FORMULIR PENCATATAN & KONSELING OBAT

UPT Puskesmas Talun

Nama Pasien: Umur: BB: ........ kg

L/P*
TB: ……. cm
Pendamping Konseling: Pekerjaan:
Status : blm kawin/kawin
Nama: Status:
Janda/duda

Alamat: No.telp:……………..
Kehamilan: Ya/Tidak* Menyusui: Ya/Tidak* Merokok: Ya/Tidak * (…………….)
Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit: Riwayat Pengobatan:
 Obat : ………………………………………..
 Makanan : ………………………………………..
 Hewan : ………………………………………..
 Lain-lain : ………………………………………..
Diagnosis: Konseling Pertama tgl: Nama Konslr: Paraf:

Tgl Resep Penunjang Konseling

Keterangan: * coret yang tidak perlu

 FORMULIR PENCATATAN & KONSELING OBAT
UPT Puskesmas Talun

Nama Pasien: Umur: BB: ........ kg

L/P*
TB: ……. cm
Pendamping Konseling: Pekerjaan:
Status : blm kawin/kawin
Nama: Status:
Janda/duda

Alamat: No.telp:……………..
Kehamilan: Ya/Tidak* Menyusui: Ya/Tidak* Merokok: Ya/Tidak * (…………….)
Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit: Riwayat Pengobatan:
 Obat : ………………………………………..
 Makanan : ………………………………………..
 Hewan : ………………………………………..
 Lain-lain : ………………………………………..
Diagnosis: Konseling Pertama tgl: Nama Konslr: Paraf:

Tgl Resep Penunjang Konseling

Keterangan: * coret yang tidak perlu