Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBINA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Pemohon : dr. Veroyani Sigiro

Jenis Praktik : Praktek Pribadi

Alamat Tempat Praktik : Apotek Raflesia farma Ruko MTC Blok AE no. 02

Batu Besar Kota Batan

Dengan ini menyatakan bersedia /sanggup membina masyarakat di sekitar tempat praktek, yaitu:

Posyandu/Sekolah :

Alamat : JI.

RT: / RW:

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota Batam :

No. Telp :

Mengetahui, Batam, 2023

Penanggung Jawab Jejaring Puskesmas Yang Menyatakan,

dr. Veroyani Sigiro

NIP. SIP.

Anda mungkin juga menyukai