BAB 1.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP

NO
STANDAR KRITERIA URU ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI
T
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Renstra
PERENCANAA pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tupoksi dan Tujuan PKM
N PKM penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Sosialisasi (DAUN)
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)

2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Identifikasi Harbut

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Data SMD, MMD, PKP
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Analisis Situasi, Data PIS PK
paragraf terakhir. (R, D, W) Analisis resiko dari semua unit
Rapat2 (DAUN)

3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3)
dengan melibatkan lintas program dan lintas Renstra Dinkes
sector, dengan berdasarkan pada rencana Tim Perencanaan Puskesmas
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Tim Manajemen PKM
Kota. ( R, D,W) Pertemuan LP dan LS (DAUN)

4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Format RUK (PMK 44 )

melibatkan lintas program dan lintas sektor, Renstra, PKP, indikator Kinerja
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Perencanaan Program, Admen, UKM,
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan UKP
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). Perencanaan anggaran
Data Musrenbang
Rapat2 (DAUN)

5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Format RPK

disusun bersama lintas program sesuai dengan Alokasi Anggaran (DPA/RKA/RBA)
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Perencanaan program UKM, UKP dan
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Umum
Pertemuan2 (DAUN)
Revisi2 anggaran
RPK Bulanan dari tiap pemegang
program

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun RPK Tahun N

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan DPA/RKA/RBA
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian Indikator2 Program
kinerja bulanan. (R, D, W) Sumber2 anggaran
Daftar2 petugas pemegang program
Rapat2 (DAUN)

7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah Perubahan Anggaran

dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).
 1.1.2 Akses 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Tata Naskah
Pengguna pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan SK ttg jenis2 pelayanan
Layanan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Peraturan2 terkait

2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban DAUN

pasien kepada petugas dan pengguna layanan,
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN

penyampaian informasi kepada petugas dan Form jajak pendapat
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban Survey kepuasan
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan,
lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)

4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Kotak saran atau media lain
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan Form2 register
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna DAUN
layanan maupun tindak lanjutnya yang Pertemuan dgn masyarakat
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D,
O, W)

1.2 TATA 1.2.1 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang Daftar pegawai
KELOLA Struktur ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Tupoksi
ORGANISASI Organisasi Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan Uraian tugas
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat Tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan
persyaratan jabatan. (R)
 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Struktur fungsional mengacu pada Pmk
jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota
Karena keterbatasan jumlah tenaga,
dimungkinkan terjadi perangkapan
jabatan

3 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai Peraturan terkait

yang ada di PKM (R.D.W) Tata Naskah
4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Data pegawai yang mendapat
dalam pendelegasian wewenang dari Kepala pendelegasian wewenang
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, Data dukung pegawai yang
dari Penanggung jawab upaya kepada meninggalkan tugas
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan
apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R, D)

1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah PKM Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran
Dokumen sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai Kriteria 1.2.2
Regulasi dari huruf a sampai huruf g. (R) Komponen Tata Naskah Puskesmas
sebaiknya mengacu pada Pedoman
Tata Naskah yang ditetapkan oleh
Dinkes Kab/Kota
Permendagri, PerGub

2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Format Dokumen Regulasi harus

prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, mengacu pada Pedoman Tata Naskah
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan Puskesma
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan
pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R)

1.2.3 1 Disusun indikator kerja keberhasilan pembinaan Daftar jaring dan jejaring puskesmas
Pengeloaan (R,D) Data cakupan pelayanan
Jaringan dan PKP dan RPK Bulanan
Jejaring Form2 bantu, DAUN

2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM DAUN

dan jejaring PKM di wilayah kerja PKM untuk
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
bidang upaya kesehatan. (D)

3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Form hasil pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring PKM Petugas dan jadwal
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat Hasil pembinaan
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta DAUN
dalam pokok pikiran. (R, D, W)

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Rapat2

rencana dan jadwal pelaksanaan program DAUN
pembinaan jaringan dan jejaring. (D)
 1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Sistem Informasi Puskes, (mengacu
Sistim analisis data dan pelaporan serta distribusi pada Pmk 31/2019)
Informasi PKM informasi sesuai dengan ketentuan perundang- Format SK dan SOP mengacu ke
undangan terkait Sistem Informasi PKM (R, D, W). Tatanaskah
Tim Pengelola SIP

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Data2 simpus

penyelenggaraan Sistem informasi PKM secara Jadwal pelaporan
periodik. (D, W) Feedback hasil pelaporan

3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan DAUN

mutu pelayanan Kesehatan berbasis data dan
informasi secara periodik

1.2.5 1 PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi Form2 pelaporan

Pelaporan bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan Identifikasi laporan
Dilema Etik dalam pelayanan UKM (R.D.W) Laporan2
UKM DAN UKP Rapat2 (DAUN)

2 Dilaksanakan pelaporanapa bila terjadi dilema Laporan dilemma etik

etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan
UKM (D.W)
3 Terdapat bukti pimpinan PKM memdukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP
dan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D.W)

1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai Daftar pegawai

1.3 Ketersediaan kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan Usulan pegawai
Manajemen SDM perundang-undangan. (R, D) Peta kompetensi
SDM
2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Peta jabatan adalah susunan nama dan
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan tingkat Jabatan Struktural dan
ABK. (R, D, W) Fungsional yang tergambar dalam suatu
struktur unit organisasi dari tingkat
paling rendah sampai dengan yang
tinggi
Daftar Anjab dan ABK

3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Anjab dan ABK

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D,
W) .

4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai Jadwal dan usulan pelatihan

memiliki pendidikan ketrampilan dan RUK
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan
yang relevan dan terkini (D.W)
 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup Data pegawai
sertifikasi dan lisensi (D,W)

1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Tata naskah
Tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai.
(R)

2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Absensi

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) Sasarannkinerja pegawai
Target dan capaian kinerja

3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Kriteria penilaian

setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil Form penilaian
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. Rapat2 (DAUN)
(D, W)
4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei Form indicator survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan puskesmas (R)

5 Dilakukan pengumpulan data analisis dan upaya Data analisis

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai (D.W)

1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan kompetensi
Peningkatan meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga Tersedia anggaran
Ketrampilan yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia jadwal

2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua Informasi2 ttg peningkatan kompetensi
tenaga PKM unt memanfaatkan peluang tersebut Tersedia anggaran
(D.W) Tersedia jadwal

3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Daftar peserta yang ikut pelatihan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (D.W)

4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan DAUN

kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan
oleh petugas puskesmas (D.W)

1.3.4 File 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file File kepegawaian tiap pegawai berisi
Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di antara lain:
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan bukti pendidikan (ijazah) dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) verifikasinya, bukti surat tanda
registrasi (STR) dan verifikasinya secara
periodic, bukti surat izin praktik (SIP)
dan verifikasinya secara periodik,
uraian tugas pegawai dan/atau rincian
wewenang klinis tenaga Kesehatan
bukti sertifikat pelatihan, bukti
pengalaman kerja jika dipersyaratkan,
hasil penilaian kinerja pegawa, bukti
kebutuhan pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan bukti pelaksaanaan orientasi

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Daftar pegawai, Daftar mutasi
periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
 1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Daftar peserta orientasi
Orientasi acuan yang disusun. (D, W) Daftar hadir
Pegawai Visum
DAUN

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN

pelaksanaan orientasi (D.W)

1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Paraturan terkait

Keselamatan dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Petugas
Kerja (K3) Perencanaan
Program K3
Identifikasi Resiko

2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala Jadwal

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan Petugas
pegawai sesuai dengan program yang telah sasaran
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)

3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Data Kes pegawai

pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)

4 Dilakukan konseling Form konselind

dan tindak lanjut terhadap Daftar petugas
Daftar peserta konseling

1.4 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm Petugas yg telah mengikuti pelatihan/
Manajemen MFK MFK serta tersedia program MFK yg ditetapkan pembekalan
sarana setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko

2 Puskes menyediakan akses yang mudah dan Jalur pelayanan

aman bagi pengguna layanan dgn ketrbatasan Tanda2 khusus
fisik (D.W)

3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko Data identifikasi

Penandaan khusus

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan Data2 kejadian
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)

1.4.2 Program 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Daftar pengunjung

Keselamatan petugas dan petugas alih daya (outsourcing) Daftar Outsourcing
dan Keamanan (D,O,W)

2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Jadwal inpeksi

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
(D,O,W)

3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Jadwal

berkala. (D, O,W). Petugas
Peserta
 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Jadwal
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan Form
penyebaran infeksi (D, O, W) Data

1.4.3. 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 Jadwal

Manajemen (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan Petugas
Inventarisasi, sampah (R, D) DAUN
Pengelolaan ,
Penyimpanan
Dan
Penggunaan
B3 Dan Limbah
B3

2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan Sarana

sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan Petugas
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan jadwal
akhir) (D,W)

3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Petugas

perundang-undangan. (D, O) Kegiatan
Dokumentasi
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap Petugas
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 Analisis
dan atau limbah B3. (D,W) Kejadian

1.4.4 Program 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Identifikasi resiko

Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak Petugas
darurat geografis PKM dan akibatnya terhadap DAUN
Bencana pelayanan. (D)

2 Dilaksanakannya program manajemen bencana DAUN

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi DAUN
angka dua sampai dengan angka enam huruf c
pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)

4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
1.4.5 Program 1 Dilakukan program pencegahan dan ASPAR
Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai Jalur evakuasi
DanPenanggul angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, Tanda2 khusus
angan W) Sarana evakuasi
Kebakaran

2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan Petugas

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, Jadwal
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) DAUN

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan DAUN

terhadap program pengamanan kebakaran. (D,
W)

4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Tanda2 Khusus

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area PKM. (R)

1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Data inventaris ASPAK
Ketersediaan dengan ASPAK. (R, D) Data investaris ruangan
Alat Kesehatan

2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Jadwal

kesehatan secara periodik (D,O,W) Anggaran
Petugas

3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten DAUN

untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W)
 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap
alat kesehatan secara periodik (D,O,W)

1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai

Utilitas dengan ASPAK (R)
2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas Data utilitas
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f Data pemeliharaan
pada kriteria 1.4.1. (R) Petugas
Jadwal

3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama Data

7 hari 24 jam untuk pelayanan di PKM. (D,O) Anggaran
jadwal

1.4.8 Diklat 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Jadwal

MFK Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R) Petugas
Anggran
2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen DAUN
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan DAUN

dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)

1.5 1.5.1 1 Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM

Manajemen Penetapan PJ dengan kejelasan tugas
Keuangan Keuangan
2 Ditetapkan kebijakan dengan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan puskesmas

1.6 1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan SPM

Pengawasan, Pengawasan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan Indikator2 Kinerja dari
pengendalian dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) Propinsi/Kab/Kota
dan PKP Penggendalian
Kinerja
2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan Dilakukan Berjenjang Baik Internal
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan Maupun Eksternal
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan Tabel monitoring
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program Grafik Target Dan Capaian Kegiatan
dan LinSek (R, D, W) Umpan balik Masyarakat, Lintas Sektor

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Membuat KAK

hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian Membuat Instrumen
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil Membuat Surat Permohonan
kaji banding dengan PKM lain (D) Membuat Laporan Hasil Kaji Banding
Membuat Rtl Perbaikan
Melaksanakan Tindak Lanjut
Hasil Kaji Banding
 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Data capaian program
pengendalian dan penilaian kinerja untuk Data Lokmin Bualanan
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya PKM, dan untuk perencanaan PKM
(D)

5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk DAUN

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)

6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian DAUN

kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Laporan PKP ke Dinkes
PKM (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota (D)

1.6.2 Lokmin 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan DAUN

LinSek secara konsisten dan periodik untuk
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya PKM (D,W)

2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan DAUN

dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)

3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi DAUN

lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)

1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan Pedoman Audit Internal dan Pertemuan
Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Tinjauan Manajenen
yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah

2 Disusun rencana program audit internal tahunan Pedoman audit Internal

yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. (R)

3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Tabel RTL
kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan
unit terkait. (D)

4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tabel TL

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh DAUN
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D)
 5 KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan Tabel Bantu
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan DAUN
pertemuan tinjauan manajemen dilakukan Agenda PTM
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D,
W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tabel2
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) DAUN

1.7 Peran 1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur Bagan Organisasi
Dikes Peningkatan organisasi PKM sesuai dengan ketentuan
Kab/Kota Kinerja peraturan perundang-undangan. (R)
2 DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan Struktur organisasi
pembinaan PKM secara periodik yang dituangkan DAUN
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R,
D)
3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota melaksanakan DAUN
pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan kapadapuskesmas secara periodik
dengan menggunakan instrumen pembinaan

4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan Dokumentasi

kepada DinKes Daerah Kab/ Kota dan
memberikan feedback kepada puskesmas (D.W)

5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi

penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) )

6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan

Lokmin puskesmas yang jadi wewenang dalam
rangka membantu menyelesaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
puskesmas (D.W)

7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan PKP

memberikan umpan balik evaluasi kinerja
puskesmas (D.W)

8 Puskesmas menerima dan menindak lanjuti Form pembinaan

umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB (D.W)
NAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI Pj CATATAN

Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan

dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu
kepada tata naskah
10

Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan

dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi
dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan
Identifikasi Resiko 10

Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti

Penyusunan melibatkan LP dan
LS
10

Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti

penyusunan melibatkan LP
dan LS
10

Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti

penyusunan melibatkan Lintas
Program

10

Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti

penyusunan melibatkan LP

10

Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti

proses perubaha rencana 10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
10

Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan

Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan2 Puskesmas melalui berbagai macam
media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada
petugas entang kegiatan sosialisai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya,
tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan 10
tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
pelayanan

Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan

RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti
dilakukan jajak pendapat kepada pengguna
layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan
evaluasi dan ndak lanjut perbaikan sosialisasi
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. 10
Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS,
tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan

Ada sarana, media untuk menampung umpan balik

dan keluhan dari
masyarakan dan pengguna layanan antara lain
kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan
dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna
layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
dan keluhan dar
10

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi

Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43
tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan,
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
serta persyaratan jabatan 10
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur
Organisasi Puskesmas (fungsional ) :
Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
Karena keterbatasan jumlah tenaga,
dimungkinkan terjadai perangkapan 10
jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi

10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian
Wewenang : Format SK
mengacu kepada Tata naskah

10

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang

diminta pikiran Kriteria
1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas
sebaiknya mengacu kepada
Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh 10
Dinkes Kab/Kota

Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan,

SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP,
Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen 10
Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata
naskah

10

Ada dokumen program pembinaan jaringan dan

jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan 10
Jejaring Puskesmas ( haru cocok dg bukti
dokumen)

Ada dokumen program pembinaan jaringan dan

jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan 10
Jejaring Puskesmas (haruS cocok dg bukti
dokumen)

Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen
RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut 10
pembinaan jaringan dan JEJARING
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi
Puskesmas mengacu pada
Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan,
SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan 10
SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem

Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem

informasi Puskesmas, Adadokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan
tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi 10
Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang
evaluasi

10

10

10

10

Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan ;
10

Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat

jabatan struktural dan
fungsional yang tergambar dalam satu struktur
unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai
dengan yang tinggi 10

Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan

analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10

Dokumen rencana pelatihan

10
Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
10

Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator

Kinerja Pegawai; Ada
Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL 10

Ada SK indikator Kinerja Pegawai

10

Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan

RTL
10

SK indicator dan mekanisme survei

10

Dok hasil evaluasi

Dok RTL
10

SK tentang peluang kompetensi

10

Dokumen perencanaan pelatihan

10

Dok evaluasi pesertav pelatihan

10

DAUN
10

Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan

mutakhir untuk setiap tenaga

10

Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 10
data kepegawaian Puskesmas
Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;
Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai
KAK ;
10

Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan orientas 10

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK

52 tahun 2018 tentang
K3 Fasyankes
10

Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan

program K3
10

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi

pegawai yang beresiko tinggi
10

Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi

kekerasan di tempat kerja
10

SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK

10

10

Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko :

Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; 10
diklat

Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada

perbaikan dan minimalisir resiko
10

Ada KAK program keselamatan dan keamanan

10

Melakukan assesment cecara komprehensif dan

proaktih untuk
mengidentifikasi bangunan, ruangan/area,
peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang 10
berpotensi menimbulan cedera

Bukti simulasi terhadap kode darurat secara

berkala
10
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi 10

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :

Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pendokumentasian dan perizinan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - 10
undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika
terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD

Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan,

penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
menggunakan wadah sesuai dengan standar.
10

Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan 10

Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut

penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau
limbah B3 10

Ada program penanggulangan bencana internal

dan eksternal : Identifikasi
risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
vulnerability assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan 10
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan

Tersedianya strategi dan rencana untuk

menghadapi bencana sesuai dengan
potensi bencana yang mungkin terjadi
berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi
jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan
tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi
jika terjadi bencana; manajemen sumber daya;
penyediaan
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
berupa ( emergency/dril,
workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti
seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara
luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; 10
menindak lanjuti debriefing

Bukti perbaikan terhadap program kesiapan

menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 10
evaluasi tahunan.
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi
risiko kebakaran ; Inspeksi
pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; 10
Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ;
Larangan merokok

Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan

sistem proteksi dan sarana
penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan
kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko
kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan 10
pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali
dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan,

Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi

situasi TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas menggunakan sarana 10
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ;
Melatih staf dan
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan
Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas
sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi
kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi
kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan
kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan 10
kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan

{Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK

Daftar ASPAK
% ASPAK 10

Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti

pelaksanaan )
10

Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)

10
Sertifikat Kalibrasi

10

10
Ada program pengelolaan sistem utilitas :
Ketersediaan listrik, air, gas medis;
Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci
yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan
listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan 10
system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
cadangan

Ketersediaan air, listrik dan gas medis di

Puskesmas
10

Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)

10

Diklat terkait MFK

10

Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

pelaksanaan progmam MFK
10

10

10

Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja

( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK
Jenis - Jenis Pelayanan 10

SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian

Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan;
SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP
Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada
tabel monitoring kinerja ; grafik
target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, 10
LP, Masyarakat dan Dinkes

Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring;

Dokumen Kaji Banding Kinerja
Puskesmas

10
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan ,
triwulan, tahunan) ; Dasar
perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan 10
tahunan

Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat

terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan
target, perubahan waktu, perubahan lokus,
perubahan
metode, perubahan anggaran dan perubahan 10
pelaksanaan dan pihak terkait

PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk

mendapatkan verifikasi dan
umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil
pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 10
5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )

Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin

tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
tribullan, 10

Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan

dan permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan
pemecahan sebagai rekomendasi 10
tindak lanjut

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 10
kegiatan (D,W)

Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan

Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai dengan
uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah 10

Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ;

Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
instrumen audit 10

da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor

berupa temuan rekomendasi dan RTL 10

Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti

berdasarkan rekomendasi dan RTL
yang telah dibuat oleh unit terkait ecara
berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan 10
monitoring terhadap
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik
dan terlaksana dengan
baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada 10
laporan PTM

Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM

10

Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan

Kota 10

Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan

yang disampaikan ke
Puskesmas 10

Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)

10

ada saat dilakukan pendampingan pengisian,

tambahkan satu kolom untuk
rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress 10
pencapaian PPS

Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak

lanjuti oleh Dinas maka
dibuat surat dan lampirankan notulen 10

Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas

10

Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan

Pembinaan dan ditindak
lanjuti oleh Puskesmas 10

10

TOTAL 1040
 1.1 PERENCANAAN PUSKESMAS

PENANGGUNG
No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI CATATAN
KRITERIA JAWAB
1.1.1 EP 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Tupoksi dan Tujuan PKM nilai Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata naskah
JENIS- Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan Tata Nilai, Tata Naskah
JENIS kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R) PKP 10
PELAYANAN Sosialisasi (DAUN)

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Data SMD, MMD, PKP. Analisis Situasi, kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi dan analisis
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Data PIS PK, Analisis resiko dari semua HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
paragraf terakhir. (R, D, W) unit 10
Rapat2 (DAUN)

EP 3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan Lamp PMK 44/16 (Form 3) Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan Renstra Dinkes melibatkan LP dan
berdasarkan pada rencana strategis Dinas Kesehatan Tim Perencanaan PKM LS
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) Tim Manajemen PKM 10
Pertemuan LP dan LS (DAUN)

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Format RUK (PMK 44 )

melibatkan lintas program dan lintas sektor, Renstra, PKP, Indikator Kinerja Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Perencanaan Program, Admen, UKM, penyusunan melibatkan LP
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan UKP dan LS
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). Perencanaan anggaran 10
Data Musrenbang, Rapat2 (DAUN)

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Format RPK Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan
disusun bersama lintas program sesuai dengan Alokasi Anggaran (DPA/RKA/RBA) melibatkan Lintas
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Perencanaan program UKM, UKP dan Program
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Umum, Pertemuan2 (DAUN) 10
Revisi2 anggaran
RPK Bulanan dari tiap pemegang
program
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun RPK Tahun N, DPA/RKA/RBA Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Indikator2 Program penyusunan melibatkan LP
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja Sumber2 anggaran
bulanan. (R, D, W) Daftar2 petugas pemegang program 10
Rapat2 (DAUN)

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Perubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan perubaha rencana
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 10

EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Tata Naskah Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban
pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang SK ttg jenis2 pelayanan Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis
1.1.2 disediakan oleh Puskesmas. (R) Peraturan2 terkait Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu 10
AKSES kepada Tata Naskah)
PENGGUNA
LAYANAN
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban DAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban
pasien kepada petugas dan pengguna layanan, jenis- Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan2 Puskesmas
jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh melalui berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi
Puskesmas. (D,W) dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara
kepada petugas entang kegiatan sosialisai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara 10
kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan RTL
penyampaian informasi kepada petugas dan Form jajak pendapat perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban pasien, Survey kepuasan pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada petugas tentang
program maupun lintas sektor serta pemanfaatan kegiatan evaluasi dan ndak lanjut perbaikan sosialisasi
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dengan jadwal yang disusun. (D, W) dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi 10
dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Jenis-jenis pelayanan

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan Kotak saran atau media lain
pengukuran kepuasan pengguna layanan serta Form2 register
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan DAUN
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan Pertemuan dgn masyarakat
sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan
dapat akses oleh public (D, O, W)
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan
keluhan dari
masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak
saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS 10
tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dar

TOTAL 110
 1.2 TATAKELOLA ORGANISASI

KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI

1.2.1 EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Daftar pegawai
Struktur oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Tupoksi
Organisasi dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam Uraian tugas
struktur organisasi yang memuat uraian tugas, Tanggung jawab dan
tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan wewenang
jabatan. (R)

EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Struktur fungsional mengacu

dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)
pada Pmk 43 th 2019 dan SK
Kadinkes Kab/Kota
Karena keterbatasan jumlah
tenaga, dimungkinkan terjadi
perangkapan jabatan

EP 3 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai Peraturan terkait

yang ada di PKM (R.D.W) Tata Naskah
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Data pegawai yang mendapat
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas pendelegasian wewenang
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung Data dukung pegawai yang
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan meninggalkan tugas
dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas
atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R, D)

1.2.2 EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah PKM sebagaimana Sesuai yg diminta dalam Pokok
diminta dalam pokok pikiran mulai dari huruf a Pikiran Kriteria 1.2.2
Dokumen sampai huruf g. (R) Komponen Tata Naskah
Regulasi Puskesmas mengacu pada
Pedoman Tata Naskah yang
ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota
Permendagri, PerGub

EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur Format Dokumen Regulasi

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan harus mengacu pada Pedoman
UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Tata Naskah Puskesma
Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah
terkini. (R)

1.2.3 EP 1 Disusun indikator kerja keberhasilan pembinaan Daftar jaring dan jejaring
Pengeloaan (R,D) puskesmas
Jaringan Data cakupan pelayanan
dan Jejaring PKP dan RPK Bulanan
Form2 bantu, DAUN
 EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM dan DAUN
jejaring PKM di wilayah kerja PKM untuk
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang
upaya kesehatan. (D)

EP 3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Form hasil pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring PKM Petugas dan jadwal
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat Hasil pembinaan
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta DAUN
dalam pokok pikiran. (R, D, W)

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Rapat2

rencana dan jadwal pelaksanaan program DAUN
pembinaan jaringan dan jejaring. (D)

1.2.4 EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis Sistem Informasi Puskes,

Sistim data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai (mengacu pada Pmk 31/2019)
Informasi dengan ketentuan perundang-undangan terkait Format SK dan SOP mengacu
PKM Sistem Informasi PKM (R, D, W). ke Tatanaskah
Tim Pengelola SIP

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Data2 simpus

penyelenggaraan Sistem informasi PKM secara Jadwal pelaporan
periodik. (D, W) Feedback hasil pelaporan

EP 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu DAUN

pelayanan Kesehatan berbasis data dan informasi
secara periodik

1.2.5 EP 1 PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi Form2 pelaporan

Pelaporan bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan Identifikasi laporan
Dilema Etik dalam pelayanan UKM (R.D.W) Laporan2
UKM DAN Rapat2 (DAUN)
UKP

EP. 2 Dilaksanakan pelaporanapa bila terjadi dilema etik Laporan dilemma etik
dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM
(D.W)
3 Terdapat bukti pimpinan PKM memdukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D.W)
TATAKELOLA ORGANISASI

DOKUMEN REGULASI NILAI PJ CATATAN

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas

(fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi
dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan jabatan 10
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur

Organisasi Puskesmas (fungsional ) :

Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi
kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan
jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan
jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi 10

10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang :
Format SK
mengacu kepada Tata naskah

10

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta

pikiran Kriteria
1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu
kepada
Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
10

Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK

untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu
kepada Pedoman Tata naskah 10

10
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan pembinaan, wawancara
kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan
Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( haru cocok dg bukti
dokumen) 10

Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring

Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan pembinaan, wawancara
kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan
Jaringan dan Jejaring Puskesmas (haruS cocok dg bukti
dokumen) 10

Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas, Ada dokumen RTL pembinaan
jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan JEJARING 10

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas

mengacu pada
Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan
Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan
mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP
(SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data,
SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format
SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti 10
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan
dan distribusi Sistem

Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi

Puskesmas, Adadokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi
pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi 10
Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang evaluasi

10

10

10
 10

Jumlah Total 160

 Manajemen SDM

No
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI
urut
1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai 10
Ketersediaan kebutuhan pelayanan dan ketentuan
SDM peraturan perundang-undangan. (R, D)

2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Peta jabatan adalah susunan nama dan tingkat
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan Jabatan Struktural dan Fungsional yang
dan ABK. (R, D, W) tergambar dalam suatu struktur unit organisasi
dari tingkat paling rendah sampai dengan yang
tinggi, Daftar Anjab dan ABK

3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan Anjab dan ABK

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil ABK, (D, W) .

4 Tersedia mekanisme yang menjamin Jadwal dan usulan pelatihan

pegawai memiliki pendidikan ketrampilan RUK
dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan
pelatihan yang relevan dan terkini (D.W)

5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup Data pegawai

sertifikasi dan lisensi (D,W)

1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi Tata naskah
Tugas tugas pokok dan tugas tambahan untuk
setiap pegawai. (R)

2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja Absensi

pegawai sebagaimana diminta dalam pokok Sasarannkinerja pegawai
pikiran. (R) Target dan capaian kinerja

3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Kriteria penilaian

setahun sekali dan tindak lanjut terhadap Form penilaian
hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya Rapat2 (DAUN)
perbaikan. (D, W)

4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei Form indicator survei

kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKP dan kinerja
pelayanan puskesmas (R)
 5 Dilakukan pengumpulan data analisis dan Data analisis
upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai (D.W)

1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan kompetensi
Peningkatan meningkatkan kompetensi bagi semua Tersedia anggaran
Ketrampilan tenaga yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia jadwal

2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua Informasi2 ttg peningkatan kompetensi
tenaga PKM unt memanfaatkan peluang Tersedia anggaran
tersebut (D.W) Tersedia jadwal

3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Daftar peserta yang ikut pelatihan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (D.W)

4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan DAUN

kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh petugas puskesmas (D.W)

1.3.4 File 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file File kepegawaian tiap pegawai berisi antara
Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang lain:
bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya bukti
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya
D, O, W) secara periodic
bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya
secara periodik uraian tugas pegawai dan/atau
rincian wewenang klinis tenaga Kesehatan
bukti sertifikat pelatihan, bukti pengalaman
kerja jika dipersyaratkan hasil penilaian kinerja
pegawaibukti kebutuhan pengembangan
/pelatihan bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan bukti pelaksaanaan orientasi

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Daftar pegawai

periodik terhadap kelengkapan dan Daftar mutase
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)

1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai Daftar hadir

Orientasi kerangka acuan yang disusun. (D, W) Visum
Pegawai DAUN

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut DAUN

terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)

1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, Paraturan terkait, Perencanaan

Keselamatan ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, Program K3, Identifikasi Resiko
Kerja (K3) D, W)
2 Jadwal
Petugas
sasaran

3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Data Kes pegawai

pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)

4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut Form konselind, Daftar petugas

terhadap pegawai yang terpapar penyakit Daftar peserta konseling
infeksi
jemen SDM

DOKUMEN REGULASI NILAI PJ CATATAN

Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan ;
10

Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan

struktural dan
fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit
organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
yang tinggi 10

Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan

analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10

Dokumen rencana pelatihan

10

Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi

10

Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator

Kinerja Pegawai; Ada
Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
10

Ada SK indikator Kinerja Pegawai

10

Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan

RTL

10

SK indicator dan mekanisme survei

10
Dok hasil evaluasi
Dok RTL
10

SK tentang peluang kompetensi

10

Dokumen perencanaan pelatihan

10

Dok evaluasi pesertav pelatihan

10

DAUN

10

Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan

mutakhir untuk setiap tenaga

10

Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian Puskesmas
10

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;

Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK
; 10

Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan orientas 10

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52

tahun 2018 tentang
K3 Fasyankes 10
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program
K3

10

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai

yang beresiko tinggi
10

Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi

kekerasan di tempat kerja
10

Jumlah 220
 1.4 Manajemen sa

No
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
urut
1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm
MFK MFK serta tersedia program MFK yg ditetapkan
setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko ®

2 Puskes menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dgn ketrbatasan fisik (D.W)

3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)

1.4.2 Program 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Keselamatan dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
dan
Keamanan
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)

3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala. (D, O,W).

4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W)
1.4.3. 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3
Manajemen (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan
Inventarisasi, sampah (R, D)
Pengelolaan ,
Penyimpanan
Dan
Penggunaan
B3 Dan
Limbah B3

2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai

standar (pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan
akhir) (D,W)

3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan. (D, O)

4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap

penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3. (D,W)

1.4.4 Program 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis
darurat PKM dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)
Bencana
 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)

4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)

1.4.5 Program 1 Dilakukan program pencegahan dan

Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai
DanPenanggu angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
langan
Kebakaran

2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
program pengamanan kebakaran. (D, W)

4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area
PKM. (R)

1.4.6 Program 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

Ketersediaan dengan ASPAK. (R, D)
Alat
Kesehatan

2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat

kesehatan secara periodik (D,O,W)

3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk

mengoperasikan peralatan tertentu (D.W)

4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (D,O,W)

1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan

ASPAK (R)
Utilitas
2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada
kriteria 1.4.1. (R)

3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7

hari 24 jam untuk pelayanan di PKM. (D,O)

1.4.8 Diklat 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen

MFK Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R)
2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
 1.4 Manajemen sarana

SKOR
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI
MAKS
Petugas yg telah mengikuti
pelatihan/ pembekalan
SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK 10

Jalur pelayanan
Tanda2 khusus 10

Data identifikasi Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko :

Penandaan khusus Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ;
Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
10

Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan
dan minimalisir resiko
10

Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan

Daftar Outsourcing
10

Jadwal inpeksi Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih

untuk
mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan,
perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan 10
cedera

Jadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala

Petugas
Peserta 10

Jadwal Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

Form konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
Data penyebaran infeksi 10
Jadwal Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi :
Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyimpanan B3 sesuai
DAUN ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan; Sistem pelabelan B3
sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan
investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah 10
B3 yang memadai sesuai peraturan perundang -
undangan : Penggunakan APD

Sarana Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan,

Petugas penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
jadwal menggunakan wadah sesuai dengan standar. 10

Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Kegiatan perundang-undangan 10
Dokumentasi

Petugas Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan

Analisis tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3
Kejadian 10

Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal dan

Petugas eksternal : Identifikasi
DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability
assesment; Pembentukan Tim tnaggap / penanggulangan
bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi 10
penanggulangan
DAUN Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi
bencana sesuai dengan
potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi
penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability
Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat
dari bencana yang mungkin terjadi; menentukan peran
Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak 10
lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber daya; penyediaan

DAUN Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa (

emergency/dril,
workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan
minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan karyawan
serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai 10
simulasi ; menindak lanjuti debriefing

Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
10

ASPAR Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko

Jalur evakuasi kebakaran ; Inspeksi
Tanda2 khusus pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
Sarana evakuasi penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan
simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok 10

Petugas Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem

Jadwal proteksi dan sarana
DAUN penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan
sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji
coba terhadap sistem proteksi dan sarana
penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan label
tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan
pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal 10
sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan,
DAUN Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi
TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan
Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan
kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas 10
melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan

Tanda2 Khusus SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan

larangan meroko diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th
2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ;
Pantauan kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan 10
pelatiahn merupakan kegiatan tahunan

Data inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK

Data investaris ruangan Daftar ASPAK
% ASPAK
10

Jadwal Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti

Anggaran pelaksanaan ) 10
Petugas

DAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)

10

Sertifikat Kalibrasi
10

10

Data utilitas Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan

Data pemeliharaan listrik, air, gas medis;
Petugas Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ;
Jadwal Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ;
Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas 10
( Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan

Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas

Anggaran
jadwal 10

Jadwal Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)

Petugas 10
Anggran
DAUN Diklat terkait MFK
10

DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

pelaksanaan progmam MFK 10

Jumlah 300
PJ CATATAN
 5 Manajemen Keuangan

No DATA DAN DOKUMEN

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
urut INFORMASI REGULASI
1.5 1.5.1 1 Ditetapkan petugas Pengelola
Manajeme Penetapa keuangan PKM dengan kejelasan tugas
n n PJ
Keuangan Keuangan
2 Ditetapkan kebijakan dengan prosedur
manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan puskesmas
NILAI PJ CATATAN
10

10

20
 1.6 Pengawasan, pengendalian dan PKP

No
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI
urut
1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan SPM
Pengawasan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan Indikator2 Kinerja dari
dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) Propinsi/Kab/Kota
Penggendalian
Kinerja
2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan Dilakukan Berjenjang Baik Internal
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan Maupun Eksternal
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan Tabel monitoring
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program Grafik Target Dan Capaian Kegiatan
dan LinSek (R, D, W) Umpan balik Masyarakat, Lintas
Sektor

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Membuat KAK, Instrumen

hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian Membuat Surat Permohonan
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan Membuat Laporan Hasil Kaji Banding
hasil kaji banding dengan PKM lain (D) Membuat Rtl Perbaikan
Melaksanakan Tindak Lanjut
Hasil Kaji Banding

4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Data capaian program

pengendalian dan penilaian kinerja untuk Data Lokmin Bualanan
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya PKM, dan untuk perencanaan
PKM (D)

5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk DAUN

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)

6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian DAUN

kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Laporan PKP ke Dinkes
PKM (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota (D)

1.6.2 Lokmin 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan DAUN

LinSek tribulanan secara konsisten dan periodik untuk
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya PKM (D,W)
 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, DAUN
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
(D,W)

3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi DAUN

lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)

1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan Pedoman Audit Internal dan
Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Pertemuan Tinjauan Manajenen
yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah

2 Disusun rencana program audit internal Pedoman audit Internal

tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit
dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan
rencana yang telah disusun. (R)

3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Tabel RTL
kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang diaudit
dan unit terkait. (D)

4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tabel TL

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh DAUN
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D)

5 KaPus bersama dengan Tim Mutu Tabel Bantu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen DAUN
dan pelaksanaan pertemuan tinjauan Agenda PTM
manajemen dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran. (D, W)

6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tabel2

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) DAUN

Jumlah
wasan, pengendalian dan PKP

DOKUMEN REGULASI NILAI PJ CATATAN

Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen,
UKM, UKP ), dan SK
Jenis - Jenis Pelayanan 10

SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian

Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP
Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik;
SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring
kinerja ; grafik
target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, 10
Masyarakat dan Dinkes

Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen

Kaji Banding Kinerja
Puskesmas
10

Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan,

tahunan) ; Dasar
perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan
tahunan 10

Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat

terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan target,
perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan
metode, perubahan anggaran dan perubahan
pelaksanaan dan pihak terkait 10

PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan

verifikasi dan
umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil
pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan
hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) 10
Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80
% , Manajemen < 5,5 )

Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin

tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan tribullan,
10
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan
permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan
sebagai rekomendasi 10
tindak lanjut

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya

mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
(D,W) 10

Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan

Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai dengan
uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah 10

Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada

kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan sesuai
dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen
audit 10

da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor

berupa temuan rekomendasi dan RTL
10

Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan

rekomendasi dan RTL
yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang
( Pelaksana - Pj - Kepala 10
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan
monitoring terhadap

Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan

terlaksana dengan
baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada
laporan PTM 10

Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM

10

150
 Standar 1.7 Peran Dinkes Kab/Kota

KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI

1.7.1 Upaya 1 DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur Bagan Organisasi, SK
Peningkatan organisasi PKM sesuai dengan ketentuan peraturan Struktur Organisasi (lihat
Kinerja perundang-undangan. (R) 1.2.1 EP 1)

2 DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan Struktur organisasi

pembinaan PKM secara periodik yang dituangkan DAUN
dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D)

3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota melaksanakan DAUN

pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan kapada puskesmas secara periodik dengan
menggunakan instrumen pembinaan

4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan Dokumentasi

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan memberikan feedback kepada Puskesmas (DW)

5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi

penyusunan RUK Puskesmas dan RPK (D,W)

6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan Lokmin Notulen

Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka Dokumentasi
membantu menyelesaikan masaalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D,W)

7 Ada bukti TPCB melakukan veriifikasi dan PKP

memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
(D,W)

8 Puskesmas menerima dan menindak lanjuti umpan

balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB
(D,W)

Jumlah
n Dinkes Kab/Kota

DOKUMEN REGULASI NILAI PJ CATATAN

Ada SK Struktur Puskesmas dari
Dinas Kesehatan Kota
10

Ada SK dan program kerja dari

Dinas Kesehatan yang disampaikan
ke 10
Puskesmas

Ada Perencanaan Perbaikan Srategis

10

Pada saat dilakukan pendampingan

pengisian, tambahkan satu kolom
untuk
rencana pelaksanaan kegiatannya 10
sebagai bahan monitoring progress
pencapaian PPS

Draf RUK dan RPK

10

Hasil lokmin , jika ada rekomendasi

untuk ditindak lanjuti oleh Dinas
maka
dibuat surat dan lampirankan
notulen 10

Ada bukti Feedback Dinas

Kesehatan melakukan Pembinaan
dan ditindak 10
lanjuti oleh Puskesmas

Ada buktipUskesmas menerina

Feedback dari Dinas Kesehatan
melakukan Pembinaan dan ditindak
lanjuti oleh Puskesmas 10

Jumlah
80