonance Cholangiopancreatography
(MRCP)
Teknik :
Multiplanar T2, T2FS, Dual FFE, Single Shot & 3DMRCP

Temuan :
DUKTUS-DUKTUS BILIER INTRAHEPATIK : Normal.
DUKTUS HEPATIKUS KANAN : Normal.
DUKTUS HEPATIKUS KIRI : Normal.
BIFURKASIO : Normal.
DUKTUS HEPATIKUS KOMUNIS : Normal.
DUKTUS SISTIKUS : Normal.
KANDUNG EMPEDU : Tampak multiple batu kecil yang
memenuhi kandung empedu (diameter ± 0,1 – 0,2 cm).
DUKTUS CHOLEDOKUS : Normal.
DUKTUS PANKREATIKUS UTAMA : Normal.
HEPAR : Normal.
LIEN : Normal.
DINDING KANDUNG EMPEDU : Normal.
PANKREAS : Normal.
KELENJAR GETAH BENING : Tidak membesar.
CAIRAN BEBAS : Tidak ada.
ADRENAL : Normal.
GINJAL : Tampak multiple kista pada upper
dan interpole ginjal kiri (diameter ± 0,5 – 1,7 cm).
--
Kesan :
Perempuan, 54 tahun, dengan keterangan klinis cholelithiasis.
Pada pemeriksaan MRCP tanpa kontras, didapatkan :

Multiple cholecystolithiasis (diameter ± 0,1 – 0,2 cm).

 Tidak tampak batu, obstruksi, maupun dilatasi pada duktus choledocus, duktus hepatikus
communis, duktus hepatikus kanan kiri, duktus biliaris intrahepatika, duktus
pankreatikus, maupun duktus cycsticus.

Multiple kista pada upper dan interpole ginjal kiri (diameter ± 0,5 – 1,7 cm).

Organ-organ upper abdominal lainnya yang tervisualisasi dalam batas normal.

1.5.Resume

Pasien dengan usia 54 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan rasa kembung
yang perlahan menjadi nyeri pada perut bagian atas. Pasien memiliki riwayat batu
empedu (cholelitiasis) sebelumnya dan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga. Pasien
tidak memiliki riwayat alergi. Pasien memiliki riwayat kuretase rahim pada tanggal 21
Februari 2023 di EMC tangerang, dan pasien telah melakukan pengecekan USG di
fasilitas kesehatan lain pada bulan Januari 2023 dengan interpretasi cholelithiasis.
Pada pemeriksaan tanda vital, semuanya dalam batas normal kecuali tekanan
darah pada 105/71 mmHg yang berada sedikit dibawah batas normal. Kesadaran pasien
compos mentis dengan GCS 15. Pada pemeriksaan fisik, seluruh pemeriksaan
menunjukkan batasan normal.
Pada pemeriksaan MRCP tanpa kontras pada tanggal 28 Februari 2023,
didapatkan adanya Multiple Cholecystolithiasis dengan diameter ± 0,1 – 0,2 cm serta
didapatkan adanya Multiple Simple Renal Cyst terbatas pada upper dan interpole ginjal
kiri dengan diameter ± 0,5 – 1,7 cm.

1.6. Diagnosis
Diagnosis Kerja
Multiple Cholecystolithiasis & Multiple Simple Renal Cyst
Diagnosis Banding
Kolesistitis Akut, Koledokolitiasis, dan Complex Renal Cyst
1.7. Tata Laksana
Medikamentosa
Lansoprazole berupa Lancid 2 x 30 mg
Domperidone berupa Motilium 3x1 tab

1.8. Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
 BAB II

ANALISA KASUS

Pasien perempuan dengan usia 54 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan rasa
kembung yang perlahan menjadi nyeri pada perut bagian atas. Pasien memiliki riwayat batu
empedu (cholelitiasis) sebelumnya dan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi. Pasien memiliki riwayat kuretase rahim pada tanggal 21 Februari 2023 di
EMC tangerang, dan pasien telah melakukan pengecekan USG di fasilitas kesehatan lain pada
bulan Januari 2023 dengan interpretasi cholelithiasis.

Pada pemeriksaan tanda vital, semuanya dalam batas normal kecuali tekanan darah pada
105/71 mmHg yang berada sedikit dibawah batas normal. Kesadaran pasien compos mentis
dengan GCS 15. Pada pemeriksaan fisik, seluruh pemeriksaan menunjukkan batasan normal.
Pasien ini merupakan pasien rawat jalan dan tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti
Complete Blood Count (CBC), maupun Urinalysis sehingga tidak terdapat banyak data yang dapat
membantu dalam penegakan diagnosa selain riwayat penyakit dahulu serta pemeriksaan USG
sebelumnya yang menandakan adanya cholelithiasis, sehingga disarankan untuk melakukan
pengecekan Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP).

Pada pemeriksaan penunjang berupa MRCP tanpa kontras pada tanggal 28 Februari 2023,
didapatkan adanya banyak lesi hipointens di dalam gambaran kandung empedu berbentuk bulat
dengan batas tegas yang menandakan adanya Multiple Cholecystolithiasis dengan diameter ± 0,1
– 0,2 cm, serta didapatkan adanya beberapa lesi hiperintens terbatas pada kapsul hingga korteks
ginjal kiri yang menandakan adanya Multiple Simple Renal Cyst terbatas pada upper dan interpole
ginjal kiri dengan diameter ± 0,5 – 1,7 cm.